KUISIONER

DALAM RANGKA RAPAT HARMONISASI PENGEMBANGAN WILAYAH

DAN PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR TAHUN 2019

Nama Responden : …………………………………………………………………………………….

Instansi : …………………………………………………………………………………….
Jabatan/ Profesi : …………………………………………………………………………………….
No. Telp/ HP : …………………………………………………………………………………….

Tujuan dari pengisian kuisioner ini adalah untuk mengidentifikasi potensi dan permasalahan
yang dihadapi di wilayah Provinsi Jawa Timur selama pelaksanaan pengadaan dan
pembangunan infrastruktur. Adapun ruang lingkup pembahasan permasalahan dan isu
strategis yang dihadapi meliputi air minum, air limbah, persampahan, drainase serta
perumahan/permukiman. Pada poin (1) dibawah merupakan contoh pengisian kuisioner,
responden dimohon agar dapat melengkapi untuk poin-poin berikutnya.

NO. INDIKATOR TARGET REALISASI PERMASALAHAN

1. Penyediaan Akses - Persentase pencapaian - Distribusi air - Keterbatasan
Aman terhadap layanan air bersih bersih mencapai sumber air
Air Minum sebesar 60,55%. 58,77%. - Termasuk kedalam
- Persentase rumah - Rumah tangga desa rawan air.
tangga yang dapat yang mendapat - Dst ...
pelayanan air bersih pelayanan air
yang layak sebesar bersih layak
85%. sebesar 80%.
- Dst ... - Dst ...
(Sumber: RPJMD
Kab./Kota ... Tahun ...)

2. Air Limbah yang

Layak

3. Penyediaan
Pelayanan dan
Pengelolaan
Persampahan

1
NO. INDIKATOR TARGET REALISASI PERMASALAHAN
4. Drainase
Lingkungan

5. Perumahan/
Permukiman

Catatan :
Kelengkapan data lainnya daripada isian kuisioner ini dapat disusulkan dan dikirimkan ke
alamat email : ciptakarya.bppdprov@gmail.com
Form kuisioner dapat didownload online melalui : https://intip.in/kuisionerinfras
Konfirmasi via Whatsapp : GUSTI 0897-387-4652