DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

No NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR N.I.P / N.I.K PEKERJAAN TANGGAL ISTERI/ SUAMI KE PENGHASILAN / BL
PERKAWINAN

B. ANAK – ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak – anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat (aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempuyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
Anak Kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

N NAMA ANAK TEMPAT TANGGAL STATUS DARI JENIS DAPAT/TI SUDAH / BELUM MASIH / TIDAK PUTUSAN
O LAHIR LAHIR ANAK ISTERI/ KELAMIN DAK TUNJ KAWIN BEKERJA SEK / KULIAH PENGADILAA
SUAMI KE N ( KHUSUS
aa )