PERSETUJUAN UMUM

PEMERINTAH KOTA KENDARI

DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI
UPTD PUSKESMAS POASIA
Jl. Bunggasi Telp. (0401) 393 670, Kendari.
e-mail : puskesmaspoasia@yahoo.co.id

NAMA :…………………………. NO.RM :…………….…..………..

UMUR :……………………(L/P) TGL.MASUK :……….…………………
PASIEN DAN ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN
MENGISI INFORMASI BERIKUT :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :………………………………………………………………………………..
Alamat :………………………………………………………………………………..
No. Telp :……………………………………………………………………………….
Selaku pasien/wali hukum, dengan ini menyatakan persetujuan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PENGOBATAN ( CONSENT FOR TREATMENT )
1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis,
saya mengizinkan dokter dan professional kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur
diagnostik dan untuk memberikan pengobatan medis seperti yang diperlukan dalam
penilaian professional mereka. Prosedur diagnostik dan perawatan medis tidak terbatas
pada EKG, X-RAY, Tes Darah terapi fisik dan pemberian obat.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan saya
mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun terhadap perawatan prosedur atau
pemeriksaan apapun yang dilakukan kepada saya.
3. Apabila saya terlibat dalam penelitian atau prosedur eksperimental, maka hal tersebut
hanya dapat dilakukan dengan sepengetahuan dan persetujuan saya.
4. Pasien hanya diperbolehkan pulang seizin dokter yang merawat dan memiliki surat
pulang rawat.
5. Pasien yang pulang tanpa seizin dokter dinyatakan pulang paksa dan diwajibkan
membuat surat penolakan dirawat.
Demikian saya atas nama pasien/keluarga pasien*)...........................................................
telah membaca serta memahami surat persetujuan umum ini. Saya bersedia memenuhi
ketentuan persetujuan tersebut di atas dan apabila saya melanggar ketentuan tersebut, maka
siap menerima sangsi sesuai ketentuan yang berlaku di Puskesmas :
1. Teguran lisan
2. Teguran tertulis berupa pernyataan
3. Penarikan pengaduan apabila saya menyampaikan komplain langsung kepada media
massa / tidak sesuai prosedur Puskesmas Poasia.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI ( RELEASE OF INFORMATION )
1. Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil
laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis,
Puskesmas akan menjamin kerahasiaannya.
RM-001/Poasia
 2. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas untuk memberikan informasi tentang
diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim
asuransi/ perusahaan dan atau lembaga pemerintah.
3. Sesuai kewajiban simpan rahasia kedokteran dan mengacu pada Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 36/MENKES/III/2008, Saya memberi wewenang
kepada Puskesmas untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan
pengobatan saya kepada anggota keluarga / teman saya yaitu :
Nama :……………………………… …………………….
Telp :……………………………………… …………….
Hubungan dengan Pasien :……………………………… ……………….……
III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN / KELUARGA
Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit
pasien/saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan. Saya telah mendapat
informasi tentang “Hak dan Tanggung jawab pasien” di Puskesmas Poasia. Saya memiliki
hak untuk mendapatkan pelayanan kerohanian sesuai agama dan kepercayaan saya anut,
agama pasien/saya*) :………………………...
IV. BARANG BERHARGA MILIK PRIBADI ( WORTHY OF PERSONAL )
1. Saya telah memahami bahwa Puskesmas tidak bertanggung jawab atas semua
kehilangan barang-barang milik saya, dan saya pribadi bertanggung jawab atas barang-
barang berharga yang saya bawa ke Puskesmas kecuali di titipkan ke Puskesmas.
2. Barang berharga yang dapat di titipkan ke Puskesmas adalah uang dan dokumen yang
berhubungan dengan proses perawatan di RS.
V. KEINGINAN PRIVASI ( DESIRE PRIVACY )
1. Pasien dapat ditunggu oleh 2 orang anggota keluarga, apabila dibutuhkan lebih dari 3
penunggu harus ada persetujuan dari petugas ruangan.
2. Saya mengijinkan Puskesmas memberi akses bagi keluarga dan handai taulan serta
orang-orang yang akan menengok saya kecuali kepada :
Nama :……………… ……………………………….………..
Telp :…………………… …………………………………….
Hubungan dengan Pasien :……………………… …………………………………
VI. INFORMASI BIAYA
Pihak Pembayar :
Pribadi : Saya berkewajiban untuk membayar biaya perawatan yang telah diberikan oleh
Puskesmas Poasia.
Jaminan : Saya akan tunduk pada ketentuan yang ditetapkan oleh badan penjamin /
asuransi yang akan membiayai perawatan saya.
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang telah
dijelaskan oleh petugas Puskesmas. Dengan tanda tangan saya di bawah ini, saya telah
membaca dan memahami isi persutujuan umum/General Consent.

Coret yang tidak perlu*) RM-001a/Poasia