DM Jaga : Nihayatuz Ayu M

Thorax Annisa Rahayu

Muhammad Zainul Abidin
RSML
POMR

Planning
Summary of database Clue and Cue Problem List Initial Dx
Dx Tx Monitoring Edukasi
04/07/2019 - Perempuan, Kala 1 fase G4P3-2A0 uk USG - Inf Asering -TTV - Menjelaskan
AN. Ny. J 21 tahun laten 38-39mgg + - Evaluasi djj, his, -his kondisi yang
Usia : 21tahun - His (+) maternal care penurunan, -GCS dialami, rencana
- Bloody due to uterine penipisan, -Keluhan pasien pemeriksaan
Pasien membawa pengantar dari dr. show (-) scar from penyusupan, penunjang,
Eni Fatmawati Sp.OG dengan G3P3- - Pemb. 1cm BSC <2thn previous denominator,ket rencana terapi,
2A0 uk 38-39mgg, BSC <2thn - Keloid surgery uban, UPD prognosis
KU: kenceng masih jarang bekas - C/ Sp.OG 
RPS: pasien datang ke igd dengan operasi di Pro sc
keluhan kenceng masih jarang mulai abdomen - inj. Amoxan 2
dirasa sejak 1 minggu ini, hilang - VT obs : gr pre op
timbul durasi 10 detik, frekuensi 2x pembukaan
dalam 10 menit. Keluar lendir- darah- 1, eff 25%,
cairan merembes-, kaki bengkak- ket -, hodge
RPD : DM- HT- - Anak 3 :
Riw. Obstetri: lahir
Anak 1 : aterm/Spt.B/3800gr/14thn sc/1,8bulan/
Anak 2 : Aterm/Spt.B/3600gr/8thn 2700gr/men
Anak 3 : lahir inggal
sc/1,8bulan/2700gr/meninggal
Anak 4 : hamil ini
Riw. ANC : rutin kontrol ke dokter
kandungan
Riw. KB -
HPHT : 10-10-2018
HPL : 18-7-2019
MMT : jam 05.00
VITAL SIGN
NADI 82/Menit
TEKANAN DARAH 140 / 85
SUHU 36 C
NAFAS 20 /Menit

HASIL
PEMERIKSAAN/TINDAKAN
Primary Survey
A : Clear, gargling (-), snoring (-),
speak fluently (+), potensial obstruksi
(-)
B : Spontan, RR 20x/menit, ves/ves,
Rh -/-, Wh -/-, SaO2 100 % tanpa O2
support
C : Akral HKM, CRT < 2detik N 82
x/menit TD 140/85 mmHg
D : GCS 456, lateralisasi-, PBI
3mm/3mm, RC +/+
E : temp 36C

Secondary Survey
GCS 456
K/L: a -/ I -/c -/d -
Tho: sim, ret -/-,
P: ves/ves; rh -/-, wh -/-,
C: S1S2 tunggal, murmur -,
gallop -
Abd: gravid, met -, BU + N, H/L ttb,
nyeri tekan-,
Ext: aie -, akral HKM

Status Obstetri & Gynekologi:

Inspeksi:
Abdomen :gravid+ , bekas operasi
+ ,keloid+ tanda-tanda peradangan -
Vulva/vagina : sekret -, darah- ,
luka-
L1 : TFU 31 Cm, Teraba bundar,
Lunak, kesan bokong
L2 : Puka DJJ 140x/mnt
L3 : Teraba bulat keras kesan kepala,
sudah masuk PAP
L4 : 5/5 konvergen
VT obs : pembukaan 1, eff 25%, ket
-, hodge I