BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Berdasarkan visi Rumah Sakit Ibu dan Anak Permata Hati yaitu menjadi salah satu RSIA dengan pelayanan terbaik,
untuk itu RSIA Permata Hati melakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan Standar
Akreditasi Nasional Rumah sakit ( SNARS ) versi 2018. Kegiatan ini dilakukan di setiap unit kerja / instalasi terkait untuk
mengukurkinerja pelayanan RS dan sebagai manajemen kontrol untuk mendukung pengambilan keputusan.
Selain pemantauan yang dilakukan oleh instansi / unit kerja masing – masing, pemantauan juga dilakukan melalui
program validasi data. Validasi data merupakan alat penting untuk memahami mutu dari data mutu dan untuk mencapai
tingkat di mana data tersebut cukup menyakinkan bagi para pembuat keputusan. Hitungan keakuratan dilakukan dengan
membandingkan hasil data orang pertama dengan orang kedua. Hasil data orang kedua harus ≥ 90 % dari hasil data orang
pertama untuk dikatakan sebagai data valid.
Laporan ini mengacu pada beberapa capaian indikator mutu diantaranya ialah indikator mutu nasional, indikator
mutu rs dan indikator mutu di tiap unit.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu pelayanan anak di rumah sakit ibu dan anak permata hati
2. Tujuan Khusus
a. Meningkatkan kepatuhan terhadap SOP
 b. Menurunkan angka complain
c. Meningkatkan ketepatan pengisian assessment awal pada pasien dalam 24 jam pertama
d. Meningkatkan kepatuhan terhadap PPK atau CP
e. Meningkatkan kepatuhan terhadap SKP
f. Menurunkan angka kegagalan infus pada anak.
3. Lokasi Perbaikan
a. UGD
b. Rawat Inap
c. Apotik
d. Laboratorium
e. Front office
f. Rawat jalan
C. Alasan
Terdapat banyaknya angka complain terkait pelayanan anak dan gagal infus pada pelayanan anak di RSIA Permata
Hati Makassar.
D. Indikator rumah sakit
1. indicator area klinis

UNIT PELAYANAN
NO INDIKATOR STANDAR
Kepatuhan terhadap UGD, RI, RJ
1. 80 %
klinikal pathway
 Kelengkapan asesmen UGD
2. awal medis dalam 100%
waktu 24 jam
Kepatuhan terhadap UGD, RI
3. 100%
penggunaan SOP
Waktu lapor hasil tes kritis LABORATORIUM
100%
4. laboratorium
UGD
5. Emergency respon time
100%
6. Tekhnik pemasangan infus 80% UGD, RI,

2. indicator area manajerial

UNIT
NO INDIKATOR STANDAR
PELAYANAN
Kepatuhan
1 penggunaan 80% Unit farmasi
formularium nasional
Tingkat kepuasan Manajemen
2 80%
pasien dan keluarga RS
Kecepatan 75% Manajemen
3 responterhadap
RS
komplain
4 Waktu tunggu rawat <60 menit Rawat jalan
jalan
5 Ketepatan waktu 80% Rawat inap
dokter visite pasien

3. indicator sasaran keselamatan pasien

NO AREA KLINIS STANDAR UNIT
 PELAYANAN
Kepatuhan
1 100% UGD,RI, RJ
identifikasi pasien
Kewaspadaan obat
2 100% UGD,RI,RJ
high alert
3 Kepatuhan cuci 100% UGD, RI, RJ
tangan
 BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR PMKP
TAHUN 2019

A. Kegiatan Pokok
Seperti telah dijelaskan diatas, kegiatan pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien tahun 2019 untuk
meningkatkan pelayanan anak di RSIA Permata Hati Makassar dilaporkan tiap 3 bulan ke komite PMKP lalu di laporkan ke
direktur tiap 6 pada saat dilakukan rapat tahunan. Adapun indicator mutu dan keselamatan pasien prioritas RS yang telah
dipilih dan di setujui oleh direktur berdasarkan pelayanan prioritas ialah :
1. Indikator di area klinik
a. Kepatuhan DPJP terhadap Klinikal Pathway
b. Kelengkapan assesmen awal pasien dalam waktu 24 jam
c. Kepatuhan terhadap penggunaan SOP
d. Waktu lapor hasil tes kritis pasien
e. Emergency respon time
f. Teknik pemasangan infus
2. Indikator di area manajerial
a. Kepatuhan penggunaan formularium national
b. Tingkat kepuasan pasien dan keluarga
c. Kecepatan respon terhadap complain
d. Waktu tunggu rawat jalan
 e. Ketepatan waktu visite dokter
3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
a. Kepatuhan identifikasi pasien
b. Kewaspadaan obat high alert
c. Kepatuhan cuci tangan

BAB III
HASIL KEGIATAN
A. Pemantauan Indikator Mutu dan Kesalamatan Pasien
1. Indikator Area Klinik
N STAND PENCAPAIAN/TRI RATA-
INDIKATOR TARGET KET
O AR JAN FEB MAR RATA
11 PMKP Kepatuhan 76,6 % 80% 85% 82% 80% Tercap
KLINIK terhadap klinikal ai
1 pathway
2 PMKP Kelengkapan 82% 85% 85% 84% 100% Tidak
KLINIK assesmen medis tercapa
2
i
3 PMKP Kepatuhan 85% 78,5% 86,5% 83% 100% Tidak
KLINIK terhadap SOP tercapa
3
i
PMKP Waktu lapor hasil 85% 85,5% 87% 86% 100% Tidak
KLINIK tes kritis tercapa
4
i
PMKP Emergency respon 88% 85% 90% 88% 100% Tidak
KLINIK time tercapa
5
i
PMKP Tekhnik 52,2% 65% 78% 77% 80% Tidak
KLINIK pemasangan infus tercapa
6
i

Tabel 1.1 hasil monitoring indikator area klinis

 KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL
PATHWAY
84%

83%
82%

80%
80% 80% 80% 80%

78% PENCAPAIAN
TARGET
77%
76%

74%

72%
JANUARI FEBRUARI MARET

Grafik 1.1 kepatuhan terhadap clinical pathway

 Plan Do Study Action
Mengupayakan Komite Medik, Case manager Di temukan bahwa 1. Supervisi ruang rawat
capaian dan kepatuhan terhadap inap
target angka Kepala Ruangan menghimbau clinical pathway tiap 2. Himbauan oleh Komite
kepatuhan Dokter bulannya meningkat Medik dalam rapat rutin
terhadap IGD dan DPJP dalam sesuai dengan terhadap DPJP dalam
klinikal penegakan diagnosa tujuan untuk peningkatan kepatuhan
pathway 80% berdasarkan clinical dilakuannya terhadap Clinikal
pathway pencapaian Pathway.
indicator. 3. Penyampaian hasil
capaian oleh panitia
mutu ke direktur
 KELENGKAPAN ASSESMENT PASIEN
120%

100% 100% 100% 100%

85% 85%
80% 82%

60% PENCAPAIAN
TARGET

40%

20%

0%
JANUARI FEBRUARI MARET

Grafik 1.2 Kelengkapan Assesmen awal pasien

 Plan Do Study Action
Mengupayakan Komite Medik, Case manager Ditemukan belum 1. Supervisi ruang rawat
capaian dan Kepala Ruangan tercapainya angka inap
target angka menghimbau Dokter UGD standar yang ingin 2. Himbauan oleh
kelengkapan dan perawat UGD untuk dicapai sehingga Komite Medik
assesment melengkapi assesmen awal perlu dilakukan dalam rapat rutin
medis 100% pasien. perbaikan tindak 3. Penyampaian hasil
lanjut oleh kepala capaian oleh panitia
unit terkait dengan mutu ke direktur
peningkatan 4. Sosialisasi form assesmen
kelengkapan awal medis yang harus diisi
assesmen pasien. di unit terkait.
 KEPATUHAN TERHADAP SOP
120%

100% 100% 100% 100%

85% 87%
80% 79%

60% PENCAPAIAN
TARGET
40%

20%

0%
JANUARI FEBRUARI MARET

Grafik 1.3 Kepatuhan terhadap SOP

 Plan Do Study Action
Mengupayakan Komite Medik, Case manager Ditemukan bahwa 1. Supervisi ke setiap
capaian dan Kepala Ruangan masih banyaknya unit guna
target angka menghimbau Dokter, Perawat tenaga medis yang mengetahui
kepatuhan dan tim medis lainnya dalam melakukan kepatuhan terhadap
SOP 100% melakukan tindakan tindakan belum pelaksanaan SOP
berdasarkan SOP sesuai dengan SOP 2. Himbauan oleh Komite
yang berlaku. Medik, kepala unit
mengenai kurangnya
kesadaran dalam
penggunaan SOP
bekerja
3. Penyampaian hasil
capaian oleh panitia
mutu ke direktur
 WAKTU LAPOR HASIL TES KRITIS LAB
105%

100% 100% 100% 100%

95%

90% PENCAPAIAN
TARGET
87%
85% 85% 86%

80%

75%
JANUARI FEBRUARI MARET

Grafik 1.4 Waktu Lapor hasil tes kritis LAB

 Plan Do Study Action
Mengupayakan Direktur, case manager dan Ditemukan bahwa 1. Supervisi terhadap
capaian kepala bidang/unit menghimbau angka pelaporan para petugas LAB
target angka petugas Lab untuk segera hasil tes kritis di mengenai pelaporan
pelaporan hasil melaporkan hasil tes krtis pasien triwulan pertama hasil tes kritis
tes kritis kepada DPJP maupun kepada belum tercapai 2. Himbauan oleh Komite
laboratorium dokter jaga yang sedang dikarenakan Medik dalam rapat rutin
100% bertugas. kurangnya mengenai masalah data
kesadaran petugas system pelaporan.
dalam kesigapan 3. Penyampaian hasil
system pelaporan capaian oleh panitia
hasil tes kritis mutu ke direktur
pasien ke DPJP
maupun dokter
jaga.
 EMERGENCY RESPON TIME
105%

100% 100% 100% 100%

95%

90% 90% PENCAPAIAN

88% TARGET

85% 85%

80%

75%
JANUARI FEBRUARI MARET

Grafik 1.5 Emergency respon time

 Plan Do Study Action
Mengupayakan Direktur, case manager dan Banyaknya angka 1. Himbauan oleh
capaian kepala bidang/unit menghimbau complain megenai Komite Medik dalam
target angka kepada dokter jaga UGD dan keterlambatan rapat .
pencapaian Perawat UGD dalam penanganan 2. Himbauan untuk
emergency meningkatkan respon time yang pasien yang masuk datang tepat waktu
respon time ( diberikan kepada pasien ke UGD oleh disaat pergantian jam
<5 menit) gawat,darurat, dan gawat darurat dokter jaga kerja.
100% yang masuk ke UGD dikarenakan 3. Sosialisasi terhadap
ketidak tepatan petugas UGD
waktu datang mengenai pentingnya
dokter jaga. emergency respon
time
4. Penyampaian hasil
capaian olehpanitia
mutu ke direktur
 TEKNIK PEMASANGAN INFUS
90%

80% 80% 80% 80%

78%
70%
65%
60%

52%
50%
PENCAPAIAN
40% TARGET

30%

20%

10%

0%
JANUARI FEBRUARI MARET

Grafik 1.6 ketepatan teknik pemasangan infus

 Plan Do Study Action

Mengupayakan Direktur, case manager dan Ditemukan 1. Pemberian pelatihan

capaian kepala bidang/unit menghimbau beberapa perawat peningkatan skill
target angka kepada Perawat Pelaksana dan atau bidan yang dalam teknik
pencapaian Bidan untuk meningkatkan skill melakukan pemasangan infus.
ketepatan dalam teknik pemasangan infus tindakan 2. Supervisi kepada para
pemasangan pemasangan infus perawat dan bidan
infus 80% yang berulang dalam skill
terhadap satu pemasangan infus.
pasien dalam 1x 3. Himbauan oleh Komite
tindakan. Hal ini Medik dalam rapat rutin
dikarenakan skill 4. Penyampaian hasil
perawat atau capaian olehpanitia
bidan masih mutu ke direktur
kurang dalam
teknik
pemasangan infus.
 2. Indicator Area Manajerial
N PENCAPAIAN BULAN RATA-
STANDAR INDIKATOR TARGET KET
O JAN FEB MAR RATA
11 PMKP Kepatuhan 85% 88,5% 90% 88% 80% Tercap
MANAJER penggunaan ai
IAL 1 formularium
nasional
2 PMKP Tingkat kepuasan 70% 74% 85% 83% 80% Tercap
MANAJER pasien dan ai
 IAL 2 keluarga
3 PMKP Kecepatan respon 69% 75% 80% 83% 75% Tercap
MANAJER terhadap complain ai
IAL 3
PMKP Waktu tunggu 30 mnt 45 mnt 45 mnt 40 mnt <60 mnit Tercap
MANAJER rawat jalan ai
IAL 4
PMKP Ketepatan waktu 70% 82% 85% 83% 80% tercapa
MANAJER visite dokter i
IAL 5

Tabel 2.1 hasil monitoring indikator area manajerial

 kepatuhan terhadap fornas
92%

90% 90%
89%
88%

86%
85%
84%
PENCAPAIAN
82% TARGET

80% 80% 80% 80%

78%

76%

74%
JANUARI FEBRUARI MARET

Grafik 2.1 Kepatuhan terhadap formularium nasional

Plan Do Study Action

Mengupayakan Direktur, case manager dan Ditemukan bahwa 1. Sosialisasi oleh tim
capaian kepala bidang/unit menghimbau angka kepatuhan farmasi tentang
target angka petugas apotik, dokter dan DPJP terhadap fornas fornas ke dokter atau
kepatuhan dalam pemberian resep sesuai sesuai dengan DPJP
terhadap dengan daftar formularium yang target yang 2. Himbauan oleh Komite
formularium telah ditemtukan di rs. diinginkan. Namun Medik dalam rapat rutin
80% masih ada dokter 3. Penyampaian hasil
atau dpjp yang capaian olehpanitia
sesekali meresepkan mutu ke direktur
diluar fornas.
 tingkat kepuasan pasien dan keluarga
90%
85%
80% 80% 80% 80%
74%
70% 70%

60%

50%
PENCAPAIAN
40% TARGET

30%

20%

10%

0%
JANUARI FEBRUARI MARET

Grafik 2.2 Tingkat kepuasan pasien dan keluarga

 Plan Do Study Action

Mengupayakan Direktur, case manager dan Ditemukan bahwa 1. Sosialisasi terhadap

capaian kepala bidang/unit menghimbau angka kepuasan para petugas
target angka seluruh bagian pelayanan untuk pasien dan pelayanan untuk
kepuasan melayani pasien dengan baik dan keluarga di bulan memberikan
pasien dan sesuai SOP sehingga pasien dan januari dan pelayanan prima dan
keluarga >80 keluarga merasa puas atas februari belum komunikasi yang
% pelayanan yang diberikan oleh teratasi atau belum efektif kepada pasien
petugas di lingkungan rs. sesuai standar yng 2. Himbauan oleh Komite
diinginkan. Medik dalam rapat rutin
3. Penyampaian hasil
capaian olehpanitia
mutu ke direktur
 kecepatan respon terhadap compain
90%

80% 80%
75% 75% 75%
70% 70%
65%
60%

50%
PENCAPAIAN
40% TARGET

30%

20%

10%

0%
JANUARI FEBRUARI MARET

Grafik 2.3 Kecepatan Respon terhadap complain

 Plan Do Study Action

Mengupayakan Direktur, case manager dan Ditemukan laporan 1. sosialisasi terhadap

capaian kepala bidang/unit menghimbau bahwa pada bulan bagian pelayanan dan
target angka bagian pelayanan dan humas januari dan humas mengenai
kecepatan untuk lebih meningkatkan februari kecepatan kecepatan respon
respon kecepatan respon terhadap terhadap complain terhadap complain
terhadap komplain yang masuk. sangan kurang. Hal pasien
komplain 75% ini disebabkan 2. audit mengenai
karena kurangnya tanggapn complain
perhatian terhadap 3. Himbauan oleh Komite
kotak complain Medik dalam rapat rutin
yang telah 4. Penyampaian hasil
disediakan. capaian olehpanitia
mutu ke direktur
 waktu tunggu rawat jalan
70%

60% 60% 60% 60%

50%
45% 45%
40%
PENCAPAIAN
30% 30% TARGET

20%

10%

0%
JANUARI FEBRUARI MARET

Grafik 2.4 Waktu tunggu rawat jalan

 Plan Do Study Action

Mengupayakan Direktur, case manager dan Sesuai dengan 1. Supervisi terhadap

capaian kepala bidang/unit menghimbau temuan para petugas
target waktu petugas rawat jalan dan dokter dilapangan bahwa pendaftaran, dan
tunggu rawat praktik dalam mengefisiensikan pasien di rawat petugas pelayanan
jalan <60 waktu tunggu di rawat jalan jalan tidak pernah rawat jalan
menit menunggu hingga 2. Himbauan oleh Komite
>60 menit dimulai Medik dalam rapat rutin
dari proses 3. Penyampaian hasil
pendaftaran capaian oleh panitia
hingga mutu ke direktur
pemeriksaan oleh
dokter spesialis.
 ketepatan waktu visite dpjp
90%
85%
80% 82%
80% 80% 80%

70% 70%

60%

50%
PENCAPAIAN
40% TARGET

30%

20%

10%

0%
JANUARI FEBRUARI MARET

Grafik 2.5 ketepatan waktu visite DPJP

 Plan Do Study Action

Mengupayakan Direktur, case manager dan Ditemukannya 1. Supervisi terhadap

capaian kepala bidang/unit menghimbau peingkatan DPJP dalam
target waktu petugas rawat inap dan dokter terhadap waktu ketepatan waktu
visite DPJp praktik dalam kepatuhan visite dokter ke dalam visitasi pasien
terhadap ketetapan waktu pasien rawat inap rawat inap
melakukan visitasi kepada pasien setiap bulannya. 2. Himbauan oleh Komite
rawat inap Medik dalam rapat rutin
3. Penyampaian hasil
capaian oleh panitia
mutu ke direktur
 3. Indikator Sasaran keselamatan pasien

N PENCAPAIAN BULAN RATA-

STANDAR INDIKATOR TARGET KET
O JAN FEB MAR RATA
11 ISKP 1 Kepatuhan 85% 88,5% 90% 88% 100% Beum
identifikasi
tercapai
pasien
2 ISKP 2 Kewaspadaan 80% 85% 85% 83% 100% Belum
obat high
tercapai
alert
3 ISKP 3 Kepatuhan 80,2% 73,4% 81,2% 78,02% 71% tercapai
cuci tangan
ISKP 4 Pengurangan 49,9% 55% 58% 54,3% 100% Belum
resiko jatuh
tercapai
ISKP 5 infeksi vena 3,9% 3,6% 3,1% 3,5% 0% Belum
perifer
tercapai
(phlebitis)
 kepatuhan identifikasi pasien
105%

100% 100% 100% 100%

95%

PENCAPAIAN
90% 90%
89% TARGET
85% 85%

80%

75%
JANUARI FEBRUARI MARET

Grafik 3.1 kepatuhan identifikasi pasien

Plan Do Study Action

Mengupayakan Direktur, case manager dan Didapat belum 1. Supervisi terhadap

capaian kepala bidang/unit menghimbau tercapainya DPJP, dokter jaga
Kepatuhan petugas Dokter jaga UGD dan standar dalam UGD, Perawat, Bidan
identifikasi Perawat/Bidan Ugd dan semua kepatuhan dan tim medis lainnya
pasien 100% petugas medis untuk teliti dalam identifikasi pasien. 2. Himbauan oleh Komite
meng identifikasi pasien Masih banyaknya Medik dalam rapat rutin
petugas yg belum 3. Penyampaian hasil
 patuh terhadap capaian olehpanitia
identifikasi pasien mutu ke direktur

kewaspadaan obat high alert

120%

100% 100% 100% 100%

85% 85%
80% 80%

60% PENCAPAIAN
TARGET

40%

20%

0%
JANUARI FEBRUARI MARET

Grafik 3.2 kewaspadaan obat high alert

 Plan Do Study Action

Mengupayakan Direktur, case manager dan Masih ada petugas 1. Sosialisasi terhadap
capaian kepala bidang/unit menghimbau farmasi yang petugas farmasi
target tingkat petugas farmasi dalam belum tahu tempat mengenai
kewaspadaan kewaspadaan obat high alert atau penyimpanan penempatan atau
terhadap obat obat-obatan high pemberian label
high alert alert mengenai obat obat
an high alert
2. Supervisi terhadap
petugas farmasi
tentang
pengelompokan
obat-obat an
3. Himbauan oleh Komite
Medik dalam rapat rutin
4. Penyampaian hasil
capaian oleh panitia
mutu ke direktur
 kepatuhan cuci tangan
82%
81%
80% 80%
78%
76%
74% 73% PENCAPAIAN
72%
71% 71% 71% TARGET
70%
68%
66%
64%
JANUARI FEBRUARI MARET

Grafik 3.3 kepatuhan cuci tangan

 Plan Do Study Action

Mengupayakan Direktur, case manager dan penurunan 1. Sosialisasi oleh tim

capaian kepala bidang/unit menghimbau dalamkepatuhan PPI mengenai cara
target semua petugas medis maupun cuci tangan cuci tangan dan 5
kepatuhan cuci non medis dalam kepatuhann terhadap petugas. momen cuci tangan
tangan 100% terhadap cuci tangan Dikarenakan ke seluruh karyawan
banyaknya baru.
petugas baru yang 2. Supervisi terhadap
belum semua petugas medis
mendapatkan dan non medis
sosialisasi mengenai cuci tangan
mengenai 3. Himbauan oleh Komite
kepatuhan cuci Medik dalam rapat rutin
tangan dan 4. Penyampaian hasil
langkah-langkah capaian olehpanitia
cuci tangan. mutu ke direktur

pencegahan resiko jatuh

120%
100% 100% 100% 100%
80%
60% 58% PENCAPAIAN
50% 55%
40% TARGET

20%
0%
JANUARI FEBRUARI MARET
 Grafik 3.4 pencegahan resiko jatuh

Plan Do Study Action

Mengupayakan Direktur, case manager dan Ditemukan 1. Sosialisasi Supervisi
capaian kepala bidang/unit menghimbau kurangnya terhadap semua
target semua petugas medis maupun pencegahan resiko petugas medis dan
pencegahan non medis dalam pencegahan jatuh ke pasien non medis tentang
resiko jatuh resiko jatuh kepada pasien. oleh petugas non cara-cara
100% medis yang pencegahan resiko
bekerja di rs jatuh.
2. Himbauan oleh Komite
Medik dalam rapat rutin
3. Penyampaian hasil
capaian olehpanitia
mutu ke direktur
 Infeksi Vena Perifer (Phlebitis)
5%
4% 4%
4% 4%
3% 3%
3% PENCAPAIAN
2% TARGET
2%
1%
1%
0% 0% 0% 0%
JANUARI FEBRUARI MARET

grafik 3.5 infeksi vena perifer ( phlebitis)

Grafik 3.4 pengurangan resiko infeksi
 Plan Do Study Action

Mengupayakan Direktur, case manager dan Masih kurangnya 1. Himbauan oleh Komite
capaian kepala bidang/unit menghimbau kesadaran petugas PPI terkait Supervisi
terhadap semua petugas
target semua petugas medis maupun akan pencegahan
medis dan non medis
pengurangan non medis dalam tindakan resiko infeksi dan
mengenai pencegahan
resiko infeksi pengurangan resiko infeksi di pengetahuan
resiko infeksi
100% sekitar area rumah sakit tentang cara 2. Penyampaian hasil
pencegahan resiko capaian olehpanitia
infeksi. mutu ke direktur
 Plan Do Study Action

Mengupayakan Direktur, case manager dan Kurangnya 1. Sosialisasi oleh tim

capaian kepala bidang/unit menghimbau kepatuhan PPI dalam prosedur
target infeksi perawat maupun bidan dalam kebersihan tangan pemasangan infus
vena perifer ( penanganan pencegafan infeksi serta penerapan 2. Supervisi terhadap
phlebitis) 100% vena perifer ( phlebitis) SOP dalam teknik semua petugas medis
pemasangan infus dan non medis
tentang cara-cara
pencegahan resiko
jatuh.
3. Himbauan oleh Komite
Medik dalam rapat rutin
4. Penyampaian hasil
capaian olehpanitia
mutu ke direktur