PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANTRIJERON
JlMayjen D.I. Panjaitan No. 82 Yogyakarta KodePos: 55141 Telp.(0274) 388679
Fax (0274) 388679
EMAIL :puskmj@jogjakota.go.id/pusk_mj@yahoo.com
HOT LINE SMS : 08122780001 HOT LINE EMAIL : upik@jogjakota.go.id
WEBSITE : www.jogjakota.go.id

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS MANTRIJERON
Nomor : ...../ KPTS / ...../2015

TENTANG

ISI REKAM MEDIS

KEPALA PUSKESMAS MANTRIJERON

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan

pasien puskesmas, maka dipandang perlu adanya penetapan isi rekam
medis
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf (a)
di atas, perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008
tentang Rekam Medis;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MANTRIJERON

KOTA YOGYAKARTA TENTANG AKSES
TERHADAP REKAM MEDIS DI PUSKESMAS
MANTRIJERON YOGYAKARTA.

PERTAMA : Menetapkan Isi Rekam Medis Puskemas Mantrijeron

Yogyakarta

KEDUA : Isi rekam medis yang diatur adalah isi minimal yang harus
dituliskan oleh provider pelayanan kesehatan di Puskesmas
Mantrijeron Kota Yk

KETIGA : Standar yang digunakan sebagaimana tersebut dalam lampiran

keputusan yang merupakan bagian tak terpisahkan dari
 keputusan ini.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak ditapkan dengan ketentuan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan pada Keputusan
ini, akan dilakukan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Yogyakarta
Pada tanggal :

KEPALA PUSKESMAS MANTRIJERON,

drg. Ambarwati Triwinahyu

NIP. : 19661221 200406 2 001
 Lampiran 1 : Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Mantrijeron
Tentang Jenis-jenis Pelayanan
Nomor : Tahun 2015
Tanggal :

Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik.
Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi elektronik diatur lebih
lanjut dengan peraturan tersendiri.

1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-
kurangnya memuat
a. identitas pasien;
b.tanggal dan waktu;
c.hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d.hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e.diagnosis;
f.rencana penatalaksanaan;
g.pengobatan dan/atau tindakan;
h.pelayanan lainyang telah diberikan kepada pasien;
i.untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
j.persetujuan tindakan bila diperlukan.

2. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat:

a.identitas pasien;
b.kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
c.identitas pengantar pasien;
d.tanggal dan waktu;
e.hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
f.hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
g.diagnosis;
h.pengobatan dan/atau tindakan;
i.ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana
tindak lanjut;
j.nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan;
k.sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan
kesehatan lain; dan
l.pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

3. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi ketentuan sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) ditambah denqan:
a.jenis bencana dan lokasi di mana pasien ditemukan;
b.kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal; dan
c.identitas yang menemukan pasien;

Ditetapkan di Yogyakarta
Pada tanggal : Januari 2015
drg. Ambarwati Triwinahyu
NIP. : 19661221 2000604 2 001