REKOMENDASI Bimtek

dr.
Isi Mularsih, MARS - - RS Umum Daerah Cilacap
Standar No urut Elemen Penilaian
Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan

SKP.1 1 identifikasi pasien. (R)
Identifikasi pasien dilakukan dengan

menggunakan minimal 2 (dua) identitas dan
tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien
atau lokasi pasien dirawat sesuai dengan
2 regulasi rumah sakit. (D,O,W)
Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan

tindakan, prosedur diagnostik, dan terapeutik.
3 (O,W,S)
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,
darah, produk darah, pengambilan spesimen,
dan pemberian diet (lihat juga PAP 4; AP 5.7).
4 (O,W,S)
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian

radioterapi, menerima cairan intravena,
hemodialisis, pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi
diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien
5 koma. (O,W,S)
Ada regulasi tentang komunikasi efektif antar

profesional pemberi asuhan. (lihat juga TKRS
SKP.2 1 3.2). (R)
Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antar

2 profesional pemberi asuhan. (D,W)
Pesan secara verbal atau verbal lewat telpon
ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima
pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan.
(lihat juga AP 5.3.1 di maksud dan tujuan).
3 (D,W,S)
Penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik

secara verbal ditulis lengkap, dibaca ulang, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara lengkap.
4 (D,W,S)
Rumah sakit menetapkan besaran nilai kritis
hasil pemeriksaan diagnostik dan hasil
SKP.2.1 1 diagnostik kritis. (lihat juga AP 5.3.2). (R)
Rumah sakit menetapkan siapa yang harus

melaporkan dan siapa yang harus menerima
nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan
dicatat di rekam medis (lihat juga AP 5.3.2 EP 2).
2 (D,W,S)
Ada bukti catatan tentang hal-hal kritikal
dikomunikasikan di antara profesional pemberi
asuhan pada waktu dilakukan serah terima
SKP.2.2 1 pasien (hand over) (lihat juga MKE 5). (D,W)
Formulir, alat, dan metode ditetapkan untuk

mendukung proses serah terima pasien (hand
2 over) bila mungkin melibatkan pasien. (D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan

komunikasi yang terjadi waktu serah terima
pasien (hand over) untuk memperbaiki proses.
3 (D,W)
Ada regulasi tentang penyediaan, penyimpanan,
penataan, penyiapan, dan penggunaan obat
SKP.3 1 yang perlu di waspadai (R)
Rumah sakit mengimplementasikan regulasi

2 yang telah dibuat (D,W)
Di rumah sakit tersedia daftar semua obat yang

perlu diwaspadai, yang disusun berdasar data
3 spesifik sesuai kebijakan dan prosedur (D,O,W)
Tempat penyimpanan, pelabelan, dan
penyimpanan obat yang perlu diwaspadai
termasuk obat dalam kelompok nama obat rupa
ucapan mirip (NORUM) diatur di tempat aman.
4 (D,O,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses mencegah kekurang hati-
hatian dalam mengelola elektrolit konsentrat.
SKP.3.1 1 (R)
Elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit kerja/

2 instalasi farmasi/depo farmasi. (D,O,W)
Ada regulasi untuk melakukan melaksanakan
penandaan lokasi operasi atau tindakan invasive
SKP.4 1 (site marking). (R)
Ada bukti Rumah sakit menggunakan satu tanda

ditempat sayatan operasi pertama atau tindakan
invasif yang segera dapat dikenali dengan cepat
sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
2 rumah sakit. (D,O)
Ada bukti bahwa penandaan lokasi operasi atau

tindakan invasif (site marking) dilakukan oleh
staf medis yang melakukan operasi atau
tindakan invasif dengan melibatkan pasien. (D,O,
3 W)
Ada regulasi untuk prosedur bedah aman
dengan menggunakan ?surgical safety check list.
?( surgical safety checklist dari WHO patient
SKP.4.1 1 safety 2009 (R)
Sebelum operasi atau tindakan invasif

dilakukan , rumah sakit menyediakan ?check
list ?atau proses lain untuk mencatat, apakah
informed consent sudah benar dan lengkap,
apakah tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat
pasien sudah terindentifikasi, apakah semua
dokumen dan peralatan yang dibutuhkan sudah
siap tersedia dengan lengkap dan berfungsi
2 dengan baik. (D,O)
Rumah sakit menggunakan Komponen Time-Out

terdiri dari identifikasi Tepat-Pasien,Tepat
Prosedur dan tepat Lokasi, persetujuan atas
operasi dan konfirmasi bahwa proses verifikasi
3 sudah lengkap dilakukan. (D,O,W,S)
Rumah sakit menggunakan ketentuan yang

sama tentang Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur,
Tepat-Pasien, Jika operasi dilakukan, termasuk
prosedur tindakan medis dan gigi, diluar kamar
4 operasi. (D,O,W)
Ada regulasi tentang pedoman kebersihan
tangan (hand hygiene) yang mengacu pada
SKP.5 1 standar WHO terkini. (R)
Rumah sakit melaksanakan program kebersihan

tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit
2 sesuai regulasi (D,W)
Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan
sesuai dengan prosedur. ( lihat juga PPI 9 EP 6).
3 (O,W,S)
Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci

4 tangan. (W,O,S)
Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan

sesuai dengan regulasi. (lihat juga PPI 9 EP 2, EP
5 5 dan EP 6 ).(W,O,S)
Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi

terhadap upaya menurunkan angka infeksi
terkait pelayanan kesehatan.(Lihat juga PPI 9 EP
6 6 ). (D,W)
Ada regulasi yang mengatur tentang mencegah

SKP.6 1 pasien cedera karena jatuh (R)
Rumah sakit melaksanakan suatu proses
asesmen terhadap semua pasien rawat inap
dan rawat jalan dengan kondisi, diagnosis, lokasi
terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai kebijakan
2 dan prosedur (D,O,W)
Rumah sakit melaksanakan proses asesmen

awal, asesmen lanjutan, asesmen ulang dari
pasien pasien rawat inap yang berdasar catatan
3 teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W)
Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi

risiko jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi
4 yang menyebabkan pasien jatuh (D,O,W)
Telusur Dokumen
Regulasi:
Regulasi tentang pelaksanaan identifikasi pasien
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang identitas pasien pada
semua berkas RM, identitas pasien tercetak
dengan minimal menggunakan tiga identitas:
1) nama pasien sesuai eKTP
2) tanggal lahir
3) nomor RM
Observasi:
Lihat pelaksanaan identitas pasien pada label
obat, RM, resep, makanan, spesimen,
permintaan dan hasil laboratorium/radiologi
Wawancara:
Staf unit pelayanan
Staf klinis
Pasien/keluarga
Obsevasi:
Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum tindakan,
prosedur diagnostik dan teraputik. Identifikasi
minimal menggunakan dua identitas dari tiga
identitas pasien, identifikasi dilakukan secara
verbal atau visual
Wawancara:
Staf klinis
Pasien/keluarga
Simulasi:
Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien
Observasi:
Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum
pemberian obat, darah, produk darah,
pengambilan spesimen, dan pemberian diet
Wawancara:
Staf Klinis
Pasien/Keluarga
Simulasi:
Observasi:
Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum
pemberian radioterapi, menerima cairan
intravena, hemodialisis, pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain, katerisasi jantung,
prosedur radiologi diagnostik, dan pasien koma
Wawancara:
Staf klinis
Pasien/keluarga
Simulasi:
Regulasi:
Regulasi tentang komunikasi efektif antar
profesional pemberi asuhan, sesuai MKE 1 EP 1
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang komunikasi
efektif
Wawancara:
DPJP
PPA lainnya
Staf klinis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang penyampaian pesan
verbal atau lewat telpon.
Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian
verbal lewat telepon dari sisi pemberi dan dari
sisi penerima
Wawancara:
DPJP
Staf klinis
Simulasi:
Peragaan proses penerimaan pesan secara
verbal atau verbal lewat telpon
Dokumen:
Bukti hasil pemeriksaaan diagnostik secara
verbal ditulis lengkap.
Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian
verbal lewat telepon dari sisi pemberi dan dari
sisi penerima
Wawancara:
DPJP
PPA
Staf klinis
Simulasi:
Peragaan penyampaian hasil pemeriksaan
diagnostik
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan besaran nilai kritis
dan hasil diagnostik kritis
Dokumen:
Bukti penetapan siapa yang harus melaporkan
dan siapa yang harus menerima nilai kritis hasil
pemeriksaan diagnostik
Wawancara:
DPJP
Staf klinis
Simulasi:
Peragaan proses melaporkan nilai kritis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan serah terima
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dokumen:
Bukti form serah terima,memuat alat, metode
serah terima pasien (operan/hand over), bila
mungkin melibatkan pasien
Wawancara:
Dokter
Staf Keperawatan
Dokumen:
Bukti tentang evaluasi catatan komunikasi yang
terjadi saat operan untuk memperbaiki proses
Wawancara:
Dokter
Staf keperawatan
PPA
Regulasi:
Regulasi tentang obat yang perlu di waspadai
Dokumentasi:
Bukti pelaksanaan tentang obat yang perlu
diwaspadai
Wawancara:
Apoteker/TTK
Staf klinis
Dokumen:
Bukti tentang daftar obat yang perlu diwaspadai.
Observasi:
Lihat pelaksanaan daftar obat di unit terkait
Wawancara:
PPA
Staf unit pelayanan( Apoteker/TTK/Asisten
apoteker)
Staf klinis
Dokumen:
Bukti tentang daftar obat yang perlu diwaspadai
di tempat penyimpanan obat.
Observasi:
Lihat pelaksanaan tempat penyimpanan obat
yang perlu diwaspadai
Wawancara:
PPA
Staf unit pelayanan( Apoteker/TTK/Asisten
apoteker )
Regulasi:
Regulasi tentang pengelolaan elektrolit
konsentrat
Dokumen:
Bukti tentang daftar elektrolit konsentrat di
semua tempat penyimpanan yang
diperbolehkan
Observasi:
Lihat pelkasanaan tempat penyimpanan
Wawancara:
PPA
Staf unit pelayanan
Regulasi:
Regulasi tentang pelaksanaan penandaan lokasi
operasi atau tindakan
Dokumen:
Bukti pelkasanaan tentang penandaan
Observasi:
Lihat form dan bukti penandaan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan penandaan melibatkan pasien
Observasi:
Lihat pelaksanaan penandaan site marking
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang prosedur Time-Out
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang form check list atau
proses lain untuk mencatat
Observasi:
Lihat form check list atau proses lain untuk
mencatat
Dokumen:
Bukti tentang hasil pelaksanaan Time-Out
Observasi:
Lihat pelaksanaan Time -Out
Wawancara:
DPJP
Staf klinis
Simulasi:
Peragaan proses time-out
Dokumen:
Bukti pelaksanaan Time-Out di luar kamar
operasi
Observasi:
Lihat form terkait Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur,
Tepat-Pasien
Wawancara:
DPJP
Regulasi:
Regulasi tentang kebersihan tangan (hand
hygiene), sesuai PPI 9 EP 2 EP 6
Dokumen:
Bukti pelaksanakan program kebersihan tangan
(hand hygiene) di seluruh rumah sakit, sesuai
dengan PPI 9 EP 3
Wawancara:
Staf RS
Observasi:
Lihat pelaksanakan program kebersihan tangan
(hand hygiene) di seluruh rumah sakit sesuai
dengan PPI 9 EP 6
Wawancara:
Staf SDM
Simulasi:
Peragaan cuci tangan
Wawancara:
Staf SDM
Observasi:
Lihat pelaksanaan fasilitas untuk cuci tangan (1
tempat tidur satu handrub), lihat kepatuhan staf
pada lima saat cuci tangan.
Simulasi:
Peragaan cuci tangan
Wawancara:
Staf SDM
Observasi:
Lihat pelaksanaan fasilitas untuk disinfeksi dan
pelaksanaan disinfeksi
Simulasi:
Peragaan disinfeksi, sesuai dengan PPI 9 EP 2, EP
5 dan EP 6
Dokumen:
Bukti pelaksanaantentang evaluasi upaya
menurunkan infeksi sesuai dengan PPI 9 EP 6
Wawancara:
Komite/Tim PMKP
Komite/Tim PPI
Regulasi:
Regulasi tentang mencegah pasien cedera
karena jatuh
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
asesmen risiko jatuh
Observasi:
Lihat pelaksanaan hasil asesmen risiko jatuh di
rawat inap dan rawat jalan
Wawancara:
PPJA
Staf klinis
Dokumentasi:
asesmen risiko jatuh
Observasi:
Lihat pelaksanaan asesmen awal dan
ulang/lanjutan dari pasien rawat inap.
Wawancara:
PPJA
Staf klinis
Dokumentasi:
Bukti pelaksanaan tentang langkah-langkah
untuk mengurangi risiko jatuh
Observasi:
Lihat pelaksanaan langkah-langkah mengurangi
risiko jatuh
Wawancara:
PPJA
Staf klinis
Pasien/keluarga
Rekomendasi
Buat Kebijakan, Pedoman atau Panduan, SPO tentang identifikasi pasien sesuai maksud dan
tujuan
(D) Laksanakan identifikasi pasien pada semua berkas RM dengan minimal menggunakan Nama,
Tanggal Lahir dan Nomor rekam Medik. (O)Berikan label Identitas pasien pada RM, obat,
resep,makanan, spesemen, dan hasil laboratorium dan radiologi (W) Sosialisasi pada staf
pendaftaran dan staf klinis identititas pasien di cetak minimal menggunakan nama pasien sesuai e
KTP, tanggal Lahir, Nomor Rekam Medik dan jelaskan pada pasien atau keluarga kegunaan
identitas pasien
(O) Lakukan identifikasi sebelum tindakan, prosedur diagnostik dan terapeutik. Identifikasi
menggunakan dua identitas dari tiga identitas pasien (W) Sosialisasikan pada staf klinis identifikasi
minimal menggunakan dia identitas pasien secara verbal atau visual dan jelaskan pada pasien atau
keluarga kegunaan identitas pasien (S) Lakukan contoh peragaan pelaksanaan identifikasi pasien
sebelum tindakan, prosedur diagnostik dan terapeutik. Identifikasi menggunakan dua identitas
dari tiga identitas pasien pada seluruh staf klinis
(O) Lakukan identifikasi sebelum pemberian obat, darah, produk darah, pengambilan spesimen
dan pemberian diet. Identifikasi menggunakan dua identitas dari tiga identitas pasien (W)
Sosialisasikan pada staf klinis identifikasi minimal menggunakan dia identitas pasien secara verbal
atau visual dan jelaskan pada pasien atau keluarga kegunaan identitas pasien (S) Lakukan contoh
peragaan pelaksanaan identifikasi pasien sebelum pemberian obat, darah, produk darah,
pengambilan spesimen dan pemberian diet. Identifikasi menggunakan dua identitas dari tiga
identitas pasien pada seluruh staf klinis
(O) Lakukan identifikasi sebelum menerima cairan intravenan, pengambilan darah atau spesimen
lain untuk pemeriksaan klinis, prosedur radiologi diagnostik dan serta identifikasi terhadap pasien
koma. Identifikasi menggunakan dua identitas dari tiga identitas pasien (W) Sosialisasikan pada
staf klinis identifikasi minimal menggunakan dia identitas pasien secara verbal atau visual dan
jelaskan pada pasien atau keluarga kegunaan identitas pasien (S) Lakukan contoh peragaan
pelaksanaan identifikasi pasien sebelum menerima cairan intravenan, pengambilan darah atau
spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, prosedur radiologi diagnostik dan serta identifikasi
terhadap pasien koma. Identifikasi menggunakan dua identitas dari tiga identitas pasien pada
seluruh staf klinis
Buat Kebijakan, Pedoman atau Panduan, SPO Komunikasi efektif antar PPA sesuai pada maksud
dan tujuan pemeriksaan diagnostik kritis, untuk melakukan komunikasi secara verbal atau melalui
telepon, serah terima asuhan pasien (Hand Over) di dalam Rumah Sakit
(D) dokumentasikan TOR pelatihan komunukasi efektif, laporan pelatihan komunikasi efektif, daftar
hadir, materi, sertifikat (W) Pastikan DPJP, PPA lainnya dan staf klinis sudah di latih komunikasi
efektif
(D) Tulis pada berkas rekam medik saat lapor DPJP secara verbal atau lewat telepon dengan SBAR
dan tulis pada berkas rekam medis saat menerima perintah dari DPJP dengan tulis perintah DPJP,
Baca ulang perintah dari DPJP dan konfirmasi isi perintah oleh DPJP pada berkas rekam medis (W)
Pastikan seluruh DPJP dan staf klinis sudah melaksanakan SBAR dan TULBAKON (S) pastikan
seluruh staf klinis bisa memeragakan proses SBAR dan TULBAKON
(D) Tulis pada berkas rekam medik hasil pemeriksaan diagnostik , Baca ulang hasil pemeriksaan
diagnostik dan konfirmasi hasil pemeriksaan diagnostik oleh DPJP pada berkas rekam medis (W)
Pastikan seluruh DPJP dan staf klinis sudah melaksanakan SBAR dan TULBAKON (S) pastikan
seluruh staf klinis bisa memeragakan proses SBAR dan TULBAKON
Buat Kebijakan, Pedoman atau Panduan, SPO Komunikasi efektif antar PPA sesuai pada maksud
dan tujuan pemeriksaan diagnostik kritis, untuk melakukan komunikasi secara verbal atau melalui
telepon, serah terima asuhan pasien (Hand Over) di dalam Rumah Sakit
(D) Tulis pada berkas rekam medik yang melapor dan yang menerima nilai kritis hasil pemeriksaan
diagnostik ,(W) Pastikan seluruh DPJP dan staf klinis sudah mencatat nilia kritis hasil pemeriksaan
diagnostik (S) pastikan seluruh staf klinis bisa memeragakan proses melaporkan nilia kritis hasil
pemeriksaan diagnostik.
(D) Tulis pada berkas rekam medik hal2 kritikal di serah terimakan di antara PPA ,(W) Pastikan
seluruh PPA dan staf klinis sudah melakukan serah terima
(D) Buat Form hand over bila mungkin libatkan pasien (W) pastikan dokter dan staf keperawatan
melaksanakan hand over dengan form yang di buat
(D) buat evaluasi tentang catatan komunikasi saat operan (W) pastikan dokter staf keperawatan
dan PPA lain melakukan evaluasi
Buat Kebijakan, Pedoman atau Panduan, SPO tentang obat yang perlu di waspadai sesuai maksud
dan tujuan diantaranya obat resiko tinggi, obat look alike dan sound alike, elektrolit konsentrat
dan penyebab terjadinya medication error
(D) dokumentasikan pelaksanaan labeling, penyimpanan dan pendistribusian obat yang perlu di
waspadai (W) pastikan apoteker, ttk, staf klinis sudah memahami pelaksanaan labeling,
penyimpanan dan pendistribusian obat yang perlu di waspadai
(D) Buat daftar obat yang perlu di waspadai sesuai kebijakan (O) pastikan di Unit terkait Obat yang
perlu diwaspadai ada, spt IGD, ICU, OK, dan RB (W) pastikan apteker, TTK, Asisten apoteker dan
staf klinis memahami obat2 yang perlu di waspadai
(D) buat daftar penyimpanan, pelabelan dan penyimpanan obat yang perlu diwaspadai dan
kelompok obat Norum di tempatkan yang aman (O) pastikan penyimpanan obat yang perlu
diwaspadai sesuai (W) pastikan Apoteker, TTK dan asisten apoteker memahami
Buat Kebijakan, Pedoman atau Panduan, SPO tentang obat yang perlu di waspadai sesuai maksud
dan tujuan diantaranya obat resiko tinggi, obat look alike dan sound alike, elektrolit konsentrat
dan penyebab terjadinya medication error
(D) Buat daftar elektrolit konsentrat di simpan pada farmasi, IGD, ICU, OK dan RB (O) pastikan
obat elektrolit konsentrat ada pada farmasi, IGD, ICU, OK dan RB (W) pastikan pastikan Apoteker,
TTK dan asisten apoteker memahami
Buat Kebijakan, Pedoman atau Panduan, SPO tentang penandaan lokasi operasi atau tindakan
invasif sesuai maksud dan tujuan
(D) Dokumentasikan bukti penandaan dalam rekam medis (O) Pastikan form penandaan terisi dan
dilakukan penandaan pada bagian tubuh diantara dua sisi atau lebih
(D) Dokumentasikan bukti penandaan dalam rekam medis yang melibatkan pasien (O) Pastikan
form penandaan terisi dan dilakukan penandaan pada bagian tubuh diantara dua sisi atau lebih
yang melibatkan pasien (W) pastikan DPJP yang terlibat melaksanakan dan pasien atau keluarga
memahami
Buat Kebijakan, Pedoman atau Panduan, SPO tentang surgical cheklis safety sesuai maksud dan
tujuan
(D) Laksanakan proses surgical pasien safety dan dokumentasikan dalam berkas rekam medis (O)
Pastikan proses pelaksanaan surgical pasien safety sesuai SPO
(D) catat dalam rekam medis hasil pelaksanaan Time Out, (O) pastikan Time Out di laksanakan,
(W) pastikan DPJP dan staf klinis memahami proses time out, (S) pastikan DPJP dan staf klinis dapat
memeragakan proses time out
(D) catat dalam rekam medis hasil pelaksanaan Time Out jika di lakukan tindakan operasi termasuk
tindakan gigi yang dilaksanakan di luar kamar operasi, (O) pastikan Time Out di laksanakan, (W)
pastikan DPJP dan staf klinis memahami proses time out
Buat Kebijakan, Pedoman atau Panduan, SPO tentang hand hygine sesuai WHO
(D) Dokumen tasikan seluruh laporan pelaksanaan program kebersihan tangan (hand Hygine) di
seluruh RS sesuai PPI 9 ep 1 (W) pastikan seluruh staf di sosialisasi (hand Hygine)
(O)Pastikan seluruh staf RS dapat cuci tangan (W) pastikan seluruh staf memahami prosedur
cucitangan 6 langkah dan 5 moment (S) pastikan seluruh staf dapat memeragakan 6 langkah cuci
tangan
(W) pastikan seluruh staf memahami prosedur cucitangan 6 langkah dan 5 moment (O)pastikan 1
tempat tidur 1 handrub dan Pastikan seluruh staf RS melakukan cuci tangan pada lima saat (S)
pastikan seluruh staf dapat memeragakan 6 langkah cuci tangan
(W) pastikan seluruh staf memahami prosedur desinfeksi yang di lakukan diluar CSSD, (O) pastikan
fasilitas desinfeksi diluar CSSD tersedia sesua regulasi dan pastikan pelaksanaan desinfeksi sesua
prosedur (S) pastikan seluruh staf terkait dapat memeragakan prosedur desinfeksi
(D) dokumentasikan seluruh laporan hasil evaluasi upaya menurunkan angka infeksi terkait
pelayanan (ICRA ) (W) pastikan Tim PMKP dan TIM PPI memahami hasil evaluasi
Buat Kebijakan, Pedoman atau Panduan, SPO tentang mencagah pasien cedra karena jatuh sesua
maksud dan tujuan
(D) catat dalam rekam medik seluruh pelaksanaan assesmen resiko jatuh (O) pastikan ada hasil
asessmen risiko jatuh dalam rekam medik di rawat jalan dan rawat inap (W) pastikan seluruh
PPJA (perawat penanggung jawab asuhan ) dan staf klinis memahami asesmen risiko jatuh
(D) catat dalam rekam medik seluruh pelaksanaan assesmen resiko jatuh (O) pastikan ada hasil
asessmen awal, ulang dan lanjut risiko jatuh di cata dalam rekam medik rawat inap (W) pastikan
seluruh PPJA (perawat penanggung jawab asuhan ) dan staf klinis memahami asesmen awal, ulang
dan lanjut risiko jatuh
(D) catat dalam rekam medik seluruh langka2 yang di laksanakan untuk mengurangi risiko jatuh
(O) pastikan langkah2 untuk mengurangi risiko jatuh di laksaanakan (W) pastikan seluruh PPJA
(perawat penanggung jawab asuhan ), staf klinis dan pasien atau keluarga memahami
pelaksanaan langkah2 mengurangi risiko jatuh
dr. Isi Mularsih, MARS - - RS Umum Daerah Cilacap

Ada regulasi tentang hak dan kewajiban pasien
dan keluarga (lihat juga TKRS 12.1 EP 1; dan
HPK.1 1 TKRS 12.2 EP 2) (R)
Pimpinan rumah sakit memahami hak dan

kewajiban pasien dan keluarga sebagaimana
ditetapkan dalam peraturan perundang-
2 undangan. (W)
Rumah sakit menghormati hak serta kewajiban

pasien dan keluarga sebagaimana ditetapkan
3 dalam peraturan perundang-undangan. (W)
Semua staf memperoleh edukasi dan

memahami tentang hak serta kewajiban pasien
dan keluarga, juga dapat menjelaskan tanggung
4 jawabnya melindungi hak pasien. (D,W)
Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien

HPK.1.1 1 teridentifikasi (D,W). (lihat juga MKE.8 EP 1)
Staf memberikan asuhan dengan cara

menghormati agama, keyakinan dan nilai-nilai
2 pribadi pasien (lihat juga MKE.8 EP 2). (D,W)
Rumah sakit menanggapi permintaan rutin,
termasuk permintaan kompleks terkait
dukungan agama atau bimbingan kerohanian.
3 (D,W,S)
Ada regulasi tentang kewajiban simpan rahasia
pasien dan menghormati kebutuhan privasi
HPK.1.2 1 pasien. (R)
Ada bukti pasien diberitahu bahwa segala

informasi tentang kesehatan pasien adalah
rahasia dan kerahasiaan itu akan dijaga sesuai
2 peraturan perundang-undangan. (D,W)
Pasien diminta persetujuannya untuk pelepasan

informasi yang tidak tercakup dalam peraturan
3 perundang-undangan. (D,W)
Rumah sakit menghormati kerahasiaan

4 informasi kesehatan pasien. (D,W).
Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan
privasi selama pelayanan dan pengobatan.
5 (D,O,W)
Keinginan akan kebutuhan pasien untuk privasi

dihormati saat wawancara klinis, pemeriksaan,
6 prosedur, pengobatan dan transfer pasien. (O,W)
Ada regulasi tentang penyimpanan barang milik

pasien yang dititipkan dan barang milik pasien
dimana pasiennya tidak dapat menjaga harta
miliknya. Rumah sakit memastikan barang
tersebut aman dan menetapkan tingkat
tanggung jawabnya atas barang milik pasien
HPK.1.3 1 tersebut. (R)
Pasien menerima informasi tentang tanggung

jawab rumah sakit dalam menjaga barang milik
2 pasien. (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melakukan identifikasi populasi pasien yang
rentan terhadap risiko kekerasan dan
melindungi semua pasien dari kekerasan (lihat
HPK 1.4 1 juga pp.3.1 s/d 3.9)
Daerah terpencil, daerah terisolasi, dan rawan
terjadinya tindak kekerasan di rumah sakit
2 dimonitor. (lihat juga mfk 4) (O,W)
Staf rumah sakit memahami peran mereka

dalam tanggung jawabnya dalam melaksanakan
3 proses perlindungan. (D,O,W)
Ada regulasi tentang rumah sakit mendorong

partisipasi pasien dan keluarga dalam proses
asuhan dan memberi kesempatan pasien untuk
melaksanakan second opinion tanpa rasa
khawatir akan mempengaruhi proses asuhannya
(lihat juga PAP.7.1 EP 6; AP.1 EP 4; ARK.2.1 EP 4
HPK 2 1 dan MKE.9 EP 5). (R)
Staf dilatih dan terlatih melaksanakan regulasi

dan perannya dalam mendukung hak pasien dan
keluarga untuk berpartisipasi dalam proses
2 pelayanannya. (D,W,S)
Ada regulasi tentang hak pasien untuk

mendapatkan informasi tentang kondisi,
diagnosis pasti, rencana asuhan dan dapat
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan
serta diberitahu tentang hasil asuhan termasuk
HPK 2.1 1 kemungkinan hasil yang tidak terduga. (R)
Pasien diberi informasi tentang kondisi medis
mereka dan diagnosis pasti. (D,W) ( lihat juga
2 MKE.9 EP 1)
Pasien diberi informasi tentang rencana asuhan

dan tindakan yang akan dilakukan dan
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan.
3 (D,W)
Pasien diberi tahu bilamana ?persetujuan

tindakan? (informed consent) diperlukan dan
bagaimana proses memberikan persetujuan.
4 (D,W)
Pasien dijelaskan dan memahami tentang hasil

yang diharapkan dari proses asuhan dan
pengobatan (lihat juga ARK.2.1 EP 2 dan
5 PAP.2.4). (D,W)
Pasien dijelaskan dan memahami bila terjadi

kemungkinan hasil yang tidak terduga (lihat juga
6 PAP.2.4 EP 2). (D,W)
Pasien dan keluarga dijelaskan dan memahami

tentang haknya dalam berpartisipasi membuat
keputusan terkait asuhan jika diinginkan
7 (ARK.2.1 EP 4 dan MKE.9 EP 5). (W)
Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan proses
untuk menjawab pertanyaan informasi
HPK 2.2 1 kompetensi dan kewenangan dari PPA. (R)
Pasien diberi informasi tentang elemen a)

sampai j) yang relevan dengan kondisi dan
2 rencana tindakan (D,W)
DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus

memperkenalkan diri saat pertama kali bertemu
3 pasien. (W,S)
Rumah sakit memberitahukan pasien dan

keluarganya tentang hak mereka untuk menolak
atau tidak melanjutkan pengobatan. (D,W) (lihat
HPK 2.3 1 juga ARK.4.4, EP

keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan
2 mereka.(D,W) (lihat juga ARK 4.4, EP 2).
keluarganya tentang tanggung jawab mereka
3 berkaitan dengan keputusan tersebut. (D,W)

keluarganya tentang tersedianya alternatif
4 pelayanan dan pengobatan. (D,W)
Ada regulasi rumah sakit pada saat pasien

menolak pelayanan resusitasi, menunda atau
melepas bantuan hidup dasar sesuai peraturan
perundang-undangan, norma agama dan budaya
HPK 2.4 1 masyarakat. (R)
Pelaksanaan sesuai dengan regulasi tersebut.

2 (D,W)
Ada regulasi tentang asesmen dan manajemen
HPK 2.5 1 nyeri. (R)
Rumah sakit menghormati dan mendukung hak

pasien dengan melakukan asesmen dan
manajemen nyeri yang sesuai. (lihat juga PAP.7.1
2 EP 1). (D,W)
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi,
budaya, sosial dan spiritual tentang hak pasien
untuk melaporkan rasa nyeri, serta asesmen dan
3 manajemen nyeri secara akurat. (D,W)
Ada regulasi tentang pelayanan pasien pada

HPK 2.6 1 akhir kehidupan (R)
Rumah sakit mengakui dan mengidentifikasi

pasien yang menghadapi kematian dengan
2 kebutuhan yang unik. (D,W)
Staf rumah sakit menghormati hak pasien yang

sedang menghadapi kematian, memiliki
kebutuhan yang unik dalam proses asuhan dan
di dokumentasikan. (D,W) (lihat juga MIRM.13
3 EP 2)
Ada regulasi yang mendukung konsistensi
pelayanan dalam menghadapi keluhan, konflik
HPK 3 1 atau beda pendapat. (R)
1.??? Pasien diberitahu tentang proses

menyampaikan keluhan, konflik atau perbedaan
2 pendapat. (D,W)
Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat
ditelaah dan ditindaklanjuti oleh rumah sakit
3 serta didokumentasikan. (D,W)
Pasien dan atau keluarga pasien ikut serta dalam

4 proses penyelesaian. (D,W)
Ada regulasi bahwa setiap pasien dan keluarga

mendapatkan informasi tentang hak dan
HPK 4 1 kewajiban pasien. (R)
Ada bukti bahwa informasi tentang hak serta

kewajiban pasien diberikan tertulis kepada
pasien, terpampang, atau tersedia sepanjang
2 waktu. (D,O,W)
Rumah sakit menetapkan proses pemberian

informasi hak dan kewajiban pasien jika
3 komunikasi tidak efektif atau tidak tepat. (W,S)
Ada regulasi tentang persetujuan umum dan

pendokumentasiannya dalam rekam medis
pasien diluar tindakan yang membutuhkan
persetujuan khusus (informed consent)
HPK 5 1 tersendiri. (R)
Persetujuan umum (general consent) diminta
saat pertama kali pasien masuk rawat jalan atau
2 setiap masuk rawat inap. (D,W)
Pasien dan atau keluarga diminta untuk

membaca dan kemudian menandatangani
3 persetujuan umum (general consent). (D,W)
Ada regulasi yang dijabarkan dengan jelas

mengenai persetujuan khusus (informed
HPK 5.1 1 consent). (R)
DPJP menjelaskan informasi tindakan yang akan

diambil dan bila perlu dapat dibantu staf
2 terlatih. (D,W)
Pasien memahami informasi tentang tindakan

yang memerlukan persetujuan khusus (informed
consent) melalui cara dan bahasa yang
dimengerti oleh pasien. Pasien dapat
memberikan/menolak persetujuan khusus
3 (informed consent) tersebut. (D,W)
Ada regulasi tentang persetujuan khusus

(informed consent) yang harus diperoleh
sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum
anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah
dan produk darah, serta pengobatan risiko tinggi
HPK 5.2 1 lainnya. (R)
Ada bukti pelaksanaan tentang persetujuan
khusus (informed consent) yang harus diperoleh
sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum
2 lainnya. (D, W)
Rumah sakit menyusun daftar semua

pengobatan / tindakan / prosedur yang
memerlukan persetujuan khusus (informed
3 consent). (D,W)
Identitas DPJP dan orang yang membantu

memberikan informasi kepada pasien dan
4 keluarga dicatat di rekam medik pasien. (D,W)
Ada regulasi sesuai dengan peraturan

perundang-undangan yang menetapkan proses
dan siapa yang menandatangani persetujuan
khusus (informed consent) bila pasien tidak
HPK 5.3 1 kompeten (R)
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan

2 proses, apabila orang lain yang memberi perse
Nama orang yang menggantikan pemberi
persetujuan dalam persetujuan khusus
(informed consent) sesuai peraturan perundang-
3 undangan, tercatat di rekam medik. (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan dimana pimpinan

rumah sakit bertanggung jawab atas
perlindungan terhadap pasien yang menjadi
subyek peserta penelitian, dan mempromosikan
kode etik dan perilaku professional serta
mendorong kepatuhan terhadap kode etik
profesi dan perilaku professional termasuk
dalam penelitian serta menyediakan sumber
daya yang layak agar program penelitian
HPK 6 1 berjalan dengan efektif (R)
Pimpinan rumah sakit, secara lisan dan tertulis,

mengkomunikasikan ke seluruh staf rumah sakit
mengenai komitmen mereka untuk melindungi
manusia/pasien sebagai subjek peserta
penelitian dan mendukung perilaku yang sesuai
dengan kode etik profesi/penelitian. (D,O,W)
2 (lihat juga TKRS.12)
Pimpinan rumah sakit menentukan komite yang

bertanggung jawab atas kesinambungan
perkembangan dan kepatuhan terhadap semua
peraturan perundang-undangan serta regulasi
rumah sakit tentang penelitian yang
3 menggunakan manusia sebagai subyek. (D,W)
Ada regulasi dimana pimpinan rumah sakit

bersama komite memahami dan menyusun
mekanisme untuk memastikan ketaatan
terhadap semua peraturan perundang-
undangan dan persyaratan profesi yang
HPK 6.1 1 berkaitan dengan penelitian. (R)
Pimpinan rumah sakit dan komite memiliki
proses penyusunan anggaran untuk
menyediakan sumber daya yang adekuat agar
2 program penelitian berjalan efektif. (D,W)
Pimpinan rumah sakit menyediakan atau

memastikan terdapat jaminan asuransi yang
adekuat untuk menanggung pasien yang
berpartisipasi dalam uji klinis yang mengalami
kejadian yang tidak diharapkan (adverse event).
3 (D,W)
Ada regulasi yang mengarahkan informasi dan

proses pengambilan keputusan untuk
penelitian / uji klinis (clinical trial), serta pasien
dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan
diberi informasi tentang bagaimana cara
mendapatkan akses ke penelitian / uji klinis
(clinical trial) yang relevan dengan kebutuhan
HPK 6.2 1 pengobatan mereka (R)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi

diberikan penjelasan tentang manfaat yang
2 diharapkan. (D,W)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi

diberikan penjelasan tentang potensi ketidak
3 nyamanan dan risiko. (D,W)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi
penjelasan tentang altenatif yang dapat
4 menolong mereka. (D,W)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi,

kepadanya diberikan penjelasan tentang
5 prosedur yang harus diikuti. (D,W)
Pasien diyakinkan bahwa penolakan untuk

berpartisipasi atau pengunduran diri dari
partisipasi tidak mempengaruhi akses mereka
6 terhadap pelayanan rumah sakit. (D,W)
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan

tentang prosedur rumah Sakit untuk menelaah
HPK 6.3 1 protokol penelitian. (D,W)

tentang prosedur rumah sakit untuk menimbang
2 manfaat dan risiko bagi peserta. (D,W)

tentang prosedur rumah sakit untuk
3 mendapatkan persetujuan. (D,W)
tentang prosedur rumah sakit untuk
4 mengundurkan diri dari keikutsertaan. (D,W)
Ada regulasi tentang persetujuan yang
didokumentasikan dalam rekam medis pasien
HPK 6.4 1 disertai tanda tangan persetujuan. (R)
Persetujuan khusus (informed consent)

penelitian diperoleh saat pasien memutuskan
ikut serta dalam penelitian / uji klinis (clinical
2 trial). (D,W)
Keputusan persetujuan khusus (informed

consent) penelitian didokumentasikan sesuai
Identitas petugas yang memberikan penjelasan

untuk mendapatkan persetujuan dicatat dalam
4 rekam medis pasien. (D,W)
Ada komite atau mekanisme lain yang

ditetapkan oleh rumah sakit yang melibatkan
perwakilan masyarakat untuk mengawasi
seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit,
termasuk suatu pernyataan yang jelas mengenai
HPK 7 1 maksud dari pengawasan kegiatan. (R)
Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
2 penelaahan prosedur. (D,W)

prosedur untuk menimbang risiko dan manfaat
3 yang relatif bagi subyek. (D,W)

prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan
4 informasi penelitian. (D,W)
Kegiatan meliputi pengawasan saat pelaksanaan

5 penelitian (D,W)
Ada regulasi yang mendukung pasien dan
keluarga untuk memberikan donasi organ atau
jaringan lain sesuai peraturan perundang-
HPK 8 1 undangan. (R)
Rumah sakit memberi informasi kepada pasien

dan keluarga tentang proses donasi sesuai
2 regulasi. (D,W)
Rumah sakit memberi informasi kepada pasien

dan keluarga tentang organisasi penyediaan
3 organ sesuai regulasi. (D,W)
Rumah sakit memastikan terselenggaranya

pengawasan yang cukup untuk mencegah pasien
merasa dipaksa untuk donasi sesuai regulasi.
4 (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan proses donasi

organ dan jaringan dan memastikan bahwa
proses sesuai dengan peraturan perundang-
undangan, agama dan nilai nilai budaya
HPK 8.1 1 setempat (R)
Rumah sakit menetapkan proses untuk
2 mendapatkan persetujuan sesuai regulasi. (D,W)
Staf dilatih tentang isu dan masalah terkini

terkait donasi organ dan tersedianya
3 tranplantasi (D,W)
Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit

lain dan perkumpulan di masyarakat untuk
menghargai dan melaksanakan pilihannya
4 melakukan donasi (D,W)?
Ada regulasi yang menjadi acuan untuk

pengawasan proses dalam mendapatkan dan
mendonasi organ atau jaringan serta proses
HPK 8.2 1 transplantasi. (R)
2 Staf dilatih untuk regulasi tersebut. (D,W)
Staf dilatih mengenai isu dan persoalan tentang

3 donasi organ dan ketersediaan transplan. (D,W)
Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor
4 hidup. (D,W)
Telusur Dokumen
Regulasi:
Regulasi tentang hak pasien dan keluarga
Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
Wawancara:
Direktur
Staf RS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hak dan
kewajiban pasien
Wawancara:
Kepala diklat
Staf RS
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang identifikasi agama,
keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien
Wawancara:
Staf rekam medis
Staf klinis
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan asuhan yang menghormati
agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien
Dokumen:
1) Bukti kerjasama dengan rohaniawan
2) Bukti permintaan pelayanan rohani
3) Bukti pelaksanaan pelayanan rohani
Wawancara:
Staf klinis
Pasien/keluarga
Simulasi:
Peragaan dalam menanggapi permintaan
pelayanan rohani
Regulasi:
Regulasi tentang wajib simpan rahasia pasien
dan menghormati kebutuhan privasi pasien
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang penjelasan
kerahasiaan informasi kesehatan pasien
Wawancara:
Staf klinis
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan permintaan persetujuan
pelepasan informasi kepada pihak luar oleh
pasien misalnya: asuransi, BPJS, perusahaan,
Dinas Kesehatan
Wawancara:
Staf rekam medis
Pasien/keluarga
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan tentang wajib simpan
rahasia pasien
2) Bukti sumpah staf non klinis yang diberi akses
ke rekam medis tentang wajib simpan informasi
kesehatan pasien
Wawancara:
Staf rekam medis
Staf klinis
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan identifikasi harapan dan
kebutuhan privasi
Wawancara:
Staf rekam medis
Staf klinis
Pasien/keluarga
Observasi:
Lihat kelengkapan dan pelaksanaan akan privasi
pada lokasi pelayanan di ruang rawat jalan, IGD,
rawat inap, dan kelengkapan transfer pasien, dsb
Wawancara:
Staf klinis
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang penitipan barang milik pasien
Dokumen:
1) Bukti pemberian informasi tentang tanggung
jawab RS dalam menjaga barang milik pasien
2) Bukti pelaksanaan penitipan barang pasien
Wawancara:
Staf klinis
Staf terkait
Pasien / keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang identifikasi dan melindungi
populasi pasien yang rentan terhadap risiko
kekerasan
Observasi:
Lihat pelaksanaan perlindungan pasien di daerah
terpencil/terisolasi/rawan, seperti: pengawasan
berkala, CCTV yang adekuat, pengunjung diluar
jam kunjungan memakai identitas, dsb
Wawancara:
Staf terkait
Dokumen:
Bukti pelaksanaan proses perlindungan
Observasi:
Lihat lokasi daerah terpencil/terisolasi/rawan
Wawancara:
Staf terkait
Pasien / keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang mendorong partisipasi pasien
dan keluarga dalam proses asuhan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan untuk mendukung
hak pasien dan keluarga termasuk pelaksanaan
second opinion
Wawancara:
Diklat
Staf klinis
Simulasi:
Peragaan proses untuk mendorong pasien
berpartisipasi dalam pelayanan termasuk
pelaksanaan second opinion
Regulasi:
Regulasi tentang pemberian informasi semua
aspek asuhan dan tindakan medis serta DPJP
dan PPA yang memberi asuhan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
kondisi medis dan diagnosis pasti
Wawancara:
DPJP
PPJA
Pasien/keluarga
Dokumen:
rencana asuhan dan tindakan yang akan
dilakukan, sesuai MKE 9 EP 1
Wawancara:
DPJP
PPJA
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian informasi bila
diperlukan persetujuan kedokteran, sesuai MKE
9 EP 4, PAB 5.1 dan PAB 7.1
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan
tentang hasil dan proses asuhan/pengobatan
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokuemn:
Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan
tentang hasil yang tidak terduga.
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Wawancara:
DPJP
PPJA
Staf klinis
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang proses untuk menjawab
pertanyaan kompetensi dan kewenangan PPA,
sesuai dengan KKS 10, KKS 12, KKS 14 dan KKS
17
Dokumen:
a) sampai j) yang relevan dengan kondisi pasien
dan rencana tindakan
Wawancara:
DPJP
PPJA
Staf klinis
Pasien/keluarga
Wawancara:
DPJP
PPJA
Staf klinis
Pasien/keluarga
Simulasi:
Peragaan cara perkenalan diri
Dokumen:
Bukti formulir tentang penolakan/tidak
melanjutkan pengobatan
Bukti formulir tentang tidak melanjutkan
perawatan (pulang atas permintaan sendiri)
Bukti pelaksanaan edukasi tentang hak untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
Wawancara:
Staf klinis
Pasien / keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan edukasi tentang konsekuensi
dari keputusan mereka
Wawancara:
DPJP/PPA lainnya
Staf klinis
Pasien / keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan edukasi tentang tanggung
jawab mereka berkaitan dengan keputusan
tersebut
Wawancara:
DPJP/PPA lainnya
Staf klinis
Pasien / keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan edukasi tentang tentang
alternatif pelayanan dan pengobatan
Wawancara:
DPJP/PPA lainnya
Staf klinis
Pasien / keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang pasien yang menolak
pelayanan resusitasi, menunda atau melepas
bantuan hidup dasar
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pasien yang menolak
pelayanan resusitasi, menunda atau melepas
bantuan hidup dasar
Wawancara:
DPJP/PPA lainnya
Staf klinis
Pasien / keluarga
Regulasi tentang asesmen dan manajemen
nyeri, sesuai dengan PAP 6 EP 1
Dokumen:
asesmen dan manajemen nyeri
Wawancara:
DPJP/PPJA/PPA lainnya
Staf klinis keperawatan
Pasien
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang laporan rasa
nyeri oleh pasien beserta asesmen dan
manajemen nyeri
Wawancara:
PPJA
Pasien
Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan pasien pada akhir
kehidupan sesuai dengan PAP 7 EP 1
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang identifikasi
pasien yang menghadapi kematian dengan
kebutuhan unik
Wawancara:
DPJP/PPJA
Keluarga
Dokumen:
menghormati hak pasien yang sedang
menghadapi kematian dengan kebutuhan unik
Wawancara:
PPJA
Keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang penanganan pengaduan
pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberitahuan proses
menyampaikan keluhan (leaflet, kotak
pengaduan dll)
Wawancara:
Staf klinis
Customer service
Pasien / keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang telaah dan tindak
lanjut pengaduan
Wawancara:
Komite medik/komite keperawatan/komite etik
Customer service
Staf terkait
Dokumen:
Bukti tentang keikutsertaan pasien dan atau
keluarga dalam proses penyelesaian
Wawancara:
Komite medik/komite keperawatan/komite etik
Customer service
Staf terkait
Regulasi:
Regulasi tentang pemberian informasi mengenai
hak pasien dan keluarga kepada setiap pasien,
sesuai HPK 1 EP 1
Dokumen:
Bukti materi tentang informasi hak dan
kewajiban pasien
Observasi:
Lihat ketersediaan materi informasi
Wawancara:
Staf rekam medis
Customer service
Pasien / keluarga
Wawancara:
Staf rekam medis
Customer service
Pasien / keluarga
Simulasi:
Peragaan tentang penyampaian pemberian
informasi HPK bila komunikasi tertulis tidak
efektif
Regulasi:
Regulasi tentang general consent
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang persetujuan umum
Wawancara:
Staf rekam medis
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti materi tentang general consent yang
sudah ditanda tangani
Wawancara:
Staf rekam medis
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang persetujuan
khusus/persetujuan tindakan kedokteran
(informed consent)
Dokumen:
Bukti pemberian informasi tindakan kedokteran
yang akan dilakukan baik secara lisan maupun
tertulis
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan pemberian informasi
2) Bukti penolakan/persetujuan
Wawancara:
DPJP
PPJA/staf klinis
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang memperoleh informed consent
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang informed consent
sebelum operasi /prosedur invasif, sebelum
Wawancara:
DPJP
Dokter Anestesi
Staf klinis
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti daftar pengobatan/tindakan/prosedur
yang memerlukan informed consent
Wawancara:
DPJP
Dokter anestesi
Staf klinis
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang identitas staf
medis dan staf yang membantu memberikan
informasi dalam informed consent
Wawancara:
DPJP
Dokter anestesi
Staf klinis
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan individu yang tanda
tangan pada informed consent bila pasien tidak
kompeten
Dokumen:
Bukti pelaksanaan proses persetujuan bila
pasien tidak kompeten tanda tangan pada
informed consent
Wawancara:
DPJP
Dokter Anestesi
Staf klinis
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pencatuman
nama orang yang menggantikan pemberian
persetujuan bila pasien tidak kompeten
Wawancara:
Staf klinis
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang tanggung jawab pimpinan RS
dalam perlindungan terhadap pasien yang
digunakan sebagai subyek penelitian/uji klinis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan penyampaian informasi
tentang regulasi pada HPK 6 EP 1
Observasi:
Lihat bukti pelaksanaan penyampaian informasi
Wawancara:
Staf peneliti
Komite Etik Penelitian
Staf Diklat
Dokumen:
Bukti penetapan Komite Etik Penelitian disertai
uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenangnya.
Wawancara:
Staf peneliti
Staf Diklat
Regulasi:
Regulasi tentang mekanisme penelitian yang
memastikan ketaatan terhadap peraturan
perundang-undangan dan syarat profesi dalam
penelitian
Dokumen:
Bukti tentang tersedianya anggaran yang
adekuat untuk program penelitian
Wawancara:
Direktur
Kepala Diklit
Dokumen:
Bukti jaminan asuransi yang adekuat bagi pasien
bila terjadi KTD
Wawancara:
Direktur
Kepala Diklit
Staf peneliti
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang proses pemberian informasi
dan pengambilan keputusan untuk penelitian
klinis
Dokumen:
manfaat yang diharapkan dari penelitian
Wawancara:
Peneliti
Pasien/keluarga
Dokumen:
potensi ketidak nyamanan dan risiko
Wawancara:
Peneliti
Pasien/keluarga
Dokumen:
altenatif yang dapat menolong mereka
Wawancara:
Peneliti
Pasien/keluarga
Dokumen:
prosedur yang harus diikuti
Wawancara:
Peneliti
Pasien/keluarga
Dokumen:
penolakan/pengunduran diri tidak
mempengaruhi akses terhadap pelayanan
rumah
sakit
Wawancara:
Peneliti
Pasien/keluarga
Dokumen:
protokol penelitian
Wawancara:
Peneliti
Pasien/keluarga
Dokumen:
manfaat dan risiko penelitian
Wawancara:
Peneliti
Pasien/keluarga
Dokumen:
pemberian persetujuan penelitian
Wawancara:
Peneliti
Pasien/keluarga
Dokumen:
proses pengunduran diri dari keikutsertaan
dalam penelitian
Wawancara:
Peneliti
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang informed consent penelitian
Dokumen:
Bukti (informed consent) penelitian
Wawancara:
Peneliti
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti informed consent penelitian
Wawancara:
Peneliti
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang nama staf
yang memberi penjelasan informed consent
penelitian
Wawancara:
Peneliti
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang komite untuk mengawasi
seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengawasan penelaahan
prosedur penelitian:
1) Bukti pelaksanaan pengawasan penelitian
secara menyeluruh
2) Bukti pelaksanaan penelaahan prosedur
Wawancara:
Komite etik penelitian
Pengawas Lapangan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengawasan risiko dan
manfaat yang relative bagi subjek pada
perencanaan dan pelaksanaan penelitian
Wawancara:
Pengawas Lapangan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengawasan menjaga
kerahasiaan dan keamanan informasi penelitian
Wawancara:
Pengawas Lapangan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan supervisi pelaksanaan
penelitian:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
Wawancara:
Pengawas Lapangan
Regulasi:
Regulasi tentang donasi dan transplantasi organ
atau jaringan lain sesuai peraturan perundang-
undangan, agama serta nilai budaya setempat
yang meliputi:
1) proses mendorong keluarga untuk
mendonasikan organ/jaringan lain
2) pengawasan donasi dan transplantasi
organ/jaringan lain
3) proses mendapatkan persetujuan
Dokumentasi:
proses donasi
Wawancara:
DPJP/staf klinis lainnya
Pasien/keluarga
Dokumen:
organisasi penyediaan organ
Wawancara:
DPJP/staf klinis
Komite Etik RS
Pasien/keluarga DPJP/staf klinis
Komite Etik RS
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pengawasan pelaksanaan donasi organ
tanpa pemaksaan:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan pengawasan
Wawancara:
DPJP/staf klinis
Komite Etik RS
Pasien/keluarga
Regulasi:
Sesuai dengan HPK 8 EP 1
Dokumen:
Bukti tentang penetapan proses untuk
mendapatkan persetujuan
Wawancara:
DPJP/staf klinis
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang isu dan
masalah terkini terkait donasi organ dan
tersedianya tranplantasi
Wawancara:
Kepala Diklat
Staf klinis
Dokumen:
MOU dengan institusi penyedia donasi (misalnya
: Bank mata)
Wawancara:
Direktur
Regulasi:
Sesuai dengan HPK 8 EP 1
Dokumen:L
Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang
regulasi donasi dan transplantasi organ
Wawancara:
Kepala Diklat
Staf terkait
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan staf mengenai isu
dan persoalan tentang donasi dan transplantasi
organ/jaringan
Wawancara:
Kepala Diklat
Staf terkait
Dokumen:
Bukti pelaksanaan mendapat persetujuan dari
donor hidup
Wawancara:
DPJP/staf klinis
Komite Etik RS
Pasien/keluarga
Rekomendasi
Buat Kebijakan, Pedoman atau Panduan, SPO tentang hak dan kewajiban pasien dan keluarga
sesuai maksud dan tujuan dan lihat juga TKRS 12,1 ep 1 dan TKRS 12.2 ep 2
(W) Pastikan Direktur, kepala bidang dan kepala unit pelayanan memahami hak serta kewajiban
pasien dan keluarga sesua UU 44 2009 dan KKI
(W) Pastikan Direktur, kepala bidang , kepala unit pelayanan dan staf menghormati hak serta
kewajiban pasien dan keluarga sesua UU 44 2009 dan KKI
(D) dokumentasikan pelaksanaan pelatihan tentang hak serta kewajiban pasien dan keluarga pada
seluruh staf, TOR, daftar hadir, materi dan sertifikat
(D) catat agama, keyakinan dan nilai2 pribadi seluruh pasien dalam rekam medik (W) pastikan
staf rekam medik, staf klinis melaksanakan dan pasien atau keluarga memahami maksud dan
tujuan
(D) catat seluruh pelaksanaan asuhan dengan cara menghormati agama, keyakinan dan nilai2
pribadi seluruh pasien dalam rekam medik (W) pastikan staf staf klinis melaksanakan asuhan
dengan cara menghormati agama, keyakinan dan nilai2 pribadi dan pasien atau keluarga
memahami maksud dan tujuan
(D) dokumentasikan bukti kerjasama dengan rahaniawan, dokumentasikan dalam RM bukti
permintaan pelayanan rohani dan bukti pelaksanaan pelayanan rohani (W) pastikan staf klinis dan
pasien atau keluarga memahami juknis permintaan dan pelaksanaan rohani (S) pastikan staf klinis
dapat memeragakan menanggapi permintaan pelayanan rohani
Buat Kebijakan, Pedoman atau Panduan, SPO tentang wajib simpan rahasia pasien dan
menghormati kebutuhan privasi pasien
(D) Catat dalam rekam medik bukti pelaksanaan tentang penjelasan kerahasiaan informasi
kesehatan pasien (W) Pastikan staf klinis melaksanakan tentang penjelasan kerahasiaan informasi
kesehatan pasien dan pasien atau keluarga memahami penjelasan kerahasiaan informasi
kesehatan pasien
(D) Catat dalam rekam medik bukti pelaksanaan permintaan persetujuan pelepasan informasi
kepada pihak luar oleh pasien seperti asuransi, BPJS, perusahaan dan Dinas kesehatan (W)
Pastikan staf klinis melaksanakan tentang permintaan persetujuan pelepasan informasi kepada
pihak luar oleh pasien seperti asuransi, BPJS, perusahaan dan Dinas kesehatan dan pasien atau
keluarga memahami permintaan persetujuan pelepasan informasi kepada pihak luar oleh pasien
seperti asuransi, BPJS, perusahaan dan Dinas kesehatan
(D) Catat dalam Rekam medik bukti pelaksanaan tentang wajib simpan rahasia pasien,
dokumentasikan bukti sumpah staf non klinis yang diberi akses ke rekam medis tentang wajib
simpan informasi kesehatan pasien (W) Pastikan staf rekam medik di sumpah dan pastikan staf
klinis melaksanakan tentang wajib simpan rahasia pasien dan pastikan pasien atau keluarga
memahami tentang wajib simpan rahasia pasien
(D) Catat dalam Rekam Medik bukti pelaksanaan identifikasi harapan dan kebutuhan privasi
pasien, (W) Pastikan staf rekam medik dan staf klinis melaksanakan identifikasi harapan dan
kebutuhan privasi pasien dan pastikan pasien atau keluarga menyampaikan harapan dan
kebutuhan privasi pasien
(O) Pastikan pelaksanaan privasi pada lokasi pelayanan di rawat jalan, IGD, Rawat Inap dan
kelengkapan transfer dpasien dll tersedia, (W) Pastikan staf klinis dan pasien atau keluarga
memahami pelaksanaan privasi di lokasi pelayanan
Buat Kebijakan, Pedoman atau Panduan, SPO tentang penitipan barang milik pasien
(D) Catat dalam rekam medik bukti pemberian informasi tentang tanggung jawab RS dalam
menjaga barang milik pasien, dokumentasikan bukti pelaksanaan penitipan barang pasien (W)
pastikan staf klinis dan staf terkait melaksanakan proses penitipan barang milik pasien dan
pastikan pasien atau keluarga memahami dan dilibatkan
Buat Kebijakan, Pedoman atau Panduan, SPO tentang identifakasi dan melindungi populasi pasien
yang rentan terhadap ririko kekerasan sesuai maksud dan tujuan tiga area, area publik yang
terbuka, area tertutup dan area semi terbuka
(O) Pastikan pelaksanaan perlindungan pasien di daerah terpencil atau terisolasi atau rawan,
seperti pengawasan berkala, CCTV yang adekuat, pengunjung diluar jam kunjungan memakai
identititas, dll, (W) Pastikan staf terkait melaksanakan perlindungan pasien di daerah terpencil
atau terisolasi atau rawan
(D) dokumentasikan bukti pelaksanaan perlindungan pasien di daerah terpencil atau terisolasi
atau rawan, seperti pengawasan berkala, CCTV yang adekuat, pengunjung diluar jam kunjungan
memakai identititas, dll, (O) Pastikan lokasi daerah terpencil atau terisolasi atau rawan proses
perlindungannya terlaksana, (W) Pastikan staf terkait melaksanakan perlindungan pasien di
daerah terpencil atau terisolasi atau rawan dan pastikan pasien atau keluarga perlindungan
pasien di daerah terpencil atau terisolasi atau rawan
Buat Kebijakan, Pedoman atau Panduan, SPO tentang mendorong partisipasi pasien atau kelurga
dalam proses asuhan dan memberi kesempatan pasien untuk second opinion
(D) Dokumentasikan bukti pelaksanaan pelatihan untuk mendukun hak pasien atau keluarga mulai
TOR, daftar hadir, Materi dan sertifikat, catat dalam rekam medik pelaksanaan second opinion, (W)
pastikan petugas diklat dan staf klinis memahami dan melaksanakan proses (S) Pastikan staf klinis
dapat memeragakan proses untuk mendorong pasien atau keluarga berpartisipasi dalam
pelayanan termasuk pelaksanaan second opinion
Buat Kebijakan, Pedoman atau Panduan, SPO tentang pemberian informasi semua aspek asuhan
dan tindakan medis serta DPJP dan PPA yang memberi asuhan
(D) Catat dalam rekam medik bukti pelaksanaan pemberian informasi (edukasi) tentang kondisi
medis dan diagnosis pasti (W) pastikan DPJP dan PPJA melaksanakan pemberian informasi tentang
kondisi medis dan diagnosis pasti dan pastikan pasirn atau keluarga memahami dan dilibatkan
dalam pemberian informasi tentang kondisi medis dan diagnosis pasti
(D) Catat dalam rekam medik bukti pelaksanaan pemberian informasi (edukasi) tentang rencana
asuhan dan tindakan yang akan dilakukan (W) pastikan DPJP dan PPJA melaksanakan pemberian
informasi tentang rencana asuhan dan tindakan yang akan dilakukan dan pastikan pasirn atau
keluarga memahami dan dilibatkan dalam pemberian informasi tentang rencana asuhan dan
tindakan yang akan dilakukan
(D) Catat dalam rekam medik bukti pelaksanaan pemberian informasi bila diperlukan persetujuan
tindakan kedokteran (W) pastikan DPJP melaksanakan pemberian informasi bila diperlukan
persetujuan tindakan kedokteran dan pastikan pasien atau keluarga memahami dan dilibatkan
dalam pemberian informasi bila diperlukan persetujuan tindakan kedokteran
(D) Catat dalam rekam medik bukti pelaksanaan pemberianpenjelasan tentang hasil dan proses
asuhan atau pengobatan (W) pastikan DPJP melaksanakan pemberianpenjelasan tentang hasil dan
proses asuhan atau pengobatan dan pastikan pasien atau keluarga memahami dan dilibatkan
dalam pemberianpenjelasan tentang hasil dan proses asuhan atau pengobatan
(D) Catat dalam rekam medik bukti pelaksanaan pemberianpenjelasan tentang hasil yang tak
terduga (W) pastikan DPJP melaksanakan pemberianpenjelasan tentang hasil yang tak terduga
dan pastikan pasien atau keluarga memahami dan dilibatkan dalam pemberianpenjelasan tentang
hasil yang tak terduga
(W) pastikan DPJP, PPJA dan staf klinis menjelaskan hak pasien dalam berpartisipasi pengambilan
membuat keputusan terkait asuhan yang di inginkan dan pastikan pasirn atau keluarga
memahami hak pasien dalam berpartisipasi pengambilan membuat keputusan terkait asuhan
yang di inginkan
Buat Kebijakan, Pedoman atau Panduan, SPO tentang proses untuk menjawab pertanyaan
kompetensi dan kewenangan PPA sesuai dengan KKS 10, KKS 12, KKS 14 dan KKS 17, Informasi
yang di berikan sesuai maksud dan tujuan a sd j
(D) catat dalam rekam medik bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang a sd j yang relevan
dengan kondisi pasien dan rencana tindakan, (W) pastikan DPJP, PPJA, Staf klinis melaksanakan
pemberian informasi tentang a sd j yang relevan dengan kondisi pasien rencana tindakan dan
pastikan pasien atau keluarga memahami dan dilibatkan dalam pemberian informasi tentang a sd
j yang relevan dengan kondisi pasien rencana tindakan
W pastikan DPJP, PPJA dan staf klinis memperkenalkan diri pada pasien atau keluarga, S pastikan
DPJP, PPJA dan staf klinis dapat memeragakan memperkenalkan diri pada pasien atau keluarga
D catat dalam rekam medik bukti formulir tentang penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan
bila memerlukan, catat dalam rekam medik bukti formulir tentang tidak melanjutkan perawatan
atau pilang atas permintaan sendiri bila memerlukan, catat dalam rekam medik bukti
pelaksanaan edukasi tentang hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan bila
memerlukan, W Pastikan staf klinis melaksanakan proses tersebut dan pastikan pasien atau
keluarga dmemahami dan di libatkan proses tersebut
D catat dalam rekam medik bukti pelaksanaan edukasi tentang konsekuensi dari keputusan
mereka, W Pastikan DPJP atau PPA lainnya, staf klinis melaksanakan proses edukasi tersebut, dan
pastikan pasien atau keluarga dmemahami dan di libatkan proses tersebut
D catat dalam rekam medik bukti pelaksanaan edukasi tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut, W Pastikan DPJP atau PPA lainnya, staf klinis melaksanakan proses
edukasi tersebut, dan pastikan pasien atau keluarga dmemahami dan di libatkan proses tersebut
D catat dalam rekam medik bukti pelaksanaan edukasi tentang alternatif pelayanan dan
pengobatan, W Pastikan DPJP atau PPA lainnya, staf klinis melaksanakan proses edukasi tersebut,
dan pastikan pasien atau keluarga dmemahami dan di libatkan proses tersebut
Buat Kebijakan, Pedoman atau Panduan, SPO tentang pasien yang menolak pelayanan resusitasi,
menunda atau melepas bantuan hidup dasar,sesuai dengan maksud dan tujuan yang membuat
pedoman yang berisi a sd f
D catat dalam rekam medik bukti pelaksanaan pasien yang menolak pelayanan resusitasi,
menunda atau melepas BHD, W Pasitkan DPJP atau PPA lainnya, staf klinis melaksanakan proses
tersebut dan pastikan keluarga memahaminya dan dilibatkan dalam proses terebut
Buat Kebijakan, Pedoman atau Panduan, SPO tentang asessmen dan manajemen nyeri sesuai
dengan PAP 6 ep 1
D catat dalam rekam medik bukti pelaksanaan asessmen dan manjemen nyeri, W Pasitkan DPJP
atau PPJA atau PPA lainnya, staf klinis keperawtan melaksanakan proses tersebut dan pastikan
pasien memahaminya dan dilibatkan dalam proses terebut
D catat dalam rekam medik bukti laporan rasa nyeri oleh pasien serta asessmen dan manjemen
nyeri, W Pasitkan PPJA atau PPA lainnya, staf klinis keperawtan melaksanakan proses tersebut dan
pastikan pasien memahaminya dan dilibatkan dalam proses terebut
Buat Kebijakan, Pedoman atau Panduan, SPO tentang pelayanan akhir kehidupan sesua dengan
PAP 7 ep 1
D Catat dalam rekam medik bukti tentang identifikasi pasien yang menghadapi kematian dengan
kebutuhan unik, W pastikan DPJP atau PPJA, staf klinis keperawatan melaksanakan proses tersebut
dan pastikan keluarga memahaminya dan dilibatkan dalam proses terebut
D Catat dalam rekam medik tentang pelaksanaan menghormati hak pasien yang sedang
menghadapi kematian dengan kebutuhan unik, W pastikan PPJA, staf klinis keperawatan
melaksanakan proses tersebut dan pastikan keluarga memahaminya dan dilibatkan dalam proses
terebut
Buat Kebijakan, Pedoman atau Panduan, SPO tentang penanganan pengaduan pasien atau
keluarga
D dokumentasikan bukti pelaksanaan pemberitahuan proses menyampaikan keluahan berupa

leaflet, kotak saran, dll, W pastikan staf klinis, customer service melaksanakan proses tersebut
dan pastikan pasien atau keluarga memahaminya dalam proses terebut
D dokumentasikan bukti pelaksanaan tentang telaah dan tindak lanjut pengaduan, W pastikan
komite medik atau komite keperawatan atau komite etik, Customer service dan staf terkait
melaksanakan proses tersebut
D dokumentasikan bukti pelaksanaan tentangkeikutsertaan pasien dan atau keluarga dalam

prosespenyelesaian, W pastikan komite medik atau komite keperawatan atau komite etik,
Customer service dan staf terkait melaksanakan proses tersebut
Buat Kebijakan, Pedoman atau Panduan, SPO tentang pemberian informasi mengenai hak pasien
dan keluarga kepada setiap pasien sesuai HPK1 ep 1
D Dokumentasikan bukti materi tentang pemberian informasi hak dan kewajiban pasien, O
Pastikan ketersediaan materi informasi tersebut, W Pastikan Staf rekam medik, customer service
melaksanakan proses tersebut dan pastikan pasien atau keluarga memahaminya
W Pastikan Staf rekam medik, customer service melaksanakan proses hak dan kewajiban jika
komunikasi tidak efektif atau tidak tepat dan pastikan pasien atau keluarga memahaminya, S
Pastikan Staf rekam medik, customer service dapat memeragakan pelaksanaan proses pemberian
informasi hak dan kewajiban jika komunikasi tidak efektif atau tidak tepat
Buat Kebijakan, Pedoman atau Panduan, SPO tentang general consent

D dokumentasikan dalam rekam medik bukti pelaksanaan tentang persetujuan umum baik di
rawat jalan atau di rawat inap, W Pastikan staf rekam medik melaksanakan proses tersebut dan
pasien atau keluarga memahami persetujuan umum tersebut
D dokumentasikan dalam rekam medik bukti materi general consent yang sudah di tanda tangani,
W Pastikan staf rekam medik melaksanakan proses tersebut dan pasien atau keluarga memahami
dan menandatangani general consent tersebut
Buat Kebijakan, Pedoman atau Panduan, SPO tentang persetujuan khusus atau persetujuan
tindakan kedokteran atau inforned consent
D dokumentasikan dalam rekam medik bukti pemberian informasi tindakan kedokteran yang akan
dilakukan baik secara lisan maupun tertulis, W Pastikan DPJP melaksanakan proses tersebut dan
pastikan pasien atau keluarga dilibatkan dan memahami proses tersebut
D dokumentasikan dalam rekam medik bukti pelaksanaan pemberian informasi, dokumentasikan

dalam rekam medik bukti pelaksanaan penolakan atau persetujuan, W Pastikan DPJP, PPJA atau
staf klinis melaksanakan proses tersebut dan pastikan pasien atau keluarga dilibatkan dan
memahami proses tersebut
Buat Kebijakan, Pedoman atau Panduan, SPO tentang memperoleh informed consent
D dokumentasikan dalam rekam medik bukti pelasanaan tentang informed consent sebelum
operasi atau prosedur invasif, sebelum anestesi termasuk sedasi, pemakaian darah dan produk
darah serta pengobatan resiko tinggi, W Pastikan DPJP, dokter anestesi dan staf klinis
melaksanakan proses tersebut dan pastikan pasien atau keluarga dilibatkan dan memahami proses
tersebut
D dokumentasikan bukti daftar pengobatan atau tiandakan atau prosedur yang memerlukan
informed consent, W Pastikan DPJP, staf klinis memahami daftar tersebut dan pastikan pasien
atau keluarga memahami daftar tersebut
D catat dalam rekam medis identitias DPJP (nama dan TTD) dan orang yang membantu
memberikan informasi kepada pasien dan keluarga, W pastikan DPJP dan orang yang membantu
memberikan informasi kepadapasien dan keluarga melaksanakan
Buat Kebijakan, Pedoman atau Panduan, SPO tentang penetapan individu yang tanda tanga pada
informed consent bila pasien tidak kompeten
D dokumentasikan dalam rekam medik bukti pelaksanaan proses persetujuan bila pasien tidak
kompeten tanda tangan pada informed consent, W Pastikan DPJP, dokter anestesi dan staf klinis
tersebut
D dokumentasikan dalam rekam medik bukti tentang pencantuman nama orang yang
menggantikan pemberian persetujuan bila pasien tidak kompeten, W Pastikan staf klinis
tersebut
Buat Kebijakan standar HPK 6 sd standar HPK 8 tidak dapat di laksanakan







Ada regulasi organisasi yang mengelola

pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat
yang menyeluruh atau mengarahkan semua
tahapan pelayanan obat aman sesuai dengan
PKPO.1 1 peraturan perundang-undangan (R)
Ada bukti seluruh apoteker memiliki ijin dan

melakukan supervisi sesuai dengan
2 penugasannya (D,W)
Ada bukti pelaksanaan sekurang-kurangnya satu

kajian pelayanan kefarmasian dan penggunaan
obat yang didokumentasikan selama 12 bulan
3 terakhir. (D,W)
Ada bukti sumber informasi obat yang tepat,

terkini, dan selalu tersedia bagi semua yang
4 terlibat dalam penggunaan obat. (D,O,W)
Terlaksananya pelaporan kesalahan penggunaan

obat sesuai dengan peraturan perundang-
5 undangan. (D,W)
Terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan
penggunaan obat untuk memperbaiki sistem
manajemen dan penggunaan obat sesuai
Ada regulasi tentang organisasi yang menyusun

formularium RS berdasar atas kriteria yang
disusun secara kolaboratif sesuai dengan
PKPO.2 1 peraturan perundang-undangan. (R)
Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang

baru ditambahkan dalam formularium, maka
ada proses untuk memantau bagaimana
penggunaan obat tersebut dan bila terjadi efek
obat yang tidak diharapkan, efek samping serta
2 medication error. (D,W)
Ada bukti implementasi untuk memantau

kepatuhan terhadap formularium baik dari
3 persediaan maupun penggunaanya. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan formularium sekurang-

kurangnya dikaji setahun sekali berdasar atas
informasi tentang keamanan dan efektivitas.
4 (D,W)
Ada regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat

kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang
aman, bermutu, bermanfaat, serta berkhasiat
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
PKPO.2.1 1 (lihat juga TKRS 7). (R)
Ada bukti bahwa manajemen rantai pengadaan
(supply chain management) dilaksanakan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan (lihat
2 juga TKRS 7.1). (D,O,W)
Ada bukti pengadaan obat berdasar atas kontrak
3 (lihat juga TKRS 7). (D)
Ada regulasi pengadaan bila sediaan farmasi,

alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
tidak ada dalam stok atau tidak tersedia saat
PKPO.2.1.1 1 dibutuhkan. (R)
Ada bukti pemberitahuan kepada staf medis

2 serta saran substitusinya. (D,W)
Ada bukti bahwa staf memahami dan mematuhi

3 regulasi tersebut. (D, W)
Ada regulasi tentang pengaturan penyimpanan

sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai yang baik, benar, dan aman.
PKPO.3 1 (R)
Ada bukti obat dan zat kimia yang digunakan

untuk mempersiapkan obat diberi label yang
terdiri atas isi/nama obat, tanggal kadaluarsa,
dan peringatan khusus. (lihat juga MFK 5 EP 6).
2 (D,W)
Ada bukti implementasi proses penyimpanan
obat yang tepat agar kondisi obat tetap stabil,
termasuk obat yang disimpan di luar instalasi
3 farmasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi

secara teratur oleh apoteker untuk memastikan
4 penyimpanan obat dilakukan dengan baik. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari

kehilangan serta pencurian di semua tempat
5 penyimpanan dan pelayanan. (D,W)
Ada regulasi pengaturan tata kelola bahan

berbahaya, serta obat narkotika dan psikotropika
yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
PKPO.3.1 1 peraturan perundang- undangan. ?
Ada bukti penyimpanan bahan berbahaya yang

baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
2 (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat narkotika serta

psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai
3 dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti pelaporan obat narkotika serta
psikotropika secara akurat sesuai dengan
4 peraturan dan perundang-undangan. (D,W
Ada regulasi rumah sakit tentang proses

larangan menyimpan elektrolit konsentrat di
tempat rawat inap kecuali bila dibutuhkan
secara klinis dan apabila terpaksa disimpan di
area rawat inap harus diatur keamanannya
untuk menghindari kesalahan. (lihat juga SKP
PKPO.3.2 1 3.1). (R)
Ada bukti penyimpanan elektrolit konsentrat

yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
2 egulasi. (O,W)
Elektrolit konsentrat diberi label obat yang harus

diwaspadai (high alert) sesuai dengan regulasi.
3 (O,W)
Ada regulasi pengaturan penyimpanan obat

dengan ketentuan khusus meliputi butir a)
PKPO.3.3 1 sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti penyimpanan produk nutrisi yang

baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
2 (lihat juga PAP 4). (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat dan bahan
radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai
3 dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa

pasien sebelum rawat inap yang baik, benar, dan
4 aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat program atau

bantuan pemerintah/pihak lain yang baik, benar,
5 dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan

untuk penelitian yang baik, benar, dan aman
6 sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada regulasi pengelolaan obat emergensi

yang tersedia di unit-unit layanan agar dapat
segera dipakai untuk memenuhi kebutuhan
darurat serta upaya pemeliharaan dan
pengamanan dari kemungkinan pencurian dan
PKPO.3.4 1 kehilangan. (R)
Ada bukti persediaan obat emergensi lengkap
2 dan siap pakai. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap

penyimpanan obat emergensi dan segera
diganti apabila dipakai, kadaluwarsa, atau rusak.
3 (D,O,W)
Ada regulasi penarikan kembali (recall) dan

pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan,
dan bahan medis habis pakai yang tidak layak
pakai karena rusak, mutu substandar, atau
PKPO.3.5 1 kadaluwarsa. (R)
Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali

(recall) sesuai dengan regulasi yang ditetapkan.
2 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai
3 dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W)
Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan

instruksi pengobatan secara benar, lengkap, dan
terbaca, serta menetapkan staf medis yang
kompeten dan berwenang untuk melakukan
peresepan/permintaan obat dan instruksi
pengobatan. (lihat juga PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1;
PKPO.4 1 dan SKP 2 EP 1). (R)
Ada bukti peresepan/permintaan obat dan

instruksi pengobatan dilaksanakan oleh staf
2 medis yang kompeten serta berwenang. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan

rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk, pindah
3 unit pelayanan, dan sebelum pulang. (D,W)
Rekam medis memuat riwayat penggunaan obat

4 pasien. (D,O)
Ada regulasi syarat elemen resep lengkap yang
meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud
dan tujuan serta penetapan dan penerapan
langkah langkah untuk pengelolaan peresepan/
permintaan obat, instruksi pengobatan yang
tidak benar, tidak lengkap, dan tidak terbaca
PKPO.4.1 1 agar hal tersebut tidak terulang kembali. (R)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen

resep lengkap yang meliputi butir a) sampai
2 dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan resep

yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak
3 terbaca. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola

resep khusus, seperti darurat, standing order,
berhenti automatis (automatic stop order),
4 tapering, dan lainnya. (D,W)
Ada daftar staf medis yang kompeten dan
berwenang membuat atau menulis resep yang
PKPO.4.2 1 tersedia di semua unit pelayanan. (D)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit menetapkan

dan melaksanakan proses untuk membatasi jika
diperlukan jumlah resep atau jumlah
pemesanan obat yang dapat dilakukan oleh staf
medis yang diberi kewenangan. (lihat juga KKS
2 10 EP 1). (R)
Ada bukti staf medis yang kompeten dan
berwenang membuat atau menulis resep atau
memesan obat dikenal dan diketahui oleh unit
layanan farmasi atau oleh lainnya yang
3 menyalurkan obat. (D)
Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan

dicatat dalam satu daftar di rekam medis untuk
setiap pasien berisi: identitas pasien, nama obat,
dosis, rute pemberian, waktu pemberian, nama
dokter dan keterangan bila perlu tapering off,
PKPO.4.3 1 titrasi, dan rentang dosis. (D)
Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas

disimpan dalam rekam medis pasien dan
menyertai pasien ketika pasien dipindahkan.
Salinan daftar resep obat pulang kepada pasien.
2 (D)( lihat ARK 4.2 EP 4)
Ada regulasi penyiapan dan penyerahan obat
yang sesuai dengan peraturan perundang-
PKPO.5 1 undangan dan praktik profesi. (R)
Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan

produk steril dilatih, memahami, serta
mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan
2 teknik aseptik (lihat juga PPI). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat

kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik
3 profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W)
Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural

dan nutrisi parenteral serta pengemasan
kembali obat suntik dilakukan sesuai dengan
4 praktik profesi (O,W)
Ada regulasi penetapan sistem yang seragam

PKPO.5.1 1 untuk penyiapan dan penyerahan obat. (R)
Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian resep
yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada
2 maksud dan tujuan. (D,W)
Setelah obat disiapkan, obat diberi label

meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau
konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian,
tanggal disiapkan, dan tanggal kadaluarsa.
3 (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi butir

1) sampai dengan 5) pada maksud dan tujuan.
4 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam

5 bentuk yang siap diberikan. (D,W)
6 Ada bukti penyerahan obat tepat waktu. (D,O,W)
Ada penetapan staf klinis yang kompeten dan
berwenang untuk memberikan obat termasuk
PKPO.6 1 pembatasannya. ?
Ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf

klinis yang kompeten dan berwenang sesuai
dengan surat izin terkait profesinya dan
2 peraturan perundang- undangan .(D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian obat

dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang
ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat
3 radioaktif, atau obat untuk penelitian. (D,W)
Ada regulasi verifikasi sebelum penyerahan obat

kepada pasien yang meliputi butir a) sampai
PKPO.6.1 1 dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat

2 diserahkan kepada pasien. (D,W,S)
Ada bukti pelaksanaan double check untuk obat
3 yang harus diwaspadai (high alert). (D,O,W,S)
PKPO.6.2 1 Ada regulasi pengobatan oleh pasien sendiri. (R)
Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh

2 pasien sendiri sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada proses monitoring terhadap pengobatan

3 oleh pasien sendiri. (D,W)
Ada regulasi pemantauan efek obat dan efek
samping obat serta dicatat dalam status pasien.
PKPO.7 1 (lihat juga AP 2 EP 1). ?
Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat.

2 (D,W)
Ada bukti pemantauan efek samping obat
dan pelaporannya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (D,W)
3
Ada regulasi medication safety yang bertujuan

mengarahkan penggunaan obat yang aman dan
meminimalisasi kemungkinan terjadi kesalahan
penggunaan obat sesuai dengan peraturan
PKPO.7.1 1 perundang-undangan. (R)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit

mengumpulkan dan memonitor seluruh angka
kesalahan penggunaan obat termasuk kejadian
tidak diharapkan, kejadian sentinel, kejadian
2 nyaris cedera, dan kejadian tidak cedera. (D,W)
Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan

laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) kepada tim keselamatan
3 pasien rumah sakit. (D,W)
Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit
menerima laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) dan mencari akar masalah
atau investigasi sederhana, solusi dan tindak
lanjutnya, serta melaporkan kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien. (lihat juga PMKP
4 7). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan

upaya mencegah dan menurunkan kesalahan
penggunaan obat (medication error). (lihat juga
5 PMKP 7 EP 1).(D,W)
Telusur Dokumen
Regulasi:
Regulasi tentang organisasi pelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat yang
menyeluruh.
Dokumen:
Bukti ijin (STRA dan SIPA) semua apoteker dan
hasil supervisi yang dilakukan
Wawancara:
Kepala Instalasi Farmasi
Apoteker
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang kajian pelayanan
kefarmasian sesuai EP, selama 12 bulan terakhir
Wawancara:
Apoteker
Dokumen:
Bukti formularium /MIMS yang terkini ada
disemua layanan yang terlibat dalam
penggunaan obat
Observasi:
Lihat Instalasi Farmasi, unit-unit kerja terkait
Wawancara:
Kepala unit kerja RJ dan RI
Dokumen:
Bukti pelaksaaan tentang laporan kesalahan
penggunaan obat sesuai peraturan perundang-
undangan
Wawancara;
Komite Farmasi dan Terapi
Staf Instalasi Farmasi
Dokumen:
Bukti tindak lanjut terhadap kesalahan
penggunaan obat.
Wawancara:
Komite Farmasi Terapi
Regulasi:
Dokumen tentang pembentukan organisasi
penyusun Formularium (komite/panitia Farmasi
dan Terapi) dan ketetapannya
Dokumen:
Monitoring penggunaan obat baru:
Bukti laporan kejadian KTD, efek samping dan
medication error.
Bukti rapat KFT untuk evaluasi obat baru
Wawancara:
Dokumen:
Bukti monitoring tentang kepatuhan terhadap
formularium, persediaan dan penggunaannya
Wawancara:
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan kajian anual
formularium
Wawancara:
Komite Farmasi terapi
Regulasi:
Regulasi tentang pengadaan sediaan Farmasi,
alat kesehatan dan BMHP.
Dokumen:
Bukti tentang manajemen rantai pengadaan
sesuai EP
Observasi:
Lihat Instalasi Farmasi
Lihat Bagian pengadaan
Wawancara:
Kepala Pengadaan
Kepala instalasi Farmasi
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti tentang pengadaan berdasarkan kontrak
Regulasi:
Pedoman tentang pengadaan bila stok
kosong/tidak tersedianya sesuai EP
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberitahuan kepada staf
medis dan saran substitusinya
Wawancara:
Staf instalasi farmasi
Staf unit RJ dan RI
Dokumen:
Bukti catatan setiap kejadian stok kosong
Observasi:
Lihat Instalasi Farmasi dan instalasi gudang
Wawancara:
Staf Instalai farmasi
Staf gudang farmasi
Regulasi:
Pedoman tentang pengaturan penyimpanan
sediaan farmasi, alat kesehatan dan BMHP
Dokumen:
Dokumen pelabelan obat
Wawancara:
Kepala instalasi farmasi
Apoteker
Staf Instalasi farmasi
Dokumen:
Dokumen monitoring suhu ruangan dan suhu
lemari pendingin
Wawancara:
Staf instalasi / depo farmasi
Staf klinis rawat inap dan rawat jalan
Staf gudang farmasi
Dokumen:
Dokumen supervisi apoteker
Wawancara:
Kepala Insatalasi Farmasi
Apoteker
Dokumen:
Dokumen kartu stok; laporan stok opname;
Sistem IT inventory obat.
Wawancara:
apoteker
Staf sitem Informasi Farmasi
Staf Farmasi
Regulasi:
Pedoman tentang pengaturan bahan
berbahaya/narkotika/psikotropika sesuai EP
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan bahan berbahaya
Wawancara:
Staf Farmasi
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan narkotika
psikotropika
Wawancara:
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti tentang laporan dan pencatatan
penggunaan narkotika psikotropika
Wawancara:
Apoteker
Staf Farmasi
Regulasi:
Regulasi tentang proses larangan penyimpanan
elektrolit konsentrat sesuai EP.
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan Elektrolit konsentrat
Wawancara;
Apoteker
Staf Farmasi
Observasi:
Lihat label pada setiap elektrolit konsentrat
Wawancara:
Apoteker
Staf Farmasi
Regulasi:
Pedoman tentang penyimpanan obat khusus
sesuai butir a s/d e
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan produk nutrisi
Wawancara:
Apoteker
Staf Farmasi
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan obat dan bahan
radio aktif sesuai
Wawancara:
Apoteker
Staf Farmasi
Staf Gudang Farmasi
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan obat dibawa pasien
Wawancara:
Apoteker
Perawat
Staf Farmasi
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan obat
program/bantuan pemerintah.
Wawancara:
Apoteker
Staf Farmasi
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan obat penelitian
Wawancara:
Apoteker
Staf Farmasi
Regulasi:
Pedoman tentang pengelolaan obat emergensi
di unit-unit layanan sesuai EP.
Dokumen:
Bukti daftar obat emergensi disetiap tempat
penyimpanan
Observasi:
Fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar
Wawancara:
Perawat
Apoteker
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti tentang catatan supervisi tentang
penyimpanan obat emergensi
Observasi:
Lihat Fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar
obat
Wawancara:
Perawat
Apoteker
Staf Farmasi
Regulasi:
Regulasi tentang penarikan kembali dan
pemusnahan sediaan farmasi sesuai EP.
Dokumen:
Bukti pelaksanaan dan berita acara penarikan
obat
Wawancara:
Apoteker
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan dan berita acara pemusnahan
Wawancara:
Direktur
Apoteker
Staf Farmasi
Regulasi:
Pedoman tentang permintaan obat/peresepan
dan instruksi pengobatan sesuai EP
Dokumen:
Bukti permintaan obat/resep dilakukan oleh staf
medis sesuai daftar.
Observasi:
Ruang rawat inap; rawat jalan
Wawancara:
Staf Medis
Perawat
Apoeteker
Dokumen:
Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat sesuai EP.
Wawancara:
Perawat
Apoteker
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti catatan riwayat penggunaan obat dlm RM
Observasi:
Lihat RM di Ruang rawat Inap; RM rawat jalan
Regulasi:
Pedoman/ panduan tentang syarat elemen
kelengkapan resep sesuai butir a s/d g, dan
langkah-langkah untuk menghindari kesalahan
pengelolaan peresepan sesuai EP
Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap syarat
elemen resep sesuai butir a s/d g.
Wawancara;
KFT
Dokter
Perawat
Apoteker
Dokumen:
Bukti pengelolaan resep yang tidak benar
Wawancara:
KFT
Apoteker
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengelolaan resep khusus.
Wawancara:
Apoteker
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti tersedianya daftar staf medis yang
kompeten dan berwenang menulis resep
Regulasi:
Regulasi tentang pembatasan jumlah resep atau
jumlah pemesanan obat oleh staf medis yang
mempunyai kewenangan
Dokumen:
Bukti daftar staf medis yang mempunyai
kewenangan ada di unit layanan farmasi.
Dokumen:
Bukti pelaksanan pencatatan dalam satu daftar
di RM obat yg diberikan kepada pasien sesuai
EP.
Dokumen:
Bukti Catatan daftar obat lengkap dalam RM
pasien yang selalu menyertai pasien.
Regulasi:
Pedoman tentang penyiapan dan penyerahan
obat
Dokumen:
Bukti Sertifikat pelatihan prinsip penyiapan obat
dan tehnik aseptik, yang dimiliki staf
Wawancara:
Apoteker
Staf Farmasi
Observasi:
Lihat ruang pencampuran obat khemo
Wawancara:
Apoteker pelaksana tehnik aseptik
Perawat pelaksana tehnik aseptik
Observasi:
Lihat ruang pencampuran obat intravena,
epidural dan nutrisi parentral.
Wawancara:
Apoteker
Perawat
Regulasi:
Regulasi tentang keseragaman sistem penyiapan
dan penyerahan obat di RS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan kajian resep meliputi a s/d g.
Wawancara:
Apoteker/ farmasi klinis
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti dilaksanakannya pelabelan obat yang
sudah disiapkan.
Observasi:
Lihat Label obat pasien
Wawancara:
Perawat RI dan RJ
Apoteker
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti dilaksanakannya telaah obat meliputi 1)
s/d 5)
Wawancara:
Apoteker
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti pemberian obat dlm bentuk yg siap
diberikan/UDD
Wawancara:
Apoteker
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti catatan dlm RM pemberian tepat waktu
Observasi:
Lihat ruang rawat inap
Wawancara:
Perawat
Apoteker
Regulasi:
Regulasi staf klinis yang kompeten dan
berwenang untuk memberikan obat
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf
klinis yang berwenang
Wawancara;
Staf Kilinis
Apoteker
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian obat sesuai
pembatasan
Wawancara:
Apoteker
Staf Farmasi
Regulasi;
Regulasi tentang verifikasi sebelum penyerahan
obat sesuai a s/d e.
Dokumen:
Bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat
diserahkan
Wawancara:
Apoteker
Staf Farmasi
Simulasi:
Staf terkait melakukan simulasi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan double Check untuk obat HA
Observasi:
Lihat pelaksanaan pemberian obat high alert
Wawancara:
Perawat
Apoteker klinis
Simulasi:
Staf terkait melakukan simulasi double check
Regulasi:
Regulasi tentang pengobatan sendiri oleh pasien
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengobatan oleh pasien
sendiri di RM
Wawancara:
Perawat
Apoteker klinis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan monitoring
Wawancara;
Farmasi klinis
Perawat
Regulasi:
Regulasi tentang pemantauan dan pencatatan
Efek obat dan ESO
Dokumen:
Bukti Pelaksanaan PTO
Wawancara:
Perawat Klinis
Farmasi Klinis
Dokumen:
Bukti monitoring ESO dan laporannya
Wawancara:
KFT
Apoteker
Staf Farmasi
Regulasi:
Regulasi tentang medication safety
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengumpulan dan monitoring
seluruh angka kesalahan penggunaan obat
Wawancara:
Komite Medis
KFT
Apoteker
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti laporan instalasi farmasi ke Tim
keselamatan pasien rumah sakit
Wawancara:
KKPRS
Apoteker
Staf Farmasi
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan tim keselamatan pasien
menerima laporan kesalahan penggunaan obat
2) Bukti pelaksanaan mencari akan
masalah/investigasi sederhana
3) Bukti pencarian solusi dan tindak lanjutnya
4) Bukti penyusunan laporan ke KNKP
Wawancara:
Komite Mutu
Tim FMEA
Dokumen:
Dokumen implementasi upaya
Wawancara:
Komite medis
KFT
Apoteker
Rekomendasi
R. edit dan revisi PEDOMAN PELAYANAN FARMASI dan PEDOMAN PENGORGANISASIAN FARMASI
lihat PMK 72 than 2016 dan PMK 30 thn 2017 . Tambahkan ttg indikator mutu , analisis
kebutuhan pegawai pada Pola ketenagaan nya ; tupoksi Apoteker sebaiknya berdasar pembagian
wilayah
D. Ada bukti STRA dan SIPA apoteker tersedia, jumlah Apoteker kurang ; buat dokumen bukti
hasil supervisi APJP sesuai pembagian tugas / area / Tupoksi dg membuat cek lis seperti contoh yg
diberikan . Frekwensi supervisi sesuai regulasi pada PEDOMAN PELAYANAN FARMASI . (W)
Pastikan Ka Inst. Farmasi dan APJP bisa menjelaskan .
D. Sediakan bukti dokumen KAJIAN PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT tahun
2018 minimal setahun sekali, juga tahun 2019 ; isi dokumen Kajian sesuai permintaan pada
maksud dan tujuan PKPO1. (W) Pastikan Ka Inst.Farmasi dan APJP siap menjelaskan .
D> lengkapi sumber informasi obat ( Formularium dan MIMMS ) di seluruh unit pelayanan . (O)
Pastikan di semua unit tersedia Formularium dan MIMMS tahun berjalan . (W) Pastikan Ka Farmasi
, APJP dan staf pada Unit bisa menunjukkan dan menjelaskan .
D. lengkapi bukti pelaporan Insiden Keselamatan Pasien tentang Obat ( KNC, KTC, KTD, Sentinel )
oleh ka Farmasi kepada Komite PMKP / KPRS untuk tahun 2018 dan selanjutnya tahun 2019.
Minimal track record 12 bulan . (W) Pastikan Ka Farmasi, PFT, Staf bisa menjelaskan .
D. Sediakan bukti tindak lanjut terhadap IKP kesalahan penggunaan obat di Farmasi , hasil dari Ep5
tsb diatas . (W) Pastikan PFT dan staf bisa menjelaskan
R.SK Komite/ Tim Farmasi dan Terapi (SK) harus lengkapi dengan uraian tugas ,tanggung jawab
dan wewenangnya ; buat pula PEDOMAN KERJA tim tsb serta PROGRAM KOMITE FARMASI DAN
TERAPI tahun berjalan dari komite / Tim / Panitya .
D. Sediakan bukti monitoring penggunaan obat baru : sediakan formulir , segera

diimplementasikan . Sediakan juga bukti laporan KTD obat baru , bukti rapat KFT (UMAN) untuk
evaluasi obat baru . Semua data track record minimal 12 bulan . (W) Pastikan Ka Farmasi dan PFT
siap menjelaskan
D. Sediakan bukti monitoring kepatuhan terhadap formularium , persediaan dan penggunaan ,

gunakan cek lis/ buku register untuk mencatat R/ yang tidak sesuai . Data tsb dikumpulkan , diolah
dan analisis kemudian dokumentasikan bukti tindak lanjutnya . Track record minimal 12 bulan
(W) Pastikan Ka farmasi, PFT dan staf farmasi bisa menjelaskan .
D. Sediakan bukti pelaksanaan kajian annual formularium sebagaimana dl maksud dan tujuan
PKPO2. Kajian bisa dalam bentuk hasil rapat , UMAN (W) Pastikan Ka Farmasi dan PFT bisa
menjelaskan
R.Pedoman pelayanan farmasi dilengkapi mencakup semua aspek tentang pengadaan sediaan
farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai yg aman , bermutu, bermanfaat , berkhasiat.
Sebagaimana diatur dalam PMK 72 tahun 2016 semua bahan2 tsb dalam pengendalian Instalasi
Farmasi .
D. Sediakan bukti tentang pelaksanaan pengadaan/ manajemen rantai pengadaan sesuai
pedoman pelayanan farmasi , dokumen bukti meliputi MOU dg pemasok, dokumen purchasing,
dokumen rantai distribusi mulai dari pabrikan , factur penerimaan sampai penyimpanan obat (W)
Ka Farmasi dan PJ Pengadaan siap diwawancara
D. Sediakan bukti pengadaan obat berdasar kontrak , bukti kontrak dan proses pengadaan
berdasar kontrak
R.Masukkan dalam Pedoman pelayanan farmasi unsur regulasi tentang pengadaan bila stok
kosong
D. sediakan bukti implementasi pemberitahuan kepada staf medis dan saran substitusinya ; bisa
dalam bentuk REGISTER BILA STOK KOSONG ( memuat item ttg pemberitahuan kpd staf medis ) .
(W) Pastikan Ka Instalasi dan Unit terkait paham
D. Sediakan bukti catatan setiap kejadian stok kosong dalam register tsb Ep2 ; edukasi kepada
seluruh staf agar memahami dan bisa melaksanakan serta mematuhi ketentuan tsb . (W) Pastikan
staf memahami dan bisa diwawancara
R.Masukkan dalam Pedoman Pelayanan farmasi unsur ttg penyimpanan sediaan farmasi , alat
kesehatan habis pakai dan bahan medis habis pakai , termasuk ttg penyimpanan obat Narkotika,
Psikotropika , Prekursor , Raegen (AP5) , Bahan2 Radiology (AP6.) , B3, gas medis, Emergency
trolly, dan obat high allert (SKP3)
D. Tingkatkan Pemasangan label di gudang dan apotik sesuai ketentuan , meliputi nama obat,
Isi, tanggal kedaluwarsa dan peringatan khusus (W) Pastikan staf terkait paham untuk
diwawancara
D. Buat pemantauan suhu dan kelembaban di seluruh tempat penyimpanan obat dan reagen
termasuk di unit2 pelayanan , gudang , Apotek, Depo farmasi , trolly mergency , kulkas , track
record minimal 12 bulan , suhu harus selalu dibawah 25 derajat celcius, klembaban udara antara
40 - 60 persen (W) Pastikan staf terkait paham untuk diwawancara
D. implementasikan supervisi penyimpanan obat oleh APJP sesuai pembagian wilayahnya dg

formulir ceklis , track record minimal 12 bulan . (W) Pastikan ka Inst Farmasi dan APJP paham
untuk diwawancara
D. Tingkatkan pengelolaan stock obat sesuai ketentuan , pastikan stok obat bisa dipantau setiap
hari dan cocok dg kondisi fisiknya , mengingat kondis SDM Apoteker yang kurang , sebaiknya
gudang farmasi di centralisasi menjadi satu, carikan tempat yg representatif dan dekat dg Apotik .
Gunakan sistim IT untuk inventory obat (W) Pastikan staf memahami
R.Masukkan dalam Pedoman Pelayanan farmasi unsur ttg tata kelola bahan berbahaya , obat
narkotika dan psikotropika sesuai ketentuan ( lihat juga MFK 5 ) . Lihat PP 74 th 2001; PP 101 TH
2014; Permen LH 30 th 2009 ; Per Men LH 14 thn 2013
O. Pastikan implementasi peyimpanan B3 di seluruh area RS sesuai ketentuan , tempat khusus,

ada label, ada kedaluwarsa, pengelolaan dg APD , ada MSDS. Kondisi saat ini B3 pada unit2
termasuk laundry , tidak sesuai ketentuan, petugas tidak menggunakan APD (W) pastikan staf
terkait memahami
O. Pastikan implementasi penyimpanan narkotika dan psikotropika sesuai ketentuan , dg almari

khusus dan double lock; kondisi saat ini belum ada penyimpanan khusus (W) Pastikan staf
memahami
D. Tingkatkan pelaporan narkotika sesuai ketentuan , track record minimal 12 bulan (W) Pastikan
staf ybs paham
R.Masukkan dlm Pedoman Pelayanan Farmasi ketentuan unsur tentang larangan penyimpanan
elektrolit konsentrat di rawat inap kecuali terpaksa .
O. Pastikan penyimpanan elektrolit konsentrat sesuai regulasi RS . (W) Pastikan staf memahaminya
O. Pastikan elektrolit konsentrat di beri label high alert . (W) Pastikan staf memahaminya
R. Masukkan dlm Pedoman Pelayanan Farmasi ketentuan tentang penyimpanan obat khusus
meliputi : produk nutrisi, obat dan bahan radioaktif, obat yg dibawa pasien sebelum rawat inap,
obat program atau bantuan pemerintah atau pihak lain, obat yg digunakan untuk penelitian,
sebagaiman tercantum dalam maksud dan tujuan PKPO3.3
(O) Pastikan penyimpanan produk nutrisi sesuai regulasi RS ; (W) pastikan staf paham dan
mampu di wawancara
TDD
(O) Pastikan penyimpanan obat yg dibawa pasien sesuai regulasi RS , (W) pastikan staf memahami
dan bisa menjawab wawancara
(O) Tingkatkan penyimpanan obat program / bantuan pemerinta sesuai ketentuan , (W) Pastikan
staf memahami dan bis menjawab wawancara
TDD
(R)Masukkan dalam Pedoman Pelayanan Farmasi ketentuan tentang pengelolaan obat emergensi
di unit2 pelayanan . Di IGD belum ada trolly emergency
(D) Pastikan ada daftar obat emergency di setiap tempat penyimpanan obat emergency . (O)
Pastikan fisik obat emergency di seluruh unit jumlahnya sesuai daftar (W) Pastikan staf terkait
memahami dan bisa menjawab pertanyaan
(D) buat bukti catatan ttg supervisi penyimpanan obat emergency dg ceklis (O) Pastikan fisik obat
pada trolly emergency sesuai dg jumlahnya yg ada pada daftar obat .; sediakan bukti supervisi
APJP (W) Pastikan staf terkait memahami dan bisa menjawab pertanyaan
(R)Masukkan dalam Pedoman Pelayanan Farmasi ketentuan tentang penarikan kembali dan
pemusnahan sediaan farmasi
(D) siapkan bukti pelaksanaan recall , dokumen bukti harus sesuai regulasi ttg penarikan kembali
(W) {Pastikan staf terkait memahami dan mampu menjawab pertanyaan
(D) Siapakan bukti pemusnahan obat dan berita acaranya . Bukti2 sesuai regulasi . (W) Pastikan
staf terkait memahami dan mampu menjawab pertanyaan
(R)Masukkan dalam Pedoman Pelayanan Farmasi ttg regulasi peresepan atau permintaan dan
instruksi pengobatan secara benar, lengkap dan terbaca , serta menetapkan staf medis yg
kompeten dan berwenang untuk melakukan peresepan atau permintaan obat dan instruksi
pengobatan .
(D) Siapakan bukti permintaan obat / resep/ instruksi pengobatan dilakukan oleh staf medis sesuai
daftar ( O) Pastikan pada ruang2 pelayanan rawat jalan , rawat inap, UPIP, dll; resep atau
permintaan obat oleh DPJP . (W) Pastikan staf medis, perawat, apoteker memahami dan bisa
menjawab pertanyaan
(D) implementasikan rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk, pindah unit pelayanan dan
sebelum pulang oleh APJP sesuai regulasi yang dibuat . Dokumentasikan pada form rekonsiliasi
obat . (*W) Pastikan seluruh staf terkait paham dan bisa menjawab pertanyaan
(D) Sediakan bukti implementasi Riwayat penggunaan obat pasien dalam RM (O) Pastikan dalam
setiap RM pasien di dokumentasikan ttg pencatatan penggunaan obat
(R)Masukkan dalam Pedoman Pelayanan Farmasi ketentuan tentang syarat elemen resep lengkap
butir a) s/d g) dan langkah2 untuk menghindari kesalahan pengelolaan resep . Syarat elemen
resep lengkap meliputi : Data identitas pasien secara akurat dg stiker, Elemen pokok disemua
resep, Kapan menggunakan nama dagang atau generik, Kapan penggunaan PRN , Instruksi
pengobatan yg menggunakan BB , Kecepatan pemberian , instruksi khusus.
(D) implementasikan telaah resep secara baik , benar serta konsisten , track record minimal 12
bl . Pada telusur tidak ada bukti telaah resep
(D) Buat bukti dokumentasi resep yg tidak benar, tidak lengkap dan tidak terbaca , bisa
dimasukkan data dalam buku register, track record 12 bulan
(D) sediakan bukti implementasi pengelolaan resep khusus seperti darurat, standing order,
automatic stop order, tapering, dll
(D)Buat daftar staf medis , lengkapi dengan nomor STR, SIP dan contoh spesimen paraf
(R)Masukkan dalam Pedoman Pelayanan Farmasi tentang pembatasan jumlah resep atau jumlah
pemesanan obat oleh staf medis yang mempunyai kewenangan
(D)Buat daftar staf medis , lengkapi dengan nomor STR, SIP dan contoh spesimen paraf
Buat bukti pelaksanan pencatatan dalam satu daftar di RM obat yg diberikan kepada pasien
berisi : Identitas pasien, nama obat, dosis, route pemberian , waktu pemberian, nama dokter dan
keterangan bila perlu tappering off, titrasi, dan rentang dosis.
Buat bukti Catatan daftar obat lengkap dalam RM pasien yang selalu menyertai pasien.
(R)Masukkan dalam Pedoman Pelayanan Farmasi ketentuan ttg penyiapan dan penyerahan obat
(D) lakukan pelatihan prinsip penyiapan obat dan tehnik aseptik dan dokumentasikan buktinya
TDD
(O)Belum tersedia fasilitas pencampuran obat injeksi dan obat parenteral . Pastikan melakukan
pencampuran obat2 sesuai praktek yang baik
(R)Masukkan dalam Pedoman Pelayanan Farmasi tentang keseragaman sistem penyiapan dan
penyerahan obat di RS dg unit dose dispensing untuk obat oral dan injeksi
(D) implementasikan telaah resep secara konsiten, baik dan benar ; track record 12 bulan . Pada
telusur tidak terdapat bukti telaah resep . Petugas tidak mampu memperagakan telaah interaksi
obat
(D) implementasikan pelabelan obat yang sudah disiapkan dan akan diberikan kpd pasien dg
baik dan benar ; track record minimal 12 bulan
(D) Implementasikan segera verifikasi obat / telaah obat meliputi 5 benar , track record 12 bulan .
Pada telusur tidak ada bukti verifikasi obat
(D) segera terapkan Unit Dose Dispensing untuk pasien rawat inap, baik obat oral maupun injeksi.
Track record mibnimal 12 bulan
(D) Tingkatkan penyerahan obat tepat waktu konsisten daftar obat rawat inap ditambah kerangka
waktu pemberian ; pada rawat jalan diukur waktu tunggu pelayanan obat rawat jalan
(R)Masukkan dalam Pedoman Pelayanan Farmasi item ttg staf klinis yg kompeten memberikan
obat .
(D) Sediakan bukti SPK dan RKK seluruh staf klinis yg memberikan obat
(D)Sediakan bukti pelaksanaan pemberian obat sesuai pembatasan .
(R)Masukkan dalam Pedoman Pelayanan Farmasi ketentuan ttg verifikasi obat sebelum
penyerahan
(D) siapkan dokumen bukti Implementasi verifikasi obat ,track record minimal 12 bulan
(D) Siapkan dokumen bukti bahwa telah dilaksanakan double cross check . Pada pemberian obat
high alert. Track record minimal 12 bulan
(R)masukkan dalam Pedoman pelayanan Farmasi unsur tentang self administration .
(D) dokumentasikan bukti self administration bila RS melaksanakan hal tsb .
(D)sediakan bukti monitoring pengobatan oleh pasien sendiri , bisa dg ceklis
(R) masukkan dlm Pedoman Pelayanan Farmasi item ttg Pemantauan dan pencatatan efek obat
dan ESO
(D) buat bukti PTO dg menulis ringkasannya di CPPT oleh APJP, track record minimal 12 bulan
(D) lengkapi dokumen bukti pemantauan efek samping obat dan pelaporannya , minimal track
record 12 bulan
(R)Buat regulasi medication safety , masukkan dalam Pedoman pelayanan Farmasi
(D) Sediakan pengumpulan data dan angka kesalahan penggunaan obat (IKP ttg obat); track
record 12 bulan
(D) Laporkan data medication error kpd Tim keselamatan pasien RS, track record 12 bulan
(D) Sediakan bukti laporan medication error pd tim keselamatan pasien RS / Tim PMKP bukti
tindak lanjut dg analisa sederhana atau RCA; bukti solusi dan tindak lanjut.
(D) Lakukan FMEA berdasar data IKP tsb .

Ada penetapan perencanaan kebutuhan staf

rumah sakit yang berdasarkan perencanaan
strategis dan perencanaan tahunan sesuai
KKS.1 1 kebutuhan rumah sakit. (R).
Ada kejelasan hubungan antara perencanaan

strategis, perencanaan tahunan dan
2 perencanaan kebutuhan staf. (D,W)
Ada bukti perencanaan kebutuhan staf

berdasarkan kebutuhan dari masing-masing unit
3 kerja khususnya unit kerja pelayanan. (D,W)
Ada kebijakan dan prosedur yang ditetapkan

rumah sakit tentang pola ketenagaan dan
kebutuhan jumlah staf sesuai yang dijadikan
dasar untuk menyusun perencanaan staf,
Panduan mengatur tentang penempatan dan
KKS.2 1 penempatan kembali staf (R)
Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara

kolaborasi dengan perencanaan staf yang
meliputi jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W) (lihat
2 juga AP 6.2)
Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan
3 penempatan kembali staf sesuai panduan (D,W)
Ada regulasi tentang evaluasi dan pemutakhiran

KKS.2.1 1 terus menerus pola ketenagaan (R)
Ada pelaksanaan perencanaan staf yang efektif

dan selalu di evaluasi berdasarkan kebutuhan.
2 (D,W)
Ada revisi dan pembaharuan perencanaan staf

bila dibutuhkan minimal 1 (satu) tahun sekali.
3 (D,W)
Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah

sakit dengan mempertimbangkan misi rumah
sakit, keragaman pasien, jenis pelayanan dan
teknologi yang digunakan dalam asuhan pasien.
KKS.2.2 1 (R)
Ada dokumen kebutuhan staf dari masing-

2 masing unit kerja. (D,W)
Perencanaan jumlah staf juga
mempertimbangkan rencana pengembangan
3 pelayanan. (D,W)
Rumah sakit menetapkan pendidikan,

keterampilan dan pengetahuan disertai
penetapan uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai peraturan perundang-
KKS.2.3 1 undangan. (R) (lihat juga TKRS.3)
Setiap nama jabatan ada persyaratan pendidikan

2 keterampilan dan pengetahuan. (D,W)
Setiap staf rumah sakit memiliki uraian tugas,

tanggung jawab dan wewenang termasuk staf
klinis yang melaksanakan tugas manajemen dan
yang tidak diijinkan melakukan praktik mandiri.
3 (D,W)
Ada regulasi tentang pengaturan penempatan

kembali dari satu unit layanan ke lain unit
layanan karena alasan kompetensi, kebutuhan
pasien atau kekurangan staf, termasuk
mempertimbangkan nilai-nilai, kepercayaan dan
KKS.2.4 1 agama staf. (R)
Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf
rumah sakit berdasarkan pengaturan
2 penempatan kembali. (D,W)
Ada dokumen pengaturan penempatan kembali

berdasarkan pertimbangan nilai kepercayaan
3 dan agama. (D,W)
Ada regulasi tentang proses rekrutmen staf (lihat

KKS.3 1 juga,TKRS 3.3). (R)
Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai regulasi.

2 (D,W)
3 Proses rekrutmen dilaksanakan seragam (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi

untuk memastikan pengetahuan, keterampilan
dan kompetensi staf klinis sesuai dengan
KKS.4 1 kebutuhan pasien.(R)
Proses seleksi dilaksanakan seragam sesuai

2 regulasi. (lihat juga TKRS.3.3) (D,W)
Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat
mulai bekerja, sesuai dengan tanggung
3 jawabnya. (D,W)
Unit kerja menyediakan data yang digunakan

untuk evaluasi kinerja staf klinis (lihat
4 TKRS.11.1). (D,W)
Evaluasi staf klinis dilakukan dan

didokumentasikan secara berkala minimal 1
(satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
5 KKS.11) (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi

untuk memastikan pengetahuan, keterampilan
dan kompetensi staf non klinis sesuai dengan
KKS.5 1 kebutuhan rumah sakit. (R)
Proses seleksi staf non klinis dilaksanakan

2 seragam sesuai regulasi. (D,W)
Anggota staf non klinis baru dievaluasi pada saat
mulai bekerja, sesuai dengan tanggung
3 jawabnya. (D,W)
Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja staf

4 non klinis.(D,W)
Evaluasi staf non klinis dilakukan dan

didokumentasikan secara berkala minimal 1
(satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
5 KKS.11) (D,W)
File kepegawaian memuat kualifikasi,

pendidikan, pelatihan dan kompetensi staf.
KKS.6 1 (D,W)
File kepegawaian memuat uraian tugas anggota

2 staf. (D,W)
File kepegawaian memuat proses rekrutmen

3 staf. (D,W)
File kepegawaian memuat riwayat pekerjaan staf
4 (D,W)
File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan

5 penilaian kinerja staf (D,W)
File kepegawaian memuat salinan sertifikat

6 pelatihan didalam maupun diluar RS. (D,W)
7 File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan orientasi umum

dan khusus bagi staf klinis dan non klinis baru.
KKS.7 1 (R)
Ada bukti staf klinis dan non klinis baru

2 diberikan orientasi umum dan khusus. (D,W)
Staf kontrak, magang dan peserta didik
mendapat pelatihan tentang orientasi umum
3 dan khusus. (D,W)
Ada program pendidikan dan pelatihan
berdasarkan sumber data yang meliputi a)
KKS.8 1 sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R)
Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai

2 program. (D,W)
Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan

berkelanjutan di dalam dan di luar rumah sakit
yang relevan untuk meningkatkan
3 kemampuannya. (D,W)
Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran dan

fasilitas untuk semua staf dalam berpartisipasi
mengikuti pendidikan dan pelatihan yang
4 diperlukan. (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan tentang
pelatihan teknik resusitasi jantung paru tingkat
dasar pada seluruh staf dan tingkat lanjut bagi
KKS.8.1 1 staf yang ditentukan oleh rumah sakit. (R)
Staf yang menjadi tim kode biru diberi latihan

2 bantuan hidup lanjut. (D,W)
Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan

3 dapat memperagakan. (D,W,S)
Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai

4 program atau minimal dua tahun sekali. (D,W)
Ada regulasi tentang kesehatan dan keselamatan

staf dan penanganan kekerasan di tempat kerja.
KKS.8.2 1 (R)
Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit

infeksi, rumah sakit mengidentifikasi risiko staf
terpapar atau tertular dan melaksanakan
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga
2 PPI.5). (D,W)
Rumah sakit melaksanakan evaluasi,

memberikan konseling dan tindak lanjut kepada
staf yang terpapar penyakit infeksi serta
dikoordinasikan dengan program pencegahan
dan pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5).
3 (D,W)
Rumah sakit mengidentifikasi area yang
berpotensi terjadinya kekerasan di tempat kerja
dan melaksanakan upaya-upaya terukur untuk
4 mengurangi risiko tersebut. (D,O,W)
Rumah sakit melaksanakan evaluasi,

memberikan konseling dan melaksanakan tindak
lanjut terhadap staf yang cedera akibat
5 kekerasan di tempat kerja. (D,W)
Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami

6 kekerasan dicatat dan didokumentasikan. (D,W)
Proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja

dan rekredensial staf medis diatur dalam
peraturan internal staf medis (medical staf
KKS.9 1 bylaws). (R)
Setiap dokter yang memberikan pelayanan di

rumah sakit, wajib menandatangani perjanjian
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS.6 EP
2 4) (D,W)
Ada proses kredensial dan pemberian
kewenangan klinis oleh rumah sakit untuk
pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata
laksana yang diberikan oleh dokter praktik
mandiri dari luar rumah sakit, seperti
kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi
jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
(EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, (lihat juga
3 TKRS.6.2 EP 2) (D,W)
Ada bukti dilaksanakannya verifikasi dari

sumber utama terhadap kredensial terkait
pendidikan, izin/sertifikat dan kredensial lain
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
atau yang dikeluarkan oleh instansi pendidikan
KKS.9.1 1 atau organisasi profesional yang diakui. (D,W)
Ada bukti dilaksanakannya kredensial tambahan

dari sumber yang mengeluarkan kredensial bila
staf medis meminta kewenangan klinis canggih
2 atau subspesialisasi. (D,W)
Pengangkatan staf medis dibuat berdasarkan

kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan
populasi pasien rumah sakit, misi, dan
pelayanan yang diberikan untuk memenuhi
KKS.9.2 1 kebutuhan pasien. (D,W)
Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya

izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari
sumber primer, dan anggota staf medis
kemudian melakukan pelayanan perawatan
pasien di bawah supervisi sampai semua
kredensial yang disyaratkan undang-undang dan
peraturan sudah diverifikasi dari sumber asli.
2 (D,W)
Untuk staf medis yang belum mendapatkan
kewenangan mandiri, dilakukan metode
supervisi, frekuensi supervisi dan supervisor
yang ditunjuk didokumentasikan di arsip
3 kredensial individu tersebut. (D,W)
Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah

mendapat rekomendasi dari Komite Medis
KKS.10 1 termasuk kewenangan tambahan. (R)
Ada bukti pemberian kewenangan klinis

berdasarkan rekomendasi kewenangan klinis
2 dari Komite Medis. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan

tambahan setelah melakukan verifikasi dari
3 sumber yang mengeluarkan kredensial. (D,W)
Surat Penugasan klinis dan Rincian Kewenangan

klinis anggota staf medis dalam bentuk tercetak
atau elektronik (softcopy) atau media lain
tersedia di semua unit pelayanan (contoh,kamar
operasi, unit darurat, nurse station) dimana
anggota staf medistersebut memberikan
4 pelayanan. (D,W)
Setiap anggota staf medis hanya memberikan

pelayanan spesifik yang ditentukan oleh rumah
5 sakit. (D,W)
Ada regulasi tentang penilaian kinerja untuk
evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan,
etik dan disiplin staf medis (lihat juga TKRS.11 EP
KKS.11 1 2 dan TKRS 12 EP 1). (R)
Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik

profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf
medis untuk peningkatan mutu pelayanan dan
2 keselamatan pasien. (D,W)
Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari

staf klinis direview secara obyektif dan berdasar
bukti, jika ada, dilakukan benchmarking dengan
pihak eksternal rumah sakit (lihat juga.
3 TKRS.11.1). (D,W)
Data dan informasi berasal dari proses

monitoring dikaji sekurang-kurangnya setiap 12
bulan oleh kepala unit layanan, ketua kelompok
staf medis, sub komite mutu, manajer pelayanan
medisdan hasilnya, kesimpulannya dan tindakan
yang dilakukan didokumentasikan di dalam file
kredensial staf medis atau dokumen lain yang
4 relevan (D,W)
Bila ada temuan yang berdampak terhadap

pemberian kewenangan staf klinis, ada proses
untuk tindak lanjut terhadap temuan dan
tindakan tersebut didokumentasi dalam file staf
medis dan disampaikan ke tempat staf medis
5 memberikan pelayanan. (D,W)
Berdasarkan monitoring dan evaluasi
berkelanjutan kredensial anggota staf medis
yang dilaksanakan paling sedikit setiap 3 (tiga)
tahun ditetapkan kewenangan klinisnya tetap,
KKS.12 1 bertambah atau berkurang. (R)
Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis

2 selalu diperbaharui secara periodik.(D,W)
Ada bukti pemberian kewenangan tambahan

didasarkan pada kredensial yang telah
diverifikasi dari sumber aslinya sesuai peraturan
3 perundang-undangan. (D)
Ada regulasi rumah sakit untuk proses yg efektif

untuk mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasi kredensial staf keperawatan
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
KKS.13 1 pelatihan dan pengalaman). (R)
Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi,

2 sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman. (D,W)
Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber

3 aslinya yang seragam. (D,W)
Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari

4 setiap anggota staf keperawatan . (D,W)
Ada penetapan rincian kewenangan klinis

perawat berdasarkan pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman
KKS.14 1 anggota staf keperawatan. (R)
Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian
kewenangan klinis sesuai dengan peraturan
2 perundang-undangan.(D,W)
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap

3 staf keperawatan.(D,W)
Ada dokumentasi penilaian mutu staf

keperawatan berpatisipasi di dalam program
KKS.15 1 peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)
Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila

ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
2 (D,W)
Seluruh data proses review kinerja staf

keperawatan didokumentasikan dalam kredesial
3 perawat atau dokumen lainnya. (D,W)
Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang
efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasi kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
KKS.16 1 pelatihan dan pengalaman). (R)
Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi,

2 sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman. (D,W)
Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber

3 aslinya yang seragam. (D,W)
Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari

setiap anggota profesional pemberi asuhan
4 (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya. (D,W)
Ada penetapan rincian kewenangan klinis

profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
staf klinis lainnya berdasarkan pendidikan,
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan
KKS.17 1 pengalaman anggota staf klinis lainnya. (R)
Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian

kewenangan klinis sesuai dengan peraturan
2 perundang-undangan.(D,W)
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari

setiap profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
3 dan staf klinis lainnya (D,W)
Ada dokumentasi penilaian mutu profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya berpatisipasi di dalam program
KKS.18 1 peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)
Kinerja individual profesional pemberi asuhan

(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya dikaji bila
ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
2 (D,W)
Seluruh data proses review kinerja professional

pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya didokumentasikan dalam kredensial
professional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
3 staf klinis lainnya atau dokumen lainnya (D,W)
Telusur Dokumen
Regulasi:
Regulasi tentang perencanaan kebutuhan SDM
sesuai dengan:
1) Rencana strategis
2) RBA/RKA
Dokumen:
Bukti tentang hubungan antara perencanaan
SDM dengan rencana strategis dan RBA / RKA
Wawancara:
Pimpinan rumah sakit
Kepala SDM
Dokumen:
Bukti rapat tentang perencanaan SDM
berdasarkan kebutuhan unit kerja
Wawancara:
Direktur
Kepala SDM
Kepala Unit kerja
Regulasi:
Regulasi tentang SDM meliputi:
1) penyusunan pola ketenagaan sebagai dasar
penetapan kebutuhan staf di setiap unit
2) penempatan dan penempatan kembali staf
3) evaluasi dan pemutakhiran terus menerus
pola ketenagaan sesuai KKS 2.1 EP 1
Dokumen:
Bukti rapat tentang penyusunan pola
ketenagaan
Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divisi/ bagian
Kepala unit kerja
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang penempatan
danpenempatan kembali staf sesuai dengan
perencanaan
Wawancara:
Kepala SDM
Kepala/staf unit kerja
Regulasi:
Sesuai dengan KKS 2 EP 1
Dokumen:
Bukti rapat tentang evaluasi perencanaan staf
Wawancara:
Kepala SDM
Kepala unit kerja
Dokumen:
Bukti rapat tentang revisi perencanaan staf
minimal 1 tahun sekali
Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divisi/bagian
Kepala SDM
Kepala unit kerja
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan jumlah staf RS
Dokumen:
Bukti tentang kebutuhan staf masing-masing
unit
Wawancara:
Kepala / Staf unit kerja
Dokumen:
Bukti tentang perencanaan SDM
mempertimbangkan rencana pengembangan
pelayanan dengan melihat RENSTRA dan
RKA/RBA
Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/Divisi/Bagian
Kepala SDM
Kepala unit kerja
Regulasi:
Regulasi tentang persyaratan jabatan meliputi:
Uraian tugas
Tanggung jawab
Wewenang
Dokumen:
Bukti setiap jabatan memuat persyaratan
jabatan
Wawancara:
Kepala/ Staf SDM
Dokumen:
Bukti setiap jabatan memiliki uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang, dilihat pada:
1) File kepegawaian staf berisi uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang, dan staf klinis
berupa SPK dan RKK
2) File kepegawaian pejabat dengan jabatan
rangkap uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang untuk jabatan serta SPK dan RKK
untuk tugas klinis
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
Regulasi:
Regulasi tentang pengaturan penempatan
kembali staf dengan mempertimbangkan
meliputi :
1) Kompetensi
2) Kebutuhan pasien / kekurangan
3) Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi
Dokumen:
Bukti penempatan/penempatan kembali staf
sesuai dengan kebutuhan RS
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
Kepala / Staf unit kerja
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang penempatan kembali
berdasarkan pertimbangan agama, keyakinan
dan nilai-nilai pribadi.
Wawancara:
Kepala / staf SDM
Regulasi:
Regulasi tentang proses rekrutmen
tersentralisasi dan efisien oleh RS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen
staf tersentralisasi dan efisien oleh RS
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen
seragam
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
Regulasi:
Regulasi tentang proses seleksi staf klinis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan seleksi staf klinis RS
dilaksanakan seragam
Wawancara:
Kepala SDM
Staf klinis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi staf klinis baru saat
mulai bekerja
Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divisi / bagian
Komite Medik
Komite Keperawatan
Kepala SDM
Staf klinis
Dokumen:
Bukti tentang data untuk evaluasi staf klinis
tersedia di unit layanan
Wawancara:
Dokumen:
Bukti evaluasi staf klinis tahunan
Wawancara:
Kepala SDM
Komite Medik
Komite Keperawatan
Staf klinis
Regulasi:
Regulasi tentang proses seleksi staf non klinis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang seleksi staf non klinis
RS dilaksanakan seragam
Wawancara:
Kepala SDM
Staf unit pelayanan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi staf non klinis baru
saat mulai bekerja
Wawancara:
Direktur
Komite medik
Komite keperawatan
Kepala SDM
Staf unit pelayanan baru
Dokumen:
Bukti tentang data untuk evaluasi staf non klinis
tersedia di unit layanan.
Wawancara:
Dokumen:
Bukti evaluasi staf non klinis tahunan
Wawancara:
Kepala SDM
Komite Medik
Komite Keperawatan
Kepala / Staf unit pelayanan
Dokumen:
Bukti tentang file kepegawaian memuat:
1) Kualifikasi
2) Pendidikan
3) Pelatihan
4) Kompetensi Staf
Wawancara:
Kepala SDM
Dokumen:
Bukti tentang file kepegawaian berisi uraian
tugas, tanggung jawab dan wewenang
Wawancara:
Kepala SDM
Dokumen:
Bukti tentang File kepegawaian berisi proses
rekruitmen
Wawancara:
Kepala SDM
Dokumen:
Bukti tentang File kepegawaian berisi riwayat
pekerjaan
Wawancara:
Kepala SDM
Dokumen:
Bukti tentang File kepegawaian berisi hasil
evaluasi dan penilaian kinerja staf RS
Wawancara:
Kepala SDM
Dokumken:
File kepegawaian berisi salinan sertifikat
pelatihan staf RS
Wawancara:
Kepala SDM
Dokumen:
Bukti tentang File kepegawaian selalu
diperbaharui
Wawancara:
Kepala SDM
Regulasi:
Regulasi tentang orientasi umum dan khusus
Dokumen:
Bukti pelaksnaan orientasi staf baru meliputi:
1) Orientasi umum:
TOR, daftar hadir, materi dan narasumber
meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan
pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan
Wawancara:
Kepala SDM
Kepala Diklat
Kepala Unit
Staf baru
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang orientasi staf kontrak,
magang dan peserta didik (IPKP 6 EP 1) meliputi:
1) Orientasi umum:
TOR, daftar hadir, materi dan narasumber
meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan
pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan
2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan
Wawancara:
Kepala SDM
Kepala Diklat
Kepala Unit
Staf kontrak, magang dan peserta didik
Regulasi:
Program tentang pendidikan dan pelatihan
berdasar data a) s/d f)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan
pelatihan sesuai program
Wawancara:
Kepala SDM
Kepala Diklat
Staf terkait
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan
pelatihan berkelanjutan
Wawancara:
Kepala SDM
Kepala Diklat
Staf terkait
Dokumen:
Bukti tentang jadwal, anggaran, materi dan
fasilitas untuk diklat RS
Wawancara:
Kepala SDM
Kepala Diklat
regulasi:
Regulasi tentang:
1) pelatihan bantuan hidup dasar
2) pelatihan bantuan hidup lanjut
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang bantuan
hidup lanjut
Wawancara:
Tim kode biru
Kepala Diklat
Dokumen:
Bukti sertifikasi pelatihan bantuan hidup dasar
dan bantuan hidup lanjut
Wawancara:
Kepala / Staf unit kerja diklat
/ Tim Kode Biru
Simulasi:
Peragaan resusitasi jantung paru
Dokumen:
Bukti pelaksanaan refreshing bantuan hidup
dasar setiap dua tahun
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
Regulasi:
Regulasi tentang:
1) kesehatan dan keselamatan staf
2) penanganan kekerasan di tempat kerja
Dokumen:
Bukti tentang pemeriksaan kesehatan staf dan
bukti vaksinasi
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang tindak lanjut
terhadap staf yang terpapar penyakit infeksi
Wawancara:
Komite / Tim PPI
Staf terpapar
Dokumen:
1) Bukti tentang daftar area yang berpotensi
terjadinya kekerasan di tempat kerja
2) Bukti tentang upaya untuk mengurangi risiko
tersebut
Observasi:
Lihat pelaksanaan area berisiko terjadi kekerasan
diatas
Wawancara
Staf unit pelayanan
Dokumen:
Bukti tindak lanjut staf yang cedera akibat
kekerasan ditempat kerja
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
Dokumen:
Bukti tentang catatan staf yang terpapar infeksi
atau mengalami kekerasan
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
Tim K3RS
IPCN
Regulasi:
Regulasi tentang proses penerimaan, kredensial,
penilaian kinerja dan rekredensial staf medis
dalam medical staf bylaws
Dokumen:
Bukti tentang kontrak klinik dokter dengan RS
Wawancara:
Staf Klinis
Staf SDM
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang kredensial
Wawancara:
Komite Medis
Staf Klinis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang verifikasi
Wawancara:
Kepala SDM
Komite Medis
Staf medis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang kredensial tambahan
Wawancara:
Komite Medis
Staf Medis
Kepala SDM
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang rekrutmen staf medis
sesuai kebutuhan RS
Wawancara:
Direktur
Komite medis
Kepala SDM
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengangkatan setelah proses
verifikasi selesai
Wawancara:
Komite medis
Staf medis
Kepala SDM
Dokumen:
Bukti supervisi pada staf medis yang belum
mendapatkan kewenangan mandiri ada
Bukti form check list
Bukti pelaksanaan supervise
Wawancara:
Komite Medis
Staf medis
Kepala / Staf SDM
Peserta pendidikan klinis
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan kewenangan klinis
berdasarkan rekomendasi dari komite medis
dalam bentuk SPK dan RKK
Dokumen:
Bukti tentang penerbitan SPK dan RKK berdasar
rekomendasi dari komite medis
Wawancara:
Komite medis
Staf medis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang rekredensial untuk
memberi kewenangan tambahan sudah
diverifikasi dari sumber primer.
Wawancara:
Komite medis
Staf medis
Dokumen:
Bukti tentang SPK dan RKK staf medis ada di unit
pelayanan.
Wawancara:
Komite medis
Staf medis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengawasan untuk
memastikan staf medis memberikan pelayanan
sesuai SPK dan RKK
Wawancara:
Kepala / staf unit pelayanan
Regulasi:
Regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi
mutu praktik profesional berkelanjutan, etik dan
disiplin staf medis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi mutu
praktik profesional berkelanjutan, etik dan
disiplin staf medis meliputi:
1) Perilaku
2) pengembangan profesional
3) kinerja klinis
Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divisi/Bagian
Kepala SDM
Komite medis
Staf medis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang review hasil
pelayanan staf medis
Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divis/bagiani
Kepala SDM
Komite medis
Staf medis
Dokumen:
Bukti evaluasi tentang File kredensial staf medis
dikaji
Wawancara:
Komite medis Sub komite kredensial
Dokumen:
1) Bukti evaluasi tentang proses i Praktik
Profesional Terfokus dan tindak lanjutnya (bila
ada temuan)
2) Bukti evaluasi tentang Praktik Profesional
Terfokus disimpan dalam file kredensial
Wawancara:
Komite Medis
Staf Medis
Regulasi:
Regulasi tentang rekredensial
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang rekredensial terkini
Wawancara:
Komite Medis
Staf Medis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang proses rekredensial
untuk kewenangan tambahan
Regulasi:
Regulasi tentang kredensial staf keperawatan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang kredensial staf
keperawatan
Wawancara:
Komite Keperawatan
Staf Keperawatan
Dokumen:
Wawancara:
Komite Keperawatan
Staf Keperawatan
Staf SDM
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang kredensial staf
keperawatan terkini
Wawancara:
Komite keperawatan
Staf keperawatan
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK staf
keperawatan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang proses penetapan
SPK dan RKK staf keperawatan
Wawancara:
Komite Keperawatan
Staf Keperawatan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang pemeliharaan file
kredensial setiap staf keperawatan
Wawancara:
Komite Keperawatan
Staf Keperawatan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang keterlibatan perawat
dalam upaya peningkatan mutu meliputi antara
lain GKM, PSBH, PSQH, PDSA, kaizen dll
Wawancara:
Tim Mutu
Staf Keperawatan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang penghargaan
terhadap staf keperawatan yang memiliki
prestasi dalam upaya peningkatan mutu misal:
sertifikat penghargaan, tambahan poin pada
remunerasi, dll
Wawancara:
Direktur
Tim Mutu
Staf Keperawatan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang evaluasi kinerja ada
di file kredensial staf keperawatan
Wawancara:
Komite Keperawatan
Staf terkait
Regulasi:
Regulasi pelaksanaan tentang kredensial PPA
lainnya dan staf klinis lainnya
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang kredensial PPA
Wawancara:
Kepala/ Staf SDM
PPA
Dokumen:
Wawancara:
Kepala/ Staf SDM
PPA
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentan kredensial PPA lainnya
dan staf klinis lainnya
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
PPA
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK PPA
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang proses penetapan
SPK dan RKK PPA lainnya dan staf klinis lainnya
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
PPA
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang pemeliharaan file
kredensial setiap PPA lainnya dan staf klinis
lainnya
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
PPA
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang keterlibatan PPA
lainnya dan staf klinis lainnya dalam upaya
peningkatan mutu
Wawancara:
Tim Mutu
Staf unit pelayanan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang penghargaan
terhadap PPA lainnya dan staf klinis lainnya yang
memiliki prestasi dalam upaya peningkatan
mutu misal: sertifikat penghargaan, tambahan
poin pada remunerasi, dll
Wawancara:
Direktur
Tim Mutu
PPA
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang evaluasi kinerja ada
di file kredensial PPA lainnya dan staf klinis
lainnya
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
PPA
Rekomendasi
(R) Siapkan Regulasi Perencanaan SDM memuat Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit yang
berdasarkan perencanaan strategis dan perencanaan tahunan sesuai kebutuhan rumah sakit.
(R).bisa mengacu kepada PMK 72 thn 2016 untuk Farmasi, PMK 33 tahun 2015 dan Permendagri
12 tahun 2008 ttg Analisis Beban Kerja . Perencanaan SDM juga memuat kualifikasi jabatan untuk
seluruh jabatan yg ada di RS baik jabatan struktural maupun fungsional
(D) Buat dokumen bukti hubungan antar RENSTRA, Perencanan tahunan ( RKA atau RBA /
rencana bisnis dan anggaran ) dg Perencanaan kebutuhan SDM tahunan. (W) Pastikan Pimpinan RS
dan SDM bisa menjelaskan hubungan antara perencanaan SDM dan RENSTRA / RBA
(D) . Sediakan bukti rapat koordinasi perencanaan kebutuhan SDM RS yang melibatkan Direktur ,
bag SDM , kabid/manajer dan seluruh kepala Unit. (UMAN) ; (W)Pastikan Kepala SDM dan kepala
unit kerja menghadiri rapat dan siap diwawancara .
(R) . Buat dokumen regulasi POLA KETENAGAAN RS dan PANDUAN PENEMPATAN & PENEMPATAN
KEMBALI STAF ( perhitungan kebutuhan pegawai bisa menggunakan Analisis Beban Kerja
sebagaimana diatur PERMENDAGRI no 12 tahun 2008 atau PMK 33 tahun 2015 ( PMK 53 thn 2012
sudah tidak berlaku ) . Alternatif dokumen tsb bisa menjadi satu sesui KKS1 Ep1 pada Pedoman
Manajemen SDM RS
(D). Sediakan dokumen bukti rapat koordinasi penyusunan Pola Ketenagaan secara kolaboratif dg
perencanaan staf meliputi jumlah , jenis dan kaulifikasi (UMAN) . (W) Pastikan Direktur, Manajer
dan kepala Unit hadir, memahami dan siap untuk di wawancara .
(D) . Sediakan Bukti pelaksanaan penempatan dan penempatan kembali ( placement &
replacement) . (W)Pastikan kepala SDM dan Unit Kerja memahami dan siap di wawancara
(R) masukkan unsur ttg Evaluasi dan pemutakhiran terus menerus dokumen Pola Ketenagaan
dalam Pedoman Manajemen SDM (KKS 2 ep 1 )
(D) Sediakan bukti rapat evaluasi perencanaan staf ; (W) Pastikan Kepala SDM dan Kepala Unit
Kerja memahami dan siap diwawancara .
(D) sediakan bukti rapat revisi dan pembaharuan perencanaan staf minimal setahun sekali
(UMAN) . (W) Pastikan Direktur , Kepala SDM dan kepala unit hadir, memahami dan siap di
wawancara
(R)Buat regulasi ttg Penetapan jumlah staf ( bds perhitungan Pola Ketenagaan ) bisa dimasukkan
dalam dokumen PEDOMAN MANAJEMEN SDM
(D) sediakan dokumen bukti kebutuhan staf dari unit ( berdasar Pola ketenagaan Unit) , bisa
dalam bentuk usulan unit . Pastikan kepala Unit memahami proses tsb dan siap di wawancara
(D) Sediakan bukti PERENCANAAN SDM mempertimbangkan rencana pengembangan pelayanan
( dlm RENSTRA dan RKA/ RBA) ; (W) pastikan Direktur Manajer, Bag SDM dan kepala Unit
memahami prinsip tsb dan siap diwawancara
(R) Lengkapi dokumen Pedoman manajemen SDM dg persyaratan jabatan sesuai kualifikasinya
( pendidikan , ketrampilan dan pengetahuan ). Persyaratan Jabatan untuk pejabat struktural RS
dan Instalasi / Unit harus sesuai dg peraturan perundangan dan kelas RS ; buat juga Uraian tugas ,
tanggung jawab dan wewenang masing2 staf untuk seluruh staf sesuai peraturan perundangan.
Alternatif bisa dibuat Panduan Persyaratan Jabatan , atau masuk dalam Pedoman
Pengorganisasian RS
(D) Lengkapi dokumen pada Ep 1 tsb untuk setiap jabatan ada persyaratan jabatan dan sesuai
peraturan perundangan . Masukkan bukti tsb dalam file kepegawaian masing2 SDM . Pastikan
setiap pengangkatan pejabat sesuai dg kualifikasi / persyaratan jabatan .(W) Pastikan kepala SDM
memahami ttg persyaratan jabatan bds peraturan perundangan dan kelas RS dan siap
diwawancara
(D) Lengkapi dokumen SK pengangkatan pegawai dg uraian tugas dan wewenang (UTW) , simpan
pada file kepegawaian masing2 ; untuk staf klinis tersedia juga SPK dan RKK . Bila ada rangkap
tugas dg jabatan struktural maka uraian tugas nya dibuat sesuai jabatan serta tersedia SPK RKK .
(W) Pastikan kepala SDM memahaminya dan siap di wawancara
(R)Buat regulasi : PANDUAN PENEMPATAN & PENEMPATAN KEMBALI mempertimbangkan :

kompetensi, kebutuhan pasien dan agama, keyakinan serta nilai2 pribadi . Alternsatif dokumen
regulasi tsb bisa menjadi satu dalam PEDOMAN MANAJMEN SDM sbgmn KKS 2 Ep1.
(D)sediakan dokumen bukti penempatan / penempatan kembali staf atau mutasi pada file
kepegawaian masing2 . (W) Pastikan kepala SDM dan kepala Unit memahami dan siap
diwawancara
(D) sediakan dokumen bukti mutasi / penempatan kembali bds atas pertimbangan agama ,
keyakinan dan nilai2 pribadi . (W) Pastikan kepala SDM memahami dan siap diwawancara
(R) sediakan regulasi PANDUAN REKRUITMEN RS ; alternatif dokumen tsb bisa menjadi satu pada
Pedoman Manajemen SDM
(D) Sediakan dokumen bukti pelaksanaan rekruitmen staf tersentralisasi . (W) Pastikan Kepala /
staf SDM memahaminya
(D)sediakan bukti ttg proses rekruitmen yg seragam . (W) Pastikan Kepala /staf SDM memahami
dan siap diwawancara
(R)sediakan PANDUAN REKRUITMEN RS memasukkan unsur ttg seleksi staf klinis ; bisa menjadi
satu pada dokumen regulasi : Pedoman Manajemen SDM
(D) sediakan bukti ttg pelaksanaan proses rekruitmen/ seleksi staf klinis yg seragam ; (W)
Pastikan Kepala SDSM / staf klinis memahaminya dan siap diwawancara
(D)sediakan bukti pelaksanaan evaluasi staf klinis baru pada saat mulai bekerja ( evaluasi awal ) .
(W) Pastikan Direktur , Kabid/ bagian / Komite Medik / Komite keperawatan Ka SDM dan staf klinis
paham serta siap diwawancara
(D) Sediakan bukti data utk evaluasi staf klinis tersedia di Unit ( Indikator Kinerja Individu yg
disediakan oleh Unit ) . (W) Pastikan Ka Unit memahami dan siap di wawancara
(D) Sediakan bukti pelaksanaan evalusi staf klinis tahunan (KPI : Key Performance
Indicator)minimal setahun sekali ; KPI staf klinis memuat unsur Perilaku , Pengembangan Profesi
dan Kinerja klinis . (W) Pastikan Ka SDM, Komite Medik , Komite keperawatan , Ka Unit dan sataf
Klinis memahami proses evaluasi tahunan staf klinis dan siap diwawancara
(R )sediakan PANDUAN REKRUITMEN RS memasukkan unsur ttg seleksi staf non klinis ;
alternatif regulasi bisa menjadi satu dalam dokumen Pedoman Manajemen SDM
(D)sediakan bukti ttg pelaksanaan proses rekruitmen/ seleksi staf non klinis yg seragam . (W)
Pastikan Ka SDM dan staf non klinis memahami dan siap di wawancara
(D)sediakan bukti evaluasi staf non klinis baru pada saat mulai bekerja ( Evaluasi awal staf non
klinis ) . (W) Pastikan ka SDM , Ka unit kerja dan staf non klinis memahaminya
(D)Lakukan evaluasi kinerja staf non klinis oleh unit kerja , dokumentasikan dlm file kepegawain
masing2 . (W) Pastikan Ka Unit kerja memahami
(D)Sediakan bukti pelaksanaan evalusi staf non klinis tahunan (KPI : Key Performance
Indicator)minimal setahun sekali . (W) Pastikan ka SDM, Ka Unit kerja dan staf ybs memahaminya
(D) Standarisasi dan lakukan pengelolaan file kepegawaian sesuai ketentuan . Pastikan ka SDM
memahami standarisasi file kepegawaian
(D) Lengkapi file kepegawaian dg uraian tugas masing2 pegawai
(D)Lengkapi file kepegawaian seluruh staf dg dokumentasi proses rekruitmen staf

(D) Lengkapi file kepegawaian seluruh staf dg dokumentasi riwayat pekerjaan
(D) lengkapi file kepegawaian seluruh staf dg dokumen hasil evaluasi (KPI)
(D) lengkapi file kepegawaian seluruh staf dg salinan sertifikat pelatihan
(D) Lakukan secara rutin pembaharuan / up date file kepegawaian
(R) Buat regulasi RS bisa berupa PANDUAN ORIENTASI RS , memuat ttg Panduan orientasi Umum
oleh RS dan Panduan Orientasi Khusus oleh Unit2 . Regulasi Orientasi Umum bisa menjadi satu
dalam Pedoman Manajemen SDM ; sedangkan regulasi Orientasi Khusus ada pada Pedoman
Pengorganisasian Unit
(D) Sediakan bukti pelaksanaan orientasi staf baru meliputi Orientasi Umum dan Khusus meliputi
TOR, daftar hadir, materi ( Rumah sakit, PMKP, PPI, SKP,) narasumber, evaluasi peserta, laporan
hasil. (W) Pastikan Ka SDM , Ka Diklat, Ka Unit dan staf baru memahami dan siap diwawancara
(D) Sediakan bukti pelaksanaan orientasi staf kontrak, magang, dan peserta didik bila ada ;
meliputi Orientasi Umum dan Khusus meliputi TOR, daftar hadir, materi ( Rumah sakit, PMKP, PPI,
SKP,) narasumber, evaluasi peserta, laporan hasil. (W) Pastikan Ka SDM , Ka Diklat, Ka Unit dan staf
kontrak, magang , peserta didik memahami dan siap diwawancara
(R)Buat dokumen PROGRAM DIKLAT RS berdasar ketentuan a sampai f dalam maksud dan tujuan
KKS 8.
(D) Sediakan bukti pelaksanaan pendidikan sesuai dokumen Program Diklat . Bukti pelaksanaan
masing2 kegiatan Diklat meliputi : TOR, undangan , daftar hadir, materi, pre tes pos tes, laporan,
sertifikat .
(D) Sediakan bukti pelaksanaan pendidikan berkelanjutan ( pendidikan formal ) . (W) Ka SDM , Ka
Diklat dan Staf terkait memahami Dan siap di wawancara
(D) Sediakan bukti ttg jadwal, anggaran dan fasilitas utk diklat . Ka SDM dan Ka Diklat
memahaminya dan siap diwawancara
(R)Buat regulasi ttg diklat bantuan hidup dasar (BHD) dan bantuan hidup tingkat lanjut . Jadikan
satu regulasi tsb dalam Program Diklat .
(D) Bukti pelatihan tim code blue / bantuan hidup tingkat lanjut me;lputi TOR, Undangan , Daftar
Hadir, Materi, Evaluasi berupa Pre tes dan Pos Tes, Laporan , Sertifikat. Ka Diklat dan Tim Code
Blue memahami dan siap di wawancara
(D) Sediakan bukti sertifikasi BHD dan BTLS serta staf bisa memperagakannya
(D) Sediakan bukti pelaksanaan refreshing BHD setiap dua tahun sekali (TOR, Undangan , daftar
Hadir, Materi, Pre tes Pos tes, laporan , Sertifikat ) . Pastikan Ka SDM / Sataf SDM bisa menjelaskan
(R)Sediakan dokumen PROGRAM K3RS memasukkan unsur kesehatan dan keselamatan staf serta
penanganan kekerasan di RS ( lihat PMK 66 tahun 2016)
(D) Sediakan bukti pemeriksaan kesehatan staf ( medical check up ) dan vaccinasi . (W) Pastikan
Ka/ Staf SDM bisa menjelaskan
(D) Sediakan bukti penanganan tindak lanjut staf yg terpapar infeksi, koordinasi dg PPI . Pastikan
Tim PPI, Ka Unit dan Staf yg terpapar bisa menjelaskan
(D) Sediakan bukti identifikasi daftar area yang berpotensi terjadi kekerasan di tempat kerja serta
upaya untuk mengurangi kekerasan . (O) Pastikan bisa menunjukkan kpd surveior implementasi
pelaksanaan area berisiko dan upaya untuk mengurangi resiko . (W) Pastikan staf unit pelayanan
memahami dan bisa menjelaskan .
(D) Sediakan bukti tindak lanjut staf yg cedera akibat kekerasan di tempat kerja . (W) Pastikan Ka
SDM bisa menjelaskan proses tsb .
(D) Sediakan bukti catatan staf yg terpapar infeksi atau mengalami kekerasan . Pastikan Ka SDM ,
Tim K3RS, IPCN bisa menjelaskan .
(R)Masukkan dalam dokumen Medical staf bylaws memuat tentang proses penerimaan,
kredensial, rekredensial staf medis .
(D) Sediakan bukti kontrak klinis antara RS dengan dokter. (W) Pastikan Staf SDM dan Staf Klinis
memahami proses tsb dan bisa menjelaskan
(D) Sediakan bukti pelaksanaan kredensial dan pemberian kewenangan klinis . Pastikan Komite
Medis / Sub Komite Kredensial dan Staf Klinis ybs memahami dan bisa menjelaskan
(D) Sediakan bukti pelaksanaan verifikasi terkait pendidikan , SIP dan STR . (W) Pastikan Ka SDMN ,
Komite Medik dan staf medis ybs memahami dan bisa menjelaskan
(D) Sediakan dokumen bukti kredensial tambahan bagi staf medis yang meminta kewenangan
tambahan . (W) Pastikan Komite medis , Ka SDM dan Staf medis ybs memahami dan bisa
menjelaskan
(D) Sediakan bukti rekruitment staf medis sesuai kebutuhan RS ( sesuai dokumen Perencanaan
Pegawai dan Pola Ketenagaan serta RKA/RBA) . Pastikan Direktur, Komite medis , Ka SDM
memahami dan bia menjelaskan
(D) Sediakan bukti pelaksanaan pengangkatan staf medis setelah verifikasi selesai . (W) Pastikan
Komite medis , Staf medis , dan Kepala SDM memahami dan bisa menjelaskan
TDD
(R)Buat regulasi ttg penetapan kewenangan klinis oleh Direktur (SPK dan RKK ) berdasar
rekomendasi komite medis ; masukkan dalam Pedoman Kredensial atau Medical Staf Bylaws
(D) Sediakan bukti pemberian SPK dan RKK bds rekomendasi dari komite medis . (W) Komite medis
dan staf medis ybs memahami dan bisa menjelaskan proses tsb
(D) Sediakan bukti pelaksanaan rekredensial untuk memberi kewenangan tambahan sudah di
verifikasi dari sumber primer . (W) Pastikan Komite medik dan staf medis ybs memahami dan bisa
menjelaskan
(D) Sediakan bukti SPK dan RKK tersedia di seluruh Unit pelayanan ; bisa dalam bentuk soft file .
Pastikan Komite medis dan staf medis ybs bisa menjelaskan
(D) Sediakan bukti pelaksanaan pengawasan / monitoring bahwa setiap staf medis hanya memberi
pelayanan sesuai kewenangannya ; bisa dilaksanakan di Unit yang terkait dg para staf medis
melakukan pelayanan. (W) Pastikan Ka Unit bisa menjelaskan proses tsb .
(R)Buat regulasi Panduan penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan
, etik dan disiplin bagi staf medis
(D) Sediakan bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi mutu praktek profesional
berkelanjutan ,etik dan disiplin staf medis , meliputi : Perilaku, pengembangan profesional dan
kinerja staf klinis . (W) Direktur , Kabid, Ka SDM , Komite medik dan staf medis memahami dan
bisa menjelaskan
(D) Sediakan bukti pelaksanaan review hasil pelayanan staf medis . (W) Pastikan Direktur, Ka SDM,
Komite Medis dan staf medis ybs memahami dan bisa menjelaskan
(D) Sediakan bukti evaluasi file kredensial staf medis; (W) Pastikan Komite medis dan subkomite
kredensial memahami dan bisa menjelaskan
(D) Sediakan bukti pelaksanaan proses evaluasi praktek profesional terfokus ( FPPE) dan tindak
lanjutnya ; kemudian hasil tsb disimpan dlm file kepegawaian ybs . (W) Pastikan Komite medis dan
staf medis ybs memahami dan bisa menjelaskan
(R)Masukkan regulasi ttg Rekredensial staf medis dalam Medical staf bylaws atau PEDOMAN
KREDENSIAL
(D) Sediakan bukti rekredensial pada file staf medis masing2 . (W) Komite medis dan staf medis
ybs memahami dan bisa menjelaskan
(D) Sediakan dokumen bukti pemberian kewenangan tambahan pada rekredensial apabila
memang diperlukan
(R)Buat Pedoman kredensial tenaga keperawatan
(D) sediakan dokumen bukti pelaksanaan re kredensial untuk seluruh staf keperawatan dalam file
kepegawaian masing2 . (W) Komite keperawatan dan staf keperawatan ybs memahami dan bisa
menjelaskan
(D) lengkapi bukti verifikasi ijazah staf keperawatan . (W) Komite keperawatan , staf SDM dan Staf
keperawatan ybs memahami dan bisa menjelaskan
(D) Masukkan dokumen kredensial dan rekredensial staf keperawatan dalam file kepegawaian
masing2 .
(R)Sediakan Regulasi ttg penetapan SPK dan RKK staf keperawatan menjadi satu dalam Pedoman
kredensial keperawatan
(D) Sediakan bukti pelaksanaan proses penetapan SPK dan RKK staf keperawatan dalam file
kepegawaian masing2 . (W) Komite keperawatan dan staf ybs memahami dan bisa menjelaskan
(D) Sediakan bukti dokumen kredensial pada file kepegawaian masing2 perawat . (W) Komite
keperawatan dan staf keperawatan ybs memahami dan bisa menjelaskan
Sediakan bukti keterlibatan staf perawat dalam upaya mutu .
(D) Sediakan dokumen bukti penghargaan terhadap staf keperawatan yg memiliki prestasi dlm
upaya peningkatan mutu . (W) Direktur, Komite Mutu dan staf ybs memahami dan bisa
menjelaskan
(D) sediakan bukti evaluasi Kinerja staf keperawatan dlm file kepegawaian ybs . (W) Komite
keperawatan dan staf SDM memahami dan bisa menjelaskan
(R)Buat Pedoman kredensial bagi PPA lainnya dan staf klinis lainnya
(D) sediakan bukti pelaksanaan kredensial dan rekredensial untuk seluruh staf PPA lainnya dan
staf klinis lainnya . Ka SDM dan PPA lainnya memahami dan bisa menejelaskan
(D) lengkapi bukti verifikasi dari sumber aslinya ijazah staf kesehatan lainnya . (W) Ka SDM dan staf
ybs memahami dan bisa menjelaskan
(D) Sediakan bukti pelaksanaan kredensial staf kesehatan lainnya dlm file kepegawaian masing2 .
(W) Ka SDM dan staf ybs memahami dan bisa menjelaskan
(R)Masukkan Regulasi ttg penetapan SPK dan RKK staf PPA lainnya dan staf klinis lainnya dalam
Pedoman Kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya
(D) Sediakan bukti pelaksanaan proses penetapan SPK dan RKK staf PPA lainnya dan staf klinis
lainnya . (W) Ka SDM dan PPA lainnya / staf klinis lainnya memahami dan bisa menjelaskan
(D) Sediakan bukti dokumen kredensial pada file kepegawaian masing2 ; (W) Staf SDM dan PPA
lainnya memahami dan bisa menjelaskan
Sediakan bukti pelaksanaan keterlibatan PPA lainnya dan staf klinis lainnya dalam upaya
peningkatan mutu
Sediakan bukti penghargaan terhadap staf klinis lainnya dan PPA lainnya yg memiliki prestasi dlm
upaya peningkatan mutu . Direktur , Ka SDM dan PPA memahami proses tsb dan bisa menjelaskan
(D) sediakan bukti evaluasi Kinerja staf PPA lainnya dan staf klinis lainnya dlm file kepegawaian ybs
. (W) Ka SDM dan PPA lainnya / staf klinis lainnya memahami dan bisa menjelaskan

REKOMENDASI Bimtek

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

REKOMENDASI Bimtek

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

dr.

Isi Mularsih, MARS - - RS Umum Daerah Cilacap

Standar No urut Elemen Penilaian

Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan

Identifikasi pasien dilakukan dengan

Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan

Pasien diidentifikasi sebelum pemberian

Ada regulasi tentang komunikasi efektif antar

Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antar

Penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik

Rumah sakit menetapkan siapa yang harus

Formulir, alat, dan metode ditetapkan untuk

Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan

Rumah sakit mengimplementasikan regulasi

Di rumah sakit tersedia daftar semua obat yang

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

Elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit kerja/

Ada bukti Rumah sakit menggunakan satu tanda

Ada bukti bahwa penandaan lokasi operasi atau

Sebelum operasi atau tindakan invasif

Rumah sakit menggunakan Komponen Time-Out

Rumah sakit menggunakan ketentuan yang

Rumah sakit melaksanakan program kebersihan

Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci

Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan

Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi

Ada regulasi yang mengatur tentang mencegah

Rumah sakit melaksanakan proses asesmen

Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi

Standar No urut Elemen Penilaian

Pimpinan rumah sakit memahami hak dan

Rumah sakit menghormati hak serta kewajiban

Semua staf memperoleh edukasi dan

Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien

Staf memberikan asuhan dengan cara

Ada bukti pasien diberitahu bahwa segala

Pasien diminta persetujuannya untuk pelepasan

Rumah sakit menghormati kerahasiaan

Keinginan akan kebutuhan pasien untuk privasi

Ada regulasi tentang penyimpanan barang milik

Pasien menerima informasi tentang tanggung

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

Staf rumah sakit memahami peran mereka

Ada regulasi tentang rumah sakit mendorong

Staf dilatih dan terlatih melaksanakan regulasi

Ada regulasi tentang hak pasien untuk

Pasien diberi informasi tentang rencana asuhan

Pasien diberi tahu bilamana ?persetujuan

Pasien dijelaskan dan memahami tentang hasil

Pasien dijelaskan dan memahami bila terjadi

Pasien dan keluarga dijelaskan dan memahami

Pasien diberi informasi tentang elemen a)

DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus

Rumah sakit memberitahukan pasien dan

Rumah sakit memberitahukan pasien dan

Rumah sakit memberitahukan pasien dan

Ada regulasi rumah sakit pada saat pasien

Pelaksanaan sesuai dengan regulasi tersebut.

Rumah sakit menghormati dan mendukung hak

Ada regulasi tentang pelayanan pasien pada

Rumah sakit mengakui dan mengidentifikasi

Staf rumah sakit menghormati hak pasien yang

1.??? Pasien diberitahu tentang proses

Pasien dan atau keluarga pasien ikut serta dalam