Yulida kusumaningtyas

POMR
Nama : Ny. E Alamat : Blimbing, Malang
Jenis Kelamin : Perempuan Usia : 22 tahun

Summary of Database Clue and Cue Problem Initial Planning

List Diagnosis
Diagnosis Therapy Monitoring Education

Identitas : - Ny E 22 th Ketuban GI P0 Ab0 32- Nitrazin test MRS 1. TTV ˗ Menjelaskan kondisi
- Hamil pertama pecah dini 34 minggu 2. keluhan pasien pasien saat ini ketuban
Pasien : Ny. E, 22 th, IRT - HPHT : 05 – 10 – pada T/H IU letak Farmakologi 3. DL pecah dini dengan
2018 kehamilan kepala, inpartu 4. partograf kehamilan preterm
Suami: Tn. B, 23 th, pembuat 1. Magnesiu
aquarium - TP : 12 – 7- 2019 preterm kala 1 fase m sulfat
- UK : 32-34 mgg aktif + KPD ˗ Menjelaskan bahwa
IV bolus 6 keadaan ini resiko
Agama : islam - Keluar cairan dari preterm + TBJ gr selama
jalan lahir, bening, 2480 gr infeksi pada ibu dan
Suku : jawa 40 mnt bayi juga meningkat
tidak berbau, 2. deksameth
Kebangsaan : Indonesia seperti air ason 6 mg ˗ Menjelaskan bahwa
- Kontraksi 10.2.25 IM setiap keadaan ini resiko
Pendidikan terakhir SMA dtk 12 jam “RDS” respiratory
- Leopold 1 : lunak 3. AMPICIL distress syndrome
Keluhan Utama:
kurang melenting LIN 2 meningkat
- Keluar cairan dari jalan dan TFU : 28cm gram IV
lahir - Leopold 2 : bagian setiap 6 ˗ Menjelaskan
Anamnesis : bagian kecil di jam dan pengobatan yang akan
kanan, DJJ 150x ERYTHR diberikan,
RPS : /mnt dexamethason untuk
OMYCIN
- Keluar cairan dari - Leopold 3 : bulat, 250 mg IV pematangan paru,
jalan lahir sejak jam keras setiap 6 magnesium sulfat
16.00 disertai - Leopold 4 : jam selama untuk mencegah bell
kenceng kenceng konvergen 48 jam palsy, dan antibiotic
- Cairan sebanyak 2 - pembukaan portio untuk mencegah
pembalut 5cm, eff: 75 %, terjadinya infeksi
- Cairan berwarna ketuban +,hodge 1
˗ Menjelaskan bahwa
bening keadaan ketuban
- Cairan tidak berbau pecah dini harus
- Tekstur cairan dikonsultasikan
seperti air kepada spesialis
- Kenceng kenceng kandungan dan
semakin lama perinatologi
semakin sering
 - Kenceng kenceng
dalam 10 mnt sudah
ada 2 kali, dan
selama kenceng
lamanya 25 detik
- ANC 1x di bidan
- Tidak pernah USG
sebelumnya

RPD : tidak pernah seperti ini

pada sebelumnya,, tidak ada
riwayat alergi, HT-, DM-

RPK : HT -, DM -

RPSos :

- Tidak ada kegiatan berat

yang melelahkan fisik.
- Tidak bekerja
- Makan dan minum baik
- BAB dan BAK baik

Riwayat obstetrik dan

ginekologi :

- HPHT : 5 – 10 -
2018
- Menarche : usia 13
tahun
- Siklus haid : 28
- Lama haid : 5-6 hari
- Menikah usia 22
tahun
- Lama menikah : 1
bulan
- Belum pernah KB
sebelumnya
- Belum pernah hamil
sebelumnya

Pemeriksaanfisik

Kesanumum : baik

GCS : 456
TTV :

HR: 87x/menit;, reguler

TD: 130/90 mmHg;

RR:22x/menit;

T : 36,2oC

SpO2 : 98 %

CRT: <2 detik

BB : 59,6 kg

TB :167 cm

Kepala & Leher :

 Anemis : -
 Iskemia : -
 Sianosis : -
 Dispneu : -
 Reflex cahaya + /+
 Pupil : isokor

Thorax :

 Inspeksi : dbn
 Palpasi : dbn
 Perkusi : dbn
 Auskultasi : dbn

Abdomen :

Leopold 1 : lunak kurang

melenting dan TFU : 28cm

Leopold 2 : bagian bagian

kecil di kanan, DJJ 150x /mnt

Leopold 3 : bulat, keras

Leopold 4 : konvergen

Ekstremitas: akral hangat

VT : pembukaan portio 5cm,

eff: 75 %, ketuban +,hodge 1
Laboratorium :

Hematologi :

- Hb : 12,0 g/dL
- Lekosit : 10.550 /uL
- Trombo : 231.000
/uL
- HCT : 35,5
- LED : 41
- Eritrosit : 3,96 jt
- MCV : 89,6
- MCH : 30,3
- MCHC : 33,8
- Hitung jenis :
0/0/0/80/14/6

Kadar gula darah :

- GDA :88

Urine lengkap :

- Warna : kuning
- Kejernihan : jernih
- PH : 7,0
- Lekosit : 0 - 1
- Eritrosit : 0 - 1
- Bilirubun : -
- Nitrit : -
- Glukosa : -