ANESTESI CAUDAL PADA HEMOROID INTERNA GRADE III

Oleh :

Pradana Bayu Rakhmatjati

Pembimbing :

Doso Sutiyono

BAGIAN / SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF FAKULTAS

KEDOKTERAN UNDIP / RSUP DR. KARIADI SEMARANG

2014
 ANESTESI CAUDAL PADA HEMOROID INTERNA GRADE III

Pradana Bayu Rakhmatjati, Doso Sutiyono

Departemen Anestesi & Terapi Intensif RSUP Dr. Kariadi/FK Undip Semarang

ABSTRAK

Latar belakang: Anestesi kaudal cocok digunakan untuk operasi perut bagian bawah ,
perineum, atau ekstremitas bawah. Penggunaan anestesi kaudal dapat memperkecil perubahan
hemodinamik karena aliran simpatik dari sumsum tulang belakang berakhir setinggi L2. Risiko
tertusuknya duramater dan injeksi intratekal jarang terjadi pada anestesi caudal. Anestesi
kaudal teknik kontinu juga dapat digunakan untuk manajemen nyeri post operasi. Anestesi
kaudal jarang dilakukan karena sulit menemukan hiatus sacralis pada dewasa. USG digunakan
sebagai panduan untuk menemukan marker hiatus sacralis. USG memiliki keunggulan efektif,
akurat, mudah digunakan, dapat menilai kondisi saat ini dan dapat memandu insersi jarum
tanpa paparan radiasi.

Tujuan: Melakukan teknik anestesi regional yang sesuai untuk operasi daerah perineum dan
memperkecil perubahan hemodinamik pada pasien geriatri dengan Hemorrhoid.

Metode: Laporan kasus dari wanita 61 tahun dengan diagnosis Hemorrhoid Interna Grade III.
Pasien direncanakan hemoroidectomy elektif di RSDK dengan regional Anestesi (blok kaudal)
ASA I. Premedikasi dengan Midazolam 3 mg. Digunakan USG untuk membantu mencari marker
hiatus sacralis. Anestesi kaudal dilakukan dengan teknik kontinu menggunakan kateter epidural
kemudian dimasukkan Bupivacain 0,5% 70 mg.

Hasil: Pada menit ke-15 onset tercapai blokade sensorik setinggi dermatom S1. Dilakukan
hemoroidektomi dalam posisi litotomi selama 90 menit. Durante operasi tidak didapatkan
gejolak kardiovaskuler yang berarti TD:122/83 mmHg, HR:62 x/menit, RR 14 x/menit, SpO2
100%. Post operasi hemodinamik pasien stabil TD:128/76 mmHg, HR:61 x/menit, RR 18
x/menit, SpO2 100%, lalu pasien kembali ke ruangan. Manajemen nyeri post operasi diberikan
Bupivacain 0,125% selama 2 hari, VAS 2.

Simpulan: Caudal blok pada orang dewasa dapat dipilih untuk operasi perineum dan untuk
manajemen nyeri post operasi. Caudal blok kurang mempengaruhi hemodinamik sehingga
dianjurkan sebagai pilihan anestesi pada geriatri. USG efektif dan akurat untuk menemukan
hiatus sacralis dan dapat memandu jarum epidural caudal ke ruang epidural.

Kata Kunci: Kaudal Anestesi, Hemoroid

 ANESTESI CAUDAL PADA HEMOROID INTERNA GRADE III

Pradana Bayu Rakhmatjati, Doso Sutiyono

Departemen Anestesi & Terapi Intensif RSUP Dr. Kariadi/FK Undip Semarang

======================================================================

I. PENDAHULUAN

Hemoroid adalah pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di daerah anus yang
berasal dari pleksus hemoroidalis. Pelebaran dan inflamasi ini menyebabkan pembengkakan
submukosa pada lubang anus. Dalam masyarakat umum hemoroid lebih dikenal dengan wasir.
1,2,

Hemoroid dibedakan hemoroid interna dan eksterna. 1

1. Hemoroid interna
Hemoroid interna adalah pelebaran pleksus v.hemoroidalis superior diatas garis
mukokutan (linea dentata) dan ditutupi oleh mukosa.
Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskuler didalam jaringan submukosa pada
rektum sebelah bawah. Sering hemoroid terdapat pada posisi primer, yaitu kanan-
depan, kanan-belakang, dan kiri-lateral. Hemoroid yang lebih kecilterdapat diantara
ketiga letak primer tersebut.
2. Hemoroid eksterna
Pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroid inferior terdapat di bawah linea dentata
dan ditutupi oleh epitel gepeng.

Kedua pleksus hemoroid, interna dan eksterna saling berhubungan secara longgar dan
merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rektum sebelah bawah dan anus.
Pleksus hemoroid interna mengalirkan darah ke v.hemoroidalis superior dan selanjutnya ke
v.porta. pleksus hemoroid eksternus mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui daerah
perineum dan lipat paha ke v.iliaka.1

Caudal anesthesia pertama kali dijelaskan oleh dua dokter Prancis, Fernand Cathelin
dan Jean-Athanase Sicard. Teknik yang dipakai sebelumnya merupakan blok epidural melalui
pendekatan lumbal. Pada awalnya, caudal anesthesia tidak segera populer. Salah satu alasan
terbesarnya adalah caudal anesthesia tidak dapat mencakup keberagaman tulang sacrum yang
ditemukan pada populasi umum serta angka kegagalan yang tinggi terkait usaha untuk
melokalisasi hiatus sacri. Caudal anesthesia memiliki beberapa aplikasi, termasuk anestesi
bedah pada anak-anak dan dewasa serta manajemen nyeri akut dan kronik. Angka
keberhasilan 98-100% didapatkan pada bayi dan anak sebelum usia pubertas, serta dewasa. 3
Blok peridural lumbal tradisional sebaiknya tidak dilakukan dengan menusuk melalui spinal
surgery scar karena dapat merobek dura dan mungkin menginduksi hematom pada cauda
equina jika darah terjebak di antara lapisan scar dan jaringan ikat. Pada kondisi ini, blok
epidural kaudal dengan panduan fluoroskopi direkomendasikan sebagai pengganti teknik
tradisional.4
 Indikasi untuk blok epidural caudal pada dasarnya sama dengan blok epidural lumbal,
tetapi penggunaannya lebih disukai jika penyebaran anestesi dan adjuvant pada saraf sakral
lebih diharapkan dibanding penyebaran pada saraf lumbal. Penyebaran konsisten anestesi
menuju cranial yang tidak dapat diprediksi pada pemberian melalui kanal caudal membatasi
kegunaan teknik ini untuk kepentingan memberikan blokade neuraksial pada lower thoracic dan
abdomen bagian atas. Meskipun modalitas ini dijelaskan untuk penggunaan perioperatif
(diminishing role) dan untuk mengelola rasa sakit kronis pada orang dewasa (increasing role),
penting untuk mengenali bahwa blok caudal memiliki jangkauan penerapan yang sangat luas.5-6

Aplikasi Klinis Blok Epidural Caudal

- Penggunaan umum
o Pemberian anestesi pada bayi , anak-anak , dan orang dewasa , terutama untuk
operasi perineum , anus , dan rektum ; herniorafi inguinal dan femoral;
cystoscopy dan bedah uretra ; hemorrhoidectomy ; histerektomi vaginal
o Blokade saraf prognosis untuk mengevaluasi nyeri panggul , kandung kemih ,
perineum , genital , rektal , anal , dan tungkai bawah
o Blok simpatis bagi individu dengan insufisiensi vaskular akut ekstremitas bawah
akibat penyakit vasospastic atau vasocclusive , termasuk frosbite dan toksisitas
ergotamine
o Mengurangi nyeri persalinan (kebanyakan riwayat)
o Kondisi yang memerlukan blok epidural dimana blok segmental yang luas tidak
diperlukan
- Manajemen Nyeri Akut
o Pengelolaan nyeri panggul dan ekstremitas bawah akibat trauma (tanpa bukti
fraktur panggul)
o Manajemen nyeri pascaoperasi
o Pengukuran untuk nyeri akibat fraktur kompresi vertebral lumbal akut
- Manajemen Sakit kronis
o Injeksi anestesi lokal atau medikasi untuk lumbar radiculopathy akibat hernia
diskus dan stenosis spinal
o Pendekatan ke ruang epidural pada failed back surgery syndrome
o Diabetic polyneuropathy
o Postherpetic neuralgia
o Complex regional pain syndromes
o Orchalgia; pelvic pain syndromes
o Percutaneous epidural neuroplasty
- Manajemen Nyeri Kanker
o Chemotherapy-related peripheral neuropathy
o Metastasis tulang ke pelvis
 o Terapi injeksi untuk nyeri akibat keganasan panggul, perineum, genital, atau
rektal
o Indikator prognosis sebelum melakukan neurodestructive sacral nerve ablation(s)
o Injeksi solusio fenol hiperbarik untuk manajemen nyeri sacral

Blok epidural caudal menyebabkan blok sensorik dan motorik radix sakral dan
blok otonom terbatas. Kontribusi sacral dari sistem saraf parasimpatis diblok,
menyebabkan hilangnya fungsi visceromotor kandung kemih dan usus bagian distal dari
fleksura lienalis kolon . Terjadi blok simpatis meskipun terbatas dibanding blok epidural
thoraks atau lumbal. Namun, aliran simpatik dari sumsum tulang belakang berakhir
setinggi L2 , dan karena itu blok caudal tidak selalu rutin menyebabkan vasodilatasi
perifer ekstremitas bawah seperti yang terjadi pada blok epidural lumbar. Blok anestesi
lokal epidural caudal pada orang dewasa dapat dipilih untuk operasi perut bagian bawah
, perineum , atau ekstremitas bawah . Campuran anestesi lokal dan dosis yang
digunakan sama dengan yang digunakan untuk blok epidural lumbar ( Tabel 15-2 ) .

Table 15-2. Anestesi Lokal Yang Umumnya Digunakan Untuk Caudal Anesthesia Pada
Dewasa

Agen Konsentrasi Dosis Sensory Onset (4- Durasi(2 segment

(%) (mg) segment spread) regression) (min)
(min)
Lidocaine 1.5–2 300– 10–20 90–150
600
Chloroprocaine 2–3 400– 8–15 45–80
900
Mepivacaine 2 400– 10–20 90–240
600
Ropivacaine 0.75–1 150– 15–25 120–210
300
Bupivacaine/ 0.5–0.75 100– 10–25 180–270
Levobupivacaine 225

Blok caudal diindikasikan bila daerah operasi melibatkan radiks saraf sacral dan lumbal
bawah . Teknik ini cocok untuk operasi dubur ( anal hemorrhoidectomy dan dilatasi anal) ,
prosedur ginekologi , operasi pada penis atau skrotum , dan operasi ekstremitas bawah . Teknik
kateter digunakan untul blok epidural caudal pada histerektomi vaginal dan herniorrhaphy
inguinal .
Blok epidural caudal lebih jarang digunakan dibanding blok epidural lumbar atau thoraks
untuk memberikan analgesia perioperatif pada dewasa . Panggul membesar saat pubertas
sementara lemak epidural di daerah lumbosakral mengalami pemadatan dan peningkatan
konten fibrosa. Hal ini menghambat penyebaran solusio ke arah cephalad dibandingkan dengan
penyebaran pada anak-anak .
Sebagai alternatif untuk blok epidural caudal pada orang dewasa , dapat
dipertimbangkan pendekatan median untuk blok epidural transsacral. Tercataat 87 % blok
berhasil untuk reseksi transurethral tumor kandung kemih, sementara keberhasilan 100 %
didapatkan untuk prosedur sakral . Didapatkan tingkat anestesi , efek samping , dan
hemodinamik serupa antara kedua kelompok yang diteliti.

II. LAPORAN KASUS

Seorang wanita 61 tahun datang ke poliklinik RS Karyadi dengan keluhan keluar

benjolan dari dalam anus yang tidak dapat dimasukkan kembali. Benjolan terasa sakit dan tidak
nyaman saat jalan maupun duduk. Mula – mula keluar benjolan kecil dan semakin lama
semakin bertambah besar dari dalam dubur dan masih bisa keluar masuk dengan sendirinya.
Pasien juga mengeluh ketika BAB terasa nyeri dan panas disekitar anus, kadang keluar darah
merah segar menetes di akhir BAB, dan tidak berlendir. Keluhan ini dirasakan sejak kurang
lebih 1 bulan.

Pre Operasi

Anamnesis : Panas (-), Batuk (-), Pilek (-), Sesak (-), Riw Alergi (-), Riw Asma (-), riw
op(-) ,riw DM (-), riw hipertensi(-)

Pemeriksaan Fisik:

Keadaan Umum: Baik, Composmentis GCS 15 : E4M6V5

Tanda Vital :Tekanan Darah: 130/80 mmHg Laju jantung : 84 x/menit,

Laju nafas : 18 x/menit Saturasi O2 : 100 % BB : 40 Kg

Mata : conjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/-

 Leher : Trachea di tengah, pembesaran limfadenopati -/-

Dada : Simetris, suara jantung : murmur (-)

Abdomen : Supel, bising usus (+)

Ekstremitas : Edema (-),

Profil laboratorium:

Laborat 30-3-2014

Hemoglobin 11

Hematokrit 33,8

Leukosit 5.500

Trombosit 166.400

PPT/K 10,8/10,7

APTT/K 45,3/33,1

Ureum 32

Creatinin 0,9

Albumin 3,2

Natrium 145

Kalium 3,1

Chlorida 112

Diagnosa :- Hemorrhoid Interna Grade III

Rencana akan dilakukan Hemoroidectomy dengan regional Anestesi ASA I

Durante Operasi

Pasien direncanakan untuk dilakukan Caudal Blok Anestesi, Premedikasi dilakukan di kamar
operasi dan diberikan Midazolam 3 mg, lalu pasien di posisikan dalam posisi pronasi, bantal
ditempatkan di bawah simfisis pubis dan krista iliaka untuk menghasilkan sedikit fleksi pinggul.
USG disiapkan untuk membantu mencari marker pada hiatus sacralis, lalu dilakukan Caudal
Blok menggunakan Bupivacain 0,5% 70 mg.

Pada menit ke-15 onset tercapai blokade sensorik setinggi dermatom S1. Dilakukan
hemoroidektomi dalam posisi litotomi selama 90 menit. Durante operasi tidak didapatkan
gejolak kardiovaskuler yang berarti TD:134/81 HR:56 RR:14 SpO2 100%. Setelah dilakukan
operasi hemoroidektomi selama 90 menit hemodinamik pasien stabil lalu pasien kembali ke
ruangan.

III. PEMBAHASAN

Hemoroid adalah pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di daerah anus yang
berasal dari pleksus hemoroidalis. Pelebaran dan inflamasi ini menyebabkan pembengkakan
submukosa pada lubang anus. Terapi pada kasus ini adalah berupa tindakan operasi
hemoroidektomy. Operasi hemoroidektomi dapat di kerjakan melalui bebrapa pilhan teknik
anestesi seperti Anestesi Spinal, Anestesi Epidural, Caudal Anestesi maupun General Anestesi.

Caudal Anestesi pada kasus ini menajdi pilihan karena tidak ada kontra indikasi
penggunaan caudal blok anestesi pada pasien ini, caudal blok anestesi dapat digunakan untuk
orang dewasa terutama pada operasi perineum, anus, dan rectum. Caudal anestesi juga dapat
digunakan untuk kondisi yang memerlukan blok epidural dimana blok segmental yang luas tidak
diperlukan, selain itu dapat digunakan untuk pengelolaan nyeri akut pasca operasi.

Pada pasien ini pasien diposisikan tengkurap lalu transduser diletakan melintang midline
untuk mencari sonografi longitudinal dari hiatus sakralis. Pada sonografi tampak gambar mirip
mata kodok, diantara 2 cornu sacralis terdapat 2 garis hiperekoik hiatus sacralis adalah
gambaran hipoekoik diantara 2 garis hiperekoik.
 Sebuah jarum kecil 1.5-in gauge digunakan untuk infiltrasi ke kulit di atas hiatus sakral
menggunakan 3-5 ml lidocaine HCl 2% . Setelah jaringan yang melapisi hiatus telah dibius ,
jarum tipe Tuohy 18 gauge dimasukkan ke garis tengah atau dengan menggunakan pendekatan
lateral ke kanal caudal. Sensasi "snap" didapatkan ketika jarum menembus ligamentum
sacrococcygeal . Setelah jarum mencapai dinding ventral dari kanal sakral , perlahan-lahan tarik
dan reorientasi , arahkan lebih cranial (dengan menekan pusat dan memajukan ) untuk
dimasukkan lebih lanjut ke kanal lalu syringe berisi udara atau saline yang mengandung
gelembung udara kecil dipasangkan ke jarum , teknik loss-of-resistance digunakan untuk
menetapkan apakah jarum masuk ke dalam ruang epidural dan kateter epidural maju ke
cranial. Ketinggian blok yang diharapkan disesuaikan dengan dermatome manipulasi operasi
yang akan dikerjakan, pada kasus ini blok sensoris yang dituju setinggi L5.
Blok epidural caudal menyebabkan blok sensorik dan motorik radix sakral dan blok
otonom terbatas. Kontribusi sacral dari sistem saraf parasimpatis diblok, menyebabkan
hilangnya fungsi visceromotor kandung kemih dan usus bagian distal dari fleksura lienalis
kolon . Terjadi blok simpatis meskipun terbatas dibanding blok epidural thoraks atau lumbal.
Namun, aliran simpatik dari sumsum tulang belakang berakhir setinggi L2 , oleh karena itu blok
caudal tidak selalu rutin menyebabkan vasodilatasi perifer ekstremitas bawah seperti yang
terjadi pada blok epidural lumbar. Paska anestesi hemodinamik relatife stabil dibanding dengan
hemodimaik awal TD:134/81 HR:56 menjadi TD:122/83 HR:62. Blok anestesi lokal epidural
caudal pada orang dewasa dapat dipilih untuk operasi perut bagian bawah , perineum , atau
ekstremitas bawah.

IV. SIMPULAN

Caudal blok pada orang dewasa dapat dipilih untuk operasi perut bagian bawah ,
perineum, atau ekstremitas bawah selain itu caudal blok dapat digunakan untuk manajemen
nyeri post operasi. Caudal blok lebih tidak mempengaruhi hemodinamik karena aliran simpatik
dari sumsum tulang belakang berakhir setinggi L2 sehingga baik untuk pilihan anestesi pada
geriatric selain itu Anestesi caudal mempunyai keuntungan karena resiko tertusuknya
duramater dan injeksi intratekal jarang terjadi. USG efektif dan akurat untuk menemukan hiatus
sacralis dan dapat memandu jarum epidural caudal ke ruang epidural sehingga mempermudah
kita un uk menemukan hiatus sacralis pada dewasa.
TINJAUAN PUSTAKA

1. Syamsuhidayat R, Jong W.D, Buku Ajar Bedah, EGC,Jakarta, pemeriksaan penunjang:910 – 912.
2. Linchan W.M,1994,Sabiston Buku Ajar Bedah Jilid II,EGC, Jakarta,hal 56 – 59.
3. Bromage PR: Epidural Analgesia. WB Saunders, 1978, pp 258-282
4. Racz G:Peersonal communication;October 12, 2003, American Society of Anesthesiologist

Annual Meeting, San Francisco, Ca.

5. Waldman S: Caudal Epidural nerve blok. In Waldman S (ed):Interventional pain management,

2nd ed. WB Saunders, 2001, p 520

6. Winnie A, Candido KD : Differential Neural Blockade for The Diagnosis of Pain. In Waldman S

(ed):Interventional pain management, 2nd ed. WB Saunders, 2001, 162-173