Nama pasien : ......................... No. RM: ........

Jenis Kelamin : P / L
KLINIK UMUM DAN KLINIK BERSALIN
AFIFA
CATATAN Status penjamin : umum / bpjs / ......................... Ruangan : ........................ No. Bed: ..........
Ds.Simogirang RT.01 RW. 02 Prambon – Sidoarjo
Telp : (031) 9989548 PEMBERIAN OBAT Umur / Tgl Lahir : ................................................ Tgl MRS : .......................... jam: ..............
Alamat : ................................................ Tgl KRS : ........................... jam: ..............
Alkes/cairan
Jumlah Tanggal Pengambilan/pemberian Retur sisa obat/alkes
Nama alkes/cairan Tgl Signa TOTAL Ket. Petugas
Tgl Jumlah
P SM P S M P SM P SM P S M P S M P S M

Farmasi

Bd/prwt
Obat Injeksi
Jumlah Tanggal Pengambilan/pemberian Retur sisa obat/alkes
Nama Obat Tgl Signa TOTAL Ket. Petugas
Tgl Jumlah
P SM P SM P SM P SM P S M P S M P S M

Farmasi

Bd/Prwt
Obat Oral
Jumlah Tanggal Pengambilan/pemberian Retur sisa obat/alkes
Nama Obat Tgl Signa TOTAL Ket. Petugas
Tgl Jumlah
P SM P SM P SM P SM P S M P S M P S M

Farmasi

Bd/Prwt