MINI CHECK

PEMBIMBING :
dr. Dewi Kartikasari, Sp.PD

Disusun oleh :
Mohamad Naufal Yumansyah DK
1102011165

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
RSUD DR DRADJAT PRAWIRANEGARA SERANG
JANUARI 2018
 I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. W
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Serang
Agama : Islam

II. ANAMNESA
Keluhan Utama : Sesak nafas
Keluhan Tambahan : Demam
Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang pasien datang ke IGD Rumah Sakit Umum Daerah dr. Drajat Prawiranegara
Serang pada dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan sejak 10 hari yang lalu sebelum
masuk rumah sakit. Pasien mengatakan sesak dirasakan ketika duduk, dan memberat
ketika dalam posisi berbaring, namun tidak mengeluarkan suara mengi ketika bernafas.
Pasien ketika tidur menggunakan 2 bantal. Keluhan nyeri dada, mual, muntah disangkal
oleh pasien. Pasien juga mengeluhkan demam dan batuk. Batuk dirasakan sejak 2 hari
sebelum masuk rumah sakit dan mengeluarkan dahak berwarna kuning kehijauan. Pasien
mengatakan mempunyai riwayat sakit gula (+), riwayat hipertensi (+), serta riwayat
pengobatan paru 6 bulan, namun tidak tuntas pada bulan ke 1.
Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat sirosis hepatis (-)
Riwayat hepatitis (-)
Riwayat hipertensi (+)
Riwayat diabetes mellitus (+)
Riwayat penyakit paru (+)
Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat sirosis hepatis (-)
Riwayat hepatitis (-)
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat diabetes mellitus (-)
Riwayat penyakit paru (-)

2
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda Vital : Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 73 x/m
Respirasi : 23 x/m
Suhu : 36.6 C

IV. STATUS GENERALIS

Kepala : Normocephale
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, edema palpebral -/-
Hidung : Bentuk normal, pernapasan cuping hidung -/-
Mulut : Perioral sianosis (–)
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), JVP tidak meningkat
Thorax : Simetris (+), barrel chest (-)
Pulmo
 Inspeksi : gerakan pernafasan simetris dalam keadaan statis dan dinamis
 Palpasi : fremitus vocal dan taktil simetris kanan dan kiri
 Perkusi : sonor, batas paru-hepar pada ICS VI
 Auskultasi : vesikuler +/+, rhonchi -/-, wheezing -/-
Cor :
 Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
 Palpasi : iktus cordis tidak teraba
 Perkusi : Batas kanan jantung: setinggi ICS III – ICS V linea sternalis
kanan
Batas atas jantung : setinggi ICS III linea parasternalis kanan
Batas kiri jantung: setinggi ICS V linea axillaris anterior
sinistra
 Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, gallop -, murmur –
Abdomen
 Inspeksi : supel
 Auskultasi : BU + normal
 Perkusi : thympani, shifting dullness –

3
  Palpasi : NT -, hepatomegaly -, splenomegaly –
− −
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema − −

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Haemoglobin : 13.00 g/dl

Leukosit : 6.720/uL
Hematocrit : 38.1 %
Trombosit : 401.000/uL

GDS : 203 mg/dL

Ureum : 41 mg/dL
Creatinine : 1.4 mg/dL

VI. DIAGNOSIS
CHF
DM type 2

VII. PENATALAKSANAAN
IVFD NS 15 tpm
Ceftriaxon 1x2gr iv
Ondancentron 3x500 mg iv
Lasix 1x1 amp iv.
ISDN 3x5 mg
Candesartan 1x4 mg
Lantus 1x10 unit

VIII. ANJURAN PEMERIKSAAN

Pemeriksaan BTA

IX. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia

4
Ad functionam : dubia
Ad sanactionam : dubia