SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RS.

SATYA NEGARA
NOMOR : 010/ SK-DIR/RSSN/VI/2019
TENTANG
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT SATYA NEGARA PERIODE 2017 - 2019
DIREKTUR RS. SATYA NEGARA
Menimbang :
a. Bahwa dalam rangka pemberian pelayanan yang bermutu dan aman kepada
pasien diperlukan upaya-upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

b. Bahwa agar upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat terlaksana
dengan baik, diperlukan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
sesuai dengan referensi terkini yang mengikuti perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi yang dapat dipergunakan untuk mendukung
pelaksanaan program peningkatan mutu serta keselamatan pasien di Rumah
Sakit Satya Negara.

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan b

diatas, perlu ditetapkan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
di Rumah Sakit Satya Negara

Mengingat :
1. Undang-Undang No. 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentan Rumah Sakit
4. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentanf Praktek Kedokteran
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 / Menkes / SK / III / 2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 / Menkes / Per /
VIII / 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
8. Buku Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit, WHO,
Dirjen Yanmed, Depkes RI, Tahun 2001
9. Buku Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Dirjen, Yanmed, Depkes
RI Tahun 1994
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017
Tentang Keselamatan Pasien

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RS SATYA NEGARA TENTANG PEDOMAN PENINGKATAN
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT SATYA NEGARA.

KESATU : Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Satya Negara
sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini.

KEDUA : Referensi dan informasi terkini yang dijadikan acuan dalamPedoman Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien meliputi literatur ilmiah dan informasi lainnya yang
dapat dipergunakan untuk mendukung terselenggaranya manajemen yang baik,
asuhan pasien terkini, dan informasi lainnya sesuai dengan kebutuhan rumah sakit
dalam memberikan Pelayanan Pasien di Rumah Sakit Satya Negara.

KETIGA : Biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkan keputusan ini dibebankan pada
Anggaran Pendapatan Rumah Sakit Satya Negara

KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat hal-hal yang perlu penyempurnaan akan diadakan perbaikan dan
penyesuaian sebagaimanan mestinya.

Ditetapkan di : Jakarta Utara

Pada Tanggal :

Direktur RS Satya Negara

dr. Paul Leonard Irawan, MPH

PJS Direktur
Lampiran 1 : KEPUTUSAN RS Satya Neagara
NOMOR :
TANGGAL :

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT SATYA NEGARA

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Menurut Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Departemen
Kesehatan Rl tahun 1994, Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit adalah : keseluruhan
upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang menyangkut struktur, proses dan
outcome secara obyektif, sistematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewaiaran
pelayanan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkalkan pelayanan pasien, dan
memecahkan masalah-masalah yang terungkap sehingga pelayanan yang diberikan di rumah
sakit berdaya guna dan berhasil guna.
Jika definisi itu diterapkan di rumah sakit, maka dapat dibuat rumusan sebagai berikut :
Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah kegiatan yang dilakukan untuk
meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien secara terus menerus,
melalui pemantauan, analisa dan tindak lanjut adanya penyimpangan dari standar yang
ditentukan. Upaya Peningkatan mutu, Keselamatan dan Kinerja Rumah Sakit yang dilaksanakan
RS. Satya Negara berorientasi pada Visi, Misi, Moto dan nilai-nilai RS. Satya Negara yang
merupakan bagian dari Renstra rumah sakit. Adapun visi RS. Satya Negara adalah "Rumah Sakit
Satya Negara Mampu Terpercaya dan Profesional".
Sedangkan misinya adalah :
1. Meningkatkan kemampuan rumah sakit dengan meningkatkan sumber daya manusia dan
prasarana
2. Melayani penderita / pelanggan baik keluarga besar Polda Kaltim maupun masyarakat
umum dengan stabdar tinggi dan paripurna
3. Menyelenggarakan kompartemen khusus dengan memandaatkan ilmu kedokteran dalam
mendukung tugas operasional maupun pembinaan Polda Kaltim
4. Melakukan kerjasama dengan pihak lain untuk meningkatkan kemampuan pelayanan.
Motto Rumah Sakit Satya Negara adakah Prima dan Humanis dalam pelayanan.
Hal ini tertuang dalam program kogiatan Pedoman Mutu dan Keselamatan Pasien RS.
Satya Negara. Upaya PMKP ini merupakan bagian dari Rencana strategis RS. Bhayankara Tk. III
Balikpapan.
Tujuan pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat
bagi setiap penduduk agar dapat mewu.iudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal,
sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan
upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan
mutu yang baik dan biaya yang teriangkau.
 Pelayanan kesehatan yang baik dan bermutu itu sendiri merupakan salah atu kebutuhan
dasar yang diporlukan setiap orang, termasuk pelayanan di rumah sakit. Pendekatan mutu yang
ada saat ini berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien. Salah satu faktor kunci sukses
pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah dengan mengembangkan mutu pelayanan klinis
sebagai inti pelayanan
Laporan penelitian RS di USA oleh lnstitute of Medicine tahun 2000 menyebutkan
bahwa di Utah dan Colorado ditemukan KTD (Adverse Event) sebesar 2,9o/o dimarra 6,6%
meninggal. Di New York, KTD adalah 3,7o/o dan 13,60/0 meninggal. KTD pasien rawat inap
pertahuan berkisar 44.000-98.000 dari 33,6. Juta pasien yang sebanding dengan pembiayaan
sebesar $17-$50 Milyar. WHO tahun 2004, KTD di berbagai negara dilemukan sejumlah 3,2-
16,6%.
Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi
masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakat-pun mulai berubah. Masyarakat
mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu
termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarskat akan mutu
pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan RS. Satya Negara secara bertahap perlu terus
ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien,
keluarga maupun masyarakat.
Agar upaya paningkatan mutu pelayanan RS. Satya Negara dapat seperti yang
diharapkan maka perlu disusun Pedoman Upaya Peningkatan mutu Pelayanan RS. Satya Negara.
Buku pedoman tersebut merupakan konsep dan program peningkatan mutu pelayanan RS.
Satya Negara, yang disusun sebagai acuan bagi pengelola RS. Satya Negara dalam melaksanakan
upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit. Dalam buku pedoman ini diuraikan tentang
prinsip upaya peningkatan mutu, langkah-langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan
indikator mutu.
Landasan peraturan peningkatan mutu dan keselamatan rumah sakit di RS. Satya
Negara adalah :
1. UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. UU No. 44 Tahun 2009 tentang Praktek Kedokteran
3. UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
4. Permenkes No. 1691 Tahun 2011 tenlang Keselamatan Pasien
5. Permenkes No. '1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
6. Permenkes No. 012 Tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit
7. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Oepartemen Kesehatan Tahun'1994
8. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Tahun 2007
9. Panduan Nasional Keselamatan Pasien edisi 2 Tahun 2008
10. Pedoman Pelaporan lnsiden keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Panduan ini merupakan konsep dasar dan prinsip upaya peningkatan mutu yang dapat
digunakan oleh pimpinan dan pelaksana di RS. Satya Negara sebagai acuan dalam
melaksanakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS. Satya Negara.
2. Tujuan Khusus
a) Tercapainya persamaan persepsi dan komitmen bersama antar pengambil
kebiiakan dan pelaksana kebijakan tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien di RS. Satya Negara.
b) Adanya Panduan dalam pelaksanaan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien.
c) Adanya pedoman pelaksanaan program Peningkatan Mutu, Keselamatan dan
Kinerja RS. Satya Negara
d) Tercapainya budaya mutu, keselamatan dan kinerja di seluruh unit kerja RS. Satya
Negara.
 BAB II
PENGERTIAN

A. MUTU RUMAH SAKIT

Mutu rumah sakit adalah derajat kesempurnaan pelayanan rumah sakit untuk memenuhi
kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profusi
dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersgdia secara wajar,
efsien, efektif s€rta diberiakn secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan
sosio budaya dengan memperhatikan kelerbatasan dan kemampuan Rumah Sakit dan masyarakat
konsumen.
Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan yang rumit
antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem. Aspek tersebut terdiri dari
struktur, proses dan outcome.
1. Struktur
Adalah sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya keuangan dan sumber daya lain-
lain pada fasilitas pelayanan kesehatan. Baik tidaknya struktur dapat diukur dari kewajaran,
kuantitas, biaya dan mutu komponen-komponen struktur itu.
2. Proses
Adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien : evaluasi, diagnosa,
perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penanganan jika terjadi penyulit, follow up. Baik
tidaknya proses dapat diukur dari relevansinya bagi pasien, efektifitasnya dan mutu proses itu
sendiri. Pendekatan proses adalah pendekatan paling langsung terhadap mutu asuhan.
3. Outcome
Adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien dalam
arti perubahan

B. PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT DI RS BHAYANGKARA TK. III BALIKPAPAN

Adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang menyangkut
struktur, proses dan outcome secara objektil sistematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu
dan kswajaran pelayanan terhadap pasien dan memecahkan masalah-masalah yang terungkapkan
sehingga pelayanan yang diberikan di rumah sakit bedaya guna dan berhasil guna.
Pendekatan manajemen kualitas secara komprehensif yang mengidentifkasi elemen-
elemen yang diperlukan dalam sebuah sistem untuk mengukur, meningkatkan dan merancang
proses yang secara konsisten dapat memberikan hasil yang optimal.
Upaya Peningkatan Mutu di atas mengacu pada siklus pengendalian (Conrrol Cycle dengan
memakai : pengendalian (Control Cycle) dengan memutar siklus 'Plan-Do-Studi-Aclion" (PDSA) =
Relaksasi (rencanakan - laksanakan - pelajari aksi).
C. INDIKATOR KLINIS
Ukuran kuantitas sebagai pedoman untuk mengukur dan mengevaluasi kualitas asuhan
pasien dan berdampak terhadap pelayanan yang mengarah adanya suatu masglah spesifik dan
memedukan monitoring serta evaluasi.

D. INDIKATOR MANAJERIAL
Ukuran kuantitas sebagai pedoman untuk mengukur dan mengevaluasi kualitas kinerja
manajemen dan berdampak terhadap pelayanan yang mengarah adanya suatu masalah spesifik
dan memerlukan monitoring dan evaluasi.

E. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah suatu sistem dimana Rumah sakit membuat
asuhan pasien lebih aman yang meliputi assesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risIko pasien, pelaporan dan anlaisis insiden, kemampuan belajar dari insiden
dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

F. ANALISIS AKAR MASALAH (ROOT CAUSE ANALYSIS)

Suatu proses terstruktur untuk mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang
terpengaruh terhadap terjadinya penyimpangan kinerja, termasuk KTD.

G. MANAJEMEN RISIKO (RISK MANAGEMENT)

Berhubungan dengan operasional rumah sakit, istilah manajemen risiko dikaitkan kepada
aktivitas periindungan diri yang berarti mencegah ancaman yang nyata atau berpotensi nyata
terhadap kerugian keuangan akibat kecelakaan, cedera atau mal praktik medis.

H. ANALISA MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA (FMEA / FAILURE MODE EFFECTS & ANALYSIS)
Metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan
sebelum terjadi.

I. CLINICAL PATHWAY
Clinical Pathway (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis
dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dari dalam jangka waktu
tertentu selama di rumah sakit.

J. ALUR PRAKTEK KLINIK (CLINICAL PATHWAY)

Suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang
diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang
berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam waktu tertentu selama di rumah sakit.

K. KESELAMATAN PASIEN / PATIENT SAFETY RUMAH SAKIT

 Adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi
assesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil.

L. INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

Setiap keiadian yang tidak disengaia dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatksn cedera yang dapat dicegah pada pasien.
Insiden Keselamatan Pasien meliputi :
1. Kejadian Sentinel
Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius
2. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. Suatu insiden yang mengakibatkan harm/
cedera akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan
oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis yang tidak dapat dicegah
3. Kejadian Tidak Cedera
Insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak menimbulkan cedera.
4. Kejadian Nyaris Cedera (KTC)
Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien. lnsiden yang tidak menyebabkan
cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan (c:ommission) atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil (comission). Dapat terjadi karena keberuntungan,
pencegahan dan peringanan. Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian atau bahaya,
akan tetapi karena faktor keberuntungan hal tersebut tidak terjadi.
5. Kondisi Potensial Cedera (KPC)
Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera tapi belum terjadi insiden.
6. Medication Error
Kejadian yang dapat dicegah akibat penggunaan obat, yang menyebabkan cedera.

M. PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan
(KTD) yang menimpa pasien atau keiadian lain yang menimpa keluarga pengunjung maupun
karyawan yang terjadi di rumah sakit dan telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan
solusinya (Alur Pelaporan lnsiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit terlampir).
Petugas yang mengetahui terjadinya insiden mengisi form pelaporan insiden. Form ini
bersifat rahasia dan tidak boleh digandakan/dikopi untuk alasan apapun. Kepala bagian memilah
insiden yang dikirim ke Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Rumah Sakit menjadi insiden
klinis dan non klinis untuk insiden klinis menentukan risk grading matix (Matrik Grading Resiko)
kemudian menyerahkan laporan insiden dengan persyaratan : untuk laporan insiden kategori
rendah dilaporkan paling lambat 7 x 24 )am, sedangkan untuk insiden kategori sentinel tinggi dan
sedang selambatnya 1 x 24 iam Untuk kategori rendah maka unit yang bertindak sebagai penyebab
insiden akan menganalisa dan hasilnya dilaporkan kepada Komite PMKP. Bila hasil grading Sedang,
Tinggi dan Sentinel maka Komite PMKP akan menerbitkan laporan untuk analisa masalah melalui
RCA dilakukan oleh tim RCA sesuai insiden yang terjadi.
Hasil RCA dilaporkan kepada unit terkait dan Komite PMKP, dan dilakukan monitoring
keefektifan dari tindak lanjut yang sudah dilakukan. Bila tindak lanjut sudah efektif dan berkaitan
dengan prosedur maka dilanjutkan dengan pembuatan prosedur baru, bila belum efektif maka
dilakukan analisa ulang terhadap insiden yang terjadi.
 BAB II
KEBIJAKAN

Dalam rangka pelaksanaan upaya meningkatkan mutu pelayanan RS. Bhayangkara Tk. III
Balikpapan maka perlu ditetapkan langkah-langkah sebagai berikut :

1. Direktur rumah sakit menetapkan kebijakan dan langkah-langkah upaya peningkatan mutu
pelayanan di rumah sakit.
2. Membentuk Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di rumah sakit dengan Surat
Keputusan Kepala Rumah Sakit TK. III Balikpapan, lengkap beserta uraian tugas yang jelas.
3. Direktur dan segenap karyawan RS Bhayangkara Tk. III Balikpapan bertekad untuk meningkatkan
mutu pelayanan medis dan non medis, terutama kecepatan pelayanan, harga yang kompetitif
dengan menjunjung tinggi kode etik profesi, untuk menjamin keselamatan pasien, harapan
pelanggan dan perundang-undangan yang berlaku.
4. Direktur merencanakan program peningkatan mutu dan keselsmatan pasien dalam bentuk
Rencana Strategis Rumah Sakit.
5. Direktur menetapkan proses monitoring atau mekanisme pengawasan dan pelaporan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
6. Direktur menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan dan evaluasi program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
7. Direktur menetapkan Sistem Informasi Manajemen berbasis teknologi computer tentang program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
8. Direktur menetapkan proses monitoring atau mekanisme pengawasan dan pelaporan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
9. Direktur menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan dan evaluasi program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
10. Direktur menetapkan Sistem Informasi Manajemen berbasis teknologi computer tentang program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien sekurang-kurangnya 20 jam pertahun untuk setiap
pegawai .
11. Direktur menetapkan pedoman praktik klinis/alur asuhan klinis (clinical care pathways)
12. Direktur menetapkan lima area prioritas praktik klinis setiap tahun.
13. Direktur menetapkan indikator kunci masing-masing unit berdasarkan risiko tinggi,sering terjadi
,biaya tinggi, maupun laksana.
14. Direktur menetapkan 10 indikator klinis utama untuk masing-masing stuktur,proses,hasil klinis.
15. Direktur menetapkan 5 indikator joint commission international (JCI) Library measures.
16. Direktur menetapkan 9 indikator manajerial utama untuk masing-masing struktur, proses,hasil
manajerial.
17. Direktur menetapkan 6 indikator utama masing-masing sasaran keselamatan pasien.
18. Direktur menetapkan 3 indikator utama untuk sasaran milenius development goal (MDGs).
19. Direktur menetapkan panduan keselamatan pasien rumah sakit.
20. Direktur menetapkan identifikasi dan pengelolaan kejadian nyaris cidera,kejadian tidak
diharapkan,kejadian sentinel.
21. Direktur menetapkan definisi operasional kejadian sentinel
22. Direktur menetapkan perbaikan peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan metode Plan-
Do-Study-Action (PDSA)
23. Direktur menetapkan panduan manajemen risiko.
24. Direktur menetapkan assessor klinis dalam penilaian kredensial medis dan keperawatan
25. Direktur menetapkan system reward dan reinforcement berdasarkan upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
26. Direktur memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di RS.
Bhayangkara Tk. III Balikpapan melalui pendidikan formal dan informal yang anggarannya
dialokasikan oleh rumah sakit.
27. Kegiatan yang dievaluasi meliputi :
a. Lima area prioritas untuk Clinical Pathway
b. Indikator Klinis
c. Indikator Manajerial
d. Joint Commision International (JCI) Library Measures
e. Sasaran keselamatan pasien
f. Milenium Development Goal (MDGs)
g. Sasaran Indikator Unit Pelayanan
h. Indikator kinerja individu
i. Peningkatan mutu SDM
j. Pencegahan dan pengendalian infeksi
28. Strategi Komunikasi :
a. Sosialisasi program PMKP dilakukan secara terus menerus, secara internal dengan
menggunakan sosialisasi saat apel pagi , pertemuan-pertemuan dan melalui surat. Secara
eksternal melalui website, juga melalui seminar-seminar dan lokakarya .
b. Data yang disampaikan adalah capaian indikator-indikator klinis, manajerial dan sasaran
keselamatan pasien yang dapat dipertanggungjawabkan kevalidannya
c. Dewan Pengawas dan Walikota Balikpapan mendapat laporan capaian indikator mutu dan
indikator Standar Pelayanan Minimal (SPM) tiap triwulan.
29. Pencatatan indikator dilakukan oleh masing-masing unit kerja dan pelaporan dilakukan oleh bagian
Monitoring dan evaluasi .
 BAB IV
PENGORGANISASIAN
STRUKTUR ORGANISASI KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN

A. STRUKTUR ORGANISASI
Sesuai Surat Keptusan Direktur No. 445.6 / 2507/040/2015 tentang Susunan Keanggoatann
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) RS. Bhayangkara Tk. III Balikpapan dapat
dilihat dalam gambar berikut ini :

Karumkit

Unit Terkait
Ketua PMKP Komite Medis
Komite Keperawatan
Komite PPI
Komite Farmasi
Panitia Rekam Medis
Sekretari I

Sekretaris II

Klinis Manajemen Keselamatan Pasien

Hubungan Kerja antara Komite Peningkatan Mutu dengan Komite lain adalah berdasarkan
hubungan kerja koordinasi.

Komite lain yang dimaksud disini adalah :

1. Komite Medik
2. Komite Keperawatan
3. Komite PPI
4. Komite Farmasi
5. Komite Rekam Medis
B. TUGAS POKOK DAN FUNGSI KOMITE MUTU KESELAMATAN DAN KINERJA (PMKP)
1. Uraian Tugas Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien :
a. Mengkoordinir dan bertanggung jawab, semua kegiatan sub Komite mutu
b. Merekomendasikan prioritas peningkatan mutu Rs. Bhayangkara Tk. III Balikpapan\
c. Memastikan bahwa semua pengukuran (indikator) yang dibutuhkan telah dilakukan,
termasuk frekuensi pengumpulan data serta validasi data.
d. Meninjau analisis data yang dikumpulkan.
e. Mengambil tindakan dalam menanggapi masalah kineria yang ada atau memberikan
laporan/rekomendasi kepada direksi RS.
f. Menetapkan FMEA
g. Mengambil tindakan dalam menanggapi masalah-masalah keselamatan pasien atau
memberikan laporan/rekomendasi kepada direksi RS.

2. Uraian Tugas Sub Komite Keselamatan Pasien

a. Membuat usulan rancangan kebijakan / SPO sistem manajemen risiko dan keselamatan
pasien
b. Membuat kerangka acuan program kegiatan Diklat SubKomite keselamatan pasien dan
manajemen risiko
c. Membuat laporan hasil analisis identifikasi risiko secara reaktif (laporan insiden), dan
proaktif (roadshow manajemen)
d. Membuat laporan hasil analisis kajian risiko s€cara reaktif (RCA) dan proaktif (FMEA)
e. Membuat laporan kegiatan pelaksanaan RCA dan investigasi sederhana
f. Membuat laporan kegiatan pelaksanaan FMEA
g. Membuat surat edaran saran perbaikan RS Bhayangkara Tk. III Balikpapan secara
menyeluruh kepada unit kerja sesuai hasil investigasi sederhana /RCA
h. Membuat RCA kejadian sentinel
i. Membuat laporan hasil penerapan 7 Langkah Menuju Keselamatan pasien
j. Bersama direksi merencanakan FMEA minimal 1 tahun sekali
k. dan lain-lain kegiatan manaiemen risiko dan keselamatan pasien.

3. Uraian Tugas Sub Komite Mutu Manajemen

a. Membuat usulan rancangan kebijakan / SPO Sistem manajemen mutu klinis
b. Membuat panduan indikator mutu klinis RS
c. Memonitor program indikator mutu klinis secara aktif
d. Membuat analisis kegiatan pengembangan mutu RS
e. Membuat kerangka acuan / program Diklat Penilaian mutu klinis
f. Membuat rekapitulasi dan analisis capaian indikator mutu klinis RS
g. Membuat evaluasi indikator yang digunakan, secara berkala
h. Membuat laporan evaluasi pencapaian rekomendasi oleh unit kerja
i. Melakukan tracer validasi data
j. Rapat, koordinasi dengan unit kerja
 k. Membuat laporan evaluasi pencapaian mutu klinis
4. Uraian Tugas Sub Komite Mutu Klinis
a. Membuat usulan rancangan kebijakan / SPO system manajemen mutu manajamen
b. Membuat panduan indikator mutu manajemen RS
c. Memonitor program indikator mutu manajemen secara aktif
d. Membuat analisis kegiatan pengembangan mutu RS
e. Membuat kerangka acuan / program Diklat Penilaian mutu manajemen
f. Membuat rekapitulasi dan analisisi capaian indikator mutu manajemen RS
g. Membuat evaluasi indikator yang digunakan secara berkala
h. Membuat laporan evaluasi pencapaian rekomendasi oleh unit kerja
i. Rapat, koordinasi dengan unit kerja
j. Membuat laporan evaluasi pencapaian mutu manajemen.
 BAB V
KEGIATAN

Upaya peningkatan mutu RS Bhayangkara TK. III Balikpapan meliputi seluruh kegiatan
peningkatan mutu di rumah sakit, yang dilakukan secara komprehensif dan integrative memantau dan
menilai mutu pelayanan kesehatan, memecahkan masalah-masalah yang ada dan mencari jalan
keluarganya sehingga mutu pelayanan kesehatan diharpkan akan lebih baik.
Upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RS. Bhayangkara Balikpapan maka
disusunlah strategi sebagai berikut :
1. Rumah sakit harus memahami dan menghayati komsep dasar dan prinsip mutu pelayanan rumah
sakit sehingga dapat menyusun langkah-langkah upaya peningkatan mutu di RS. Bhayangkara Tk. III
Balikpapan
2. Memberi prioritas kepada peningkatan sumber daya manusia di RS. Bhayangkara Tk. III Balikpapan
termasuk di dlaamnya meningkatnya kesejahteraan karyawan, memberikan imbalan yang layak,
program keselamatan dan kesehatan kerja, program diklat, dan sebagainya.
3. Menciptakan budaya mutu di rumah sakit. Termasuk didalamnya menyusun program mutu rumah
sakit, menyusun tema yang akan dipakai sebagai pedoman, memilih pendekatan yang dipakai
dalam menggunakan standar prosedur operasional (SPO). Kemudian juga menetapkan mekanisme
monitoring dan evaluasi.

Dalam rangka upaya peningkatan mutu maka ditetapkan kegiatan di RS Bhayangkara Tk. III
Balikpapan sebagai berikut :

1. Clinical Pathway
2. Pencapaian Indikator Mutu (Indikator klinis, sasaran keselamatan pasien)
3. Pelaksanaan program keselamatan pasien (IKP, Manajemen Risiko Klinik, FMEA)
4. Joint Commision International (JCI) Library Measures
5. Penilaian kinerja (Unit pelayanan dan Individu)
6. Pendidikan dan pelatihan PMKP
7. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
 BAB VI
METODE

Pengendalian kualitas mutu pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan proses
kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan (quality os customers satisfaction) yang dilakukan
setiap orang dari bagian di RS. Bhayangkara Tk. III Balikpapan. Upaya Peningkatan Mutu diatas mengacu
pada siklus pengendalian (Control Cycle) dengan memutar siklus ‘Plan-Do-Study-Action’ (PDSA)
Pdsa (Plan – Do – Study – Action), Adapun empat tahapan dalam siklus PDSA adalah sebagai
berikut :
1. Plan, merupakan tahapan perencanaan perubahan yang akan diuji coba dan diterapkan /
mengidentifikasi tahap perubahan umtuk pernaikan. Komponen penting pada tahap ini adalah
Merumuskan Tujuan
2. Do, Melaksanakan adalah tahap menguji perubahan yang telah dilakukan / melaukan uji coba atau
langkah-langkah perubahan yang telah direncanakan.
3. Study Analisis adalah tahap meneliti keberhasilan perubahan / mempelajari dan mengevaluasi data
sebelum dan setelah perubahan serta merefleksikan apa yang telah dipelajari.
4. Act, Tindak lanjut adlah tahap mengidentifikasi adaptasi dan menginformasikan siklus baru /
merencanakan siklus perubahan berikutnya atau implementasi penuh / dipertahankan.

Sehingga pada hakekatnya, PDSA merupakan suatu metode untuk melakukan perbaikan mutu
secara berkelanjutan (Continuous Quality Improvement) (Mutu pelayanan kesehatan, 2015 ; Prihantoro,
2012) atau merupakan kegiatan dilakukan untuk menguji hasil uji coba perubahan dan menilai
dampaknya. Dalam uji coba perubahan yang dilakukan dengan siklus ini mungkin saja tidak memenuhi
keinginan. OIeh sebab itu lebih aman dan lebih efektif jika uji coba dilakukan dalam skala kecil sebelum
dilakukan penerapannya di semua bagian. Faktor-faktor yang berhubungan dengan kegiatan u.ii coba
adalah berkaitan dengan pengurangan biaya, waktu, dan risiko dari sebuah pekedaan. (A. Al-Assaf,
2OO9; Prihantoro, 2012).
 BAB VII

PENCATATAN DAN PELAPORAN

A. PENCATATAN
1. Pencatatan Indikator Mutu, sensus harian dilakukan oleh unit masing-masing.
Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis, indikator
manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, indikator JCI Library meausurement
dikumpulkan di Komite PMKP untuk direkap dan dilakukan analisa.
2. Pencatatan Program MPKP dilaksanakan setiap akhir kegiatan dan tiap triwulan pelaporan
kegiatan dilaporkan kepada Karumkit Bhayangkara Tk. III Balikpapan secara periodic tiap
triwulan melalui Pelaporan Realisasi Program Kerja PMKP untuk ditindak lanjuti. Tindak lanjut
yang dilakukan ini kemudian akan dievaluasi ulang untuk melihat apakah proses perbaikan
sudah terlaksana atau tidak.
3. Pencatatan Insiden Keselamatan Pasien
Setiap terjadi insiden keselamatan pasien unit langsung membuat laporan insiden untuk
dilaporkan kepada Komite PMKP, kemudian dilakukan RCA dan dilakukan pembahasan dengan
sub Komite Keselamatan Pasien dan Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien
bersama manajemen RS.

B. PELAPORAN PROGRAM KERJA PMKP

Pelaporan Kepada
Kegiatan Keterangan
Direksi Dewan Pengawas
Indikator Mutu Tiap bulan Tahunan Melalui laporan realisasi pencapaian
program kerja PMKP
Program patient Tiap selesai Tahunan Melalui laporan realisasi pencapaian
safety pelaksanaan program kerja PMKP
program
Manajemen Risiko Tiap tahun Tahunan Minimal 1 tahun sekali dilakukan
Klinik pembahasan laporan insiden
bersama PMKP dan manajemen RS
Root Cause Tiap Selesai RCA Tahunan Tiap selesai pembahasan RCA dibuat
Analysis dan FMEA laporan
lndikator Klinik Tiap TW Tiap akhir tahun Laporan realisasi pencapaian target
Pelayanan Medis indikator melalui email ke masing-
masing KSM
Audit Klinis Tiap selesai Tiap akhir tahun Melalui laporan realisasi audit klinis
Pelayanan Medis pelaksanaan oleh Komite Medik
audit
Clinical Pathway Tiap selesai Tiap akhir tahun Melalui laporan realisasi pencapaian
pelaksanaan program kerja PMKP bersama
 program Komite Medik
Pendidikan dan Tiap selesai Tiap akhir tahun Melalui laporan realisasi pencapaian
Pelatihan pelaksanaan Program kerja PMKP bersama Diklat
program
Pencegahan dan Tiap bulan Tiap akhir tahun Melalui laporan kegiatan ketua
pengendalian PMKP
infeksi
Akreditasi RS. Tiap survey Tiap survey Melalui laporan kegiatan ketua
Bhayangkara akreditasi akreditasi PMKP bersama manajemen RS
Balikpapan

Pelaporan diatas dapat dijelaskan sebagai berikut :

1. Laporan unit yang berhubungan dengan laporan insiden dilaporkan kepada Komite PMKP.
2. Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis, indikator manajemen,
indikator sasaran keselamatan pasien, untuk direkap dan dilakukan analisa data.
3. Laporan bulanan untuk realisasi pencapaian program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
oleh Ketua PMKP
4. Laporan tahunan evaluasi pelaksanaan program PMKP oleh ketua PMKP untuk dilaprkan kepada
Pimpinan Rumah Sakit
5. Komite PMKP memberikan laporan hasil kinerja unit kerja secara berkala dengan analisa PDSA
kepada Karumkit Bhayangkara Tk. III Balikpapan (tiap 3 bulan)
 BAB VIII
MONITORING DAN EVALUASI

A. MONITORING
Monitoring program PMKP melalui pertemuan PMKP dengan pimpinan secara rutin dan
beberapa kegiatan di RS. Bhayangkara Tk. III Balikpapan.

B. EVALUASI KEGIATAN
1. Program Mutu dan Keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh PMKP dievaluasi secara berkala
oleh seluruh jajaran manajemen RS. Bhayangkara Tk. III Balikpapan
2. Evaluasi pedoman, kebijakan dan SPO mutu dan keselamatan pasien dilakukan secara berkala
(paling lama 3 tahun) oleh Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Bhayangkara
Tk. III Balikpapan

C. DOKUMEN BUKTI
Laporan pelaksanaan program PMKP :
1. Laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu klinik, indikator mutu manajerial dan
sasaran keselamatan pasien.
2. Laporan hasil audit klinik
3. Laporan RCA
4. Laporan pelaksanaan pelatihan-pelatihan internal
5. Laporan kegiatan Komite PPI
6. Laporan pemantauan indikator mutu pelayanan rumah sakit
7. Laporan realisasi pencapaian program PMKP
8. Undangan, Absensi dan Notulen Rapat
 BAB IX
PENUTUP

Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini kami susun agar dapat
digunakan sebagai acuan Komite PMKP dalam merencanakan, melaksanakan, monitoring dan evaluasi
program upaya peningkatan mutu dan Keselamatan pasien di Rumah Sakit Bhayangkara Tk. III
Balikpapan. Namun demikian upaya-upaya ini akan lebih berhasil jika didukung oleh pimpinan rumah
sakit dan keria sama yang baik dari seluruh unit kerja di Rumah Sakit Bhayangkara Tk. III Balikpapan.
Semoga Tuhan selalu memberkati semua upaya-upaya yang kata kerjakan.

KARUMKIT
RS BHAYANGKARA TK. III BALIKPAPAN

dr. H. YUDI PRASETYO, Sp P, M.Kes

AKBP NRP 73120879