Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

RSD Anutapura Palu

Fakultas Kedokteran

LAPORAN KASUS

DISUSUN OLEH:
DIAH IRFAINI ZULHIJ
N 111 17 112

PEMBIMBING:
dr. Andi Soraya Tenri Uleng, M.Kes., Sp.KJ

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSU ANUTAPURA PALU
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2018
 LAPORAN KASUS

Identitas Pasien
Nama : Nn. R
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 18 Tahun
Alamat : Ds. Pakava Kec. Rio Pakava Donggala
Status Pernikahan : Belum Menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 06 April 2018

LAPORAN PSIKIATRIK
I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan Utama
Demam

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien perempuan berumur 18 tahun diantar ke RSU autapura palu
oleh keluarganya dengan keluhan gelisah, nyeri ulu hati, depresi dan cemas
yang dialami 2 minggu yang lalu. Pasien merasa susah tidur, pusing, pola
makan terganggu, sulit BAB sudah sejak 5 hari yang lalu, mudah sedih, ada
rasa ketakutan, dan tidak suka mendengar suara yang terlalu berisik karena
pasien merasa langsung susah tidur dan rasa takutnya juga langsung muncul.
Keluhan ini dialami pasien sejak 2 minggu yang lalu tetapi baru
dibawa kerumah sakit sekitar 4 hari yang lalu. Pasien sebelumnya sudah
pernah kontrol di tempat praktek dokter di imam bonjol.
 Pasien mengatakan bahwa awal mula pasien mengalami keluhan
seperti ini dikarenakan pasien memikirkan ujian akhir sekolah. Pasien merasa
cemas, gelisah dan ada rasa takut untuk menghadapi ujian sekolahnya. Karena
pasien terlalu memikirkan permasalahannya itu, maka timbullah nyeri pada
ulu hati pasien.
Pasien merupakan anak terakhir dari 4 bersaudara, kakak pertama
pasien juga pernah mengalami hal seperi ini 1 tahun yang lalu. Dan keluarga
dari ayahnya juga pernah mengalami hal yang sama sekitar 10 tahun yang
lalu.
a) Hendaya/Disfungsi
Hendaya Sosial (+)
Hendaya Pekerjaan (+)
Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (+)
b) Faktor Stressor Psikososial : Adanya masalah dengan ujian akhir
sekolah

C. Riwayat Penyakit Dahulu

- Demam (-), Diabetes Melitus (-), Hipertensi (-), Stroke (-), Trauma Kepala
(-), infeksi otak (-), epilepsy (-)
- Pasien tidak merokok, tidak minum alkohol, dan tidak menggunakan obat
obatan selain yang diberikan dari rumah sakit.

D. Riwayat Penyakit Sebelumnya

a. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Ibu pasien tidak mengalami masalah kesehatan selama pasien dalam
kandungan. Pasien lahir normal dirumah.
b. Riwayat Masa Kanak-Kanak Awal (1-3 Tahun)
 Pertumbuhan dan perkembangan pasien pada masa kanak-kanak awal
sesuai dengan perkembangan anak seusianya. Tidak ada masalah perilaku
yang menonjol.
c. Riwayat Masa Kanak-Kanak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien tinggal bersama keluarganya. Disekolahnya pasien mudah bergaul
dan memiliki banyak teman
d. Riwayat Masa Kanak-kanak Akhir dan Remaja (usia 12-18 tahun)
Pasien tinggal bersama keluarganya, dan melanjutkan sekolahnya ke
tingkat SMP dan SMK.
e. Riwayat Masa Depan (>18 Tahun)
Pada masa ini pasien sementara akan menyelesaikan pendidikannya pada
tingkat SMK.

E. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien tinggal bersama keluarganya, dan pasien memiliki hubungan yang baik
dengan kakak-kakaknya dan keluarganya.

F. Situasi Sekarang
Pada saat dilakukan anamnesis pasien kooperatif dan mau menjawab
pertanyaan yang diajukan oleh pemeriksa.

II. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS

A. Sistem Internus
 Keadaan Umum : Composmentis
 Tanda-tanda vital : TD = 130/90
N = 104x / menit
P = 28x/menit
S = 36 C
 Kepala : Anemis (-/-), ikterik (-/-), normocephal
  Leher : dalam batas normal
 Dada : Jantung = bunyi jantung I dan II regular, murmur (-)
Paru = bunyi paru : vesicular (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
 Perut : kesan datar, ikuti gerakan napas, bising usus (+)
 Anggota Gerak : akral hangat
B. Status Neurologis
 GCS : E4M6V5
 Pemeriksaan motorik dan sensorik
 Pupil : normal
 Reflex fisiologi : Normal
 Reflex patologis (-)

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan : Tampak seorang anak perempuan menngunakan baju kemeja
kotak-kotak berwarna coklat. Tinggi badan sekitar 150 cm, memakai
jilbab, perawatan diri cukup baik dan wajah tampak sesuai dengan
umurnya.
2. Kesadaran : Composmentis
3. Perilaku dan Psikomotor : Tenang
4. Pembicaraan : spontan, intonasi suara cukup, dan artikulasi cukup jelas
5. sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
B. Keadaan Afektif dan Perasaan :
1. Mood : Labil
2. Afek : Labil
3. Empati : Tidak dapat dirabarasakan
C. Fungsi Intelektual (Kognitif)
1. Taraf Pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai dengan
tingkat pendidikannya
 2. Daya Konsentrasi : Baik
3. Orientasi : Baik
4. Daya Ingat : Baik
5. Pikiran Abstrak : Baik
6. Bakat Kreatif : Tidak ada
7. Kemampuan untuk menolong diri sendiri : Baik
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Tidak ada
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
E. Proses Berpikir
a) Produktivitas : Cukup Ide
b) Kontuinitas : Relevan, Koheren
c) Hendaya Berbahasa : Tidak ada
d) Isi Pikiran
- Preokupasi : Tidak ada
- Gangguan isi pikir : Tidak ada
F. Pengendalian Impuls : Baik
G. Daya Nilai
 Norma Sosial : Baik
 Uji Daya Nilai : Baik
 Penilaian Realitas : Baik
H. Tilikan (insight)
Derajat IV : menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya disertai
motivasi untuk mencapai perbaikan
I. Taraf Dapat Dipercaya
Dapat dipercaya
IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
- Seorang anak perempuan berusia 18 tahun dibawa ke RSU Anutapura dengan
Keluhan Gelisah, cemas dan nyeri pada perut
- Pasien merasa tidak tenang ketika mendengar suara yang terlalu berisik dan
mersakan jadinya susah tidur.
- pasien mengalami pola makan terganggu, mudah sedih
- pada pemeriksaan neurologis tidak didapatkan keluhan yang bermakna dari
pasien
- saat pemeriksaan mental, penampilan seorang anak perempuan menggunakan
kemeja kotak-kotak warna coklat, wajah tampak sesuai umur, kesadaran
composmentis, mood labil, afek labil dan emoati tidak dapat dirabarasakan.
- Tilikan derajat IV : menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya disertai
motivasi untuk mencapai perbaikan

V. EVALUASI MULTIAKSIAL
 Aksis I :
- Berdasarkan autoanamnesa didapatkan adanya gejala klinis yang
bermakna berupa adanya gelisah, sulit tidur, cemas, depresi, ada rasa
takut, dan pusing, Gejala-gejala klinis tersebut menyebabkan timbulnya
gejala distress dan disability berupa hendaya sosial, hendaya pekerjaan
dan hendaya penggunaan waktu senggang sehingga dapat disimpulkan
bahwa pasien mengalami Gangguan Jiwa.
- Pada pemeriksaan status mental, tidak ditemukan adanya hendaya berat
dalam menilai realitas sehingga digolongkan dengan gangguan non-
psikotik.
- Pada riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status interna maupun
neurologis tidak ditemukan adanya kelainan yang mengindikasikan
gangguan medis umum seperti infeksi otak, trauma kepala, tumor otak,
penggunaan NAPZA, maupun alkohol yang dapat menimbulkan gangguan
 fungsi otak serta dapat mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien
ini, sehingga diagnose ganggua mental organic dapat disingkirkan dan
didiagnosa gangguan jiwa psikotik non organik.
- Berdasarkan riwayat penyakit, anamnesis dan pemeriksaan status mental
diatas didapatkan riwayat kecemasan disertai dengan perasaan takut,
depresi, gelisah, pusing, sulit tidur, nafsu makan terganggu, konsentrasi
berkurang dan sedih. Berdasarkan gejala-gejala tersebut maka pasien
didiagnosis Gangguan Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik (F32.2)
 Aksis II
Pasien tidak memiliki ciri kepribadian khas

 Aksis III
Adanya Dispepsia dan diberikan obat sucralfate syrup.
 Aksis IV
Adanya masalah disekolah, pasien memikirkan ujian akhir sekolahnya
 Aksis V
Berdasarkan Global Assessment of Functioning (GAF) scale pada 60-51
gejala sedang, disabilitas sedang.

VI. PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKA

Depresi adalah gangguan suasana hati (mood) yang dapat mempengaruhi
pola pikir, perasaan, dan cara menghadapi aktivitas sehari-hari. Ketika mengalami
depresi seseorang akan merasa sedih, merasa tidak berharga, atau menyalahkan
dirinya sendiri. Hal tersebut terjadi sepanjang hari dan berlangsung paling tidak
selama 2 minggu. Depresi berbeda dengan perasaan tidak bahagia yang
berlangsung sementara. Namun karena pemahaman yang salah dan dianggap
sama dengan rasa sedih biasa, penyakit ini sering dianggap sepele. Padahal,
depresi merupakan penyakit serius yang dapat mendorong penderitanya untuk
bunuh diri.
 Menurut PPDGJ III, menjelaskan pedoman diagnostikya yaitu :
 Kriteria diagnosis episode depresif (F32) adalah sebagai berikut :
Gejala Utama (pada derajat ringan, sedang dan berat) :
1) Afek depresif
2) Kehilangan minat dan kegembiraan
3) Berkurangnya energy yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah
(rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas.
Gejala Lainnya :
a) Konsentrasi dan perhatian berkurang
b) Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
c) Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
d) Pandangan masa depan yang suram dan psimistik
e) Gagasan atau perbuatan yang membahayakan diri atau bunuh diri
f) Tidur Terganggu
g) Nafsu makan terganggu
Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan masa
sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakan diagnosis, akan tetapi periode
lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung
cepat.
Kategori diagnosis episode depresif ringan (F32.0), sedang (F32.1), dan berat
(F32.2) hanya digunakan untuk episode depresif tunggal (yang pertama).
Episode depresif berikutnya harus diklasifikasikan dibawah salah satu
diagnosis gangguan depresif berulang (F33)
 F32.2 Episode Depresif berat tanpa gejala PSikotik
- Selama 3 gejala utama depresi harus ada
- Ditambah sekurang kurangnya 4 dari gejala lainnya, dan beberapa di
antaranya harus berintensitas berat
- Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi psikomotor) yang
mencolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk
melaporkan banyak gejalanya secara rinci.dalam hal demikian, penilaian
secara menyeluruh terhadap episode depresif berat masih dapat
dibenarkan.
- Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurang-kurangnya 2
minggu, akan tetapi jika gejala amat berat dan beronset sangat cepat, maka
masih dibenarkan untuk menegakka diagnosis dalam kurun waktu kurang
dari 2 minggu
- Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan sosial,
pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf yang sangat
terbatas.
Pemilihan Obat untuk Gaduh Gelisah pada pasien
- Haloperidol, merupakan obat golonga antipsikotik yang memiliki
kegunaan dapat membantu mengurangi agresi atau gaduh gelisah dan
keinginan untuk melkai diri sendiri.
- Diazepam, merupakan salah satu jenis obat benzodiazepine yang dapat
mempengaruhi sistem saraf otak dan memberikan efek penenang.
- Lorazepam, adalah obat yang termasuk dalam kelas obat yang dikenal
sebagai benzodiazepine yang bekerja pada otak dan sistem saraf pusat
untuk menghasilkan efek penenang. Obat ini bekerja dengan
meningkatkan efek dari kimia alami tertentu dalam tubuh (GABA).
(Ketiga obat ini dapat diberikan secara intravena)
- Chlorpromazine, merupakan jenis obat yang termasuk golongan
antipsikotik fenitiazin yang bekerja dengan menstabilkan berbagai
gangguan mental dan dapat juga digunakan untuk pasien yang mengalami
kecemasan dan kegelisahan yang parah (obat ini bisa diberikan secara IM
jika pasien sudah sangat gelisah)
VII. RENCANA TERAPI
 Farmakoterapi
 Antidepresan : Amitripilin 10 mg
Amitripilin ini merupakan obat yang digunakan untuk mengobati
depresi. Obat yang masuk ke dalam kelompok antidepresan trisiklik ini
berfungsi meningkatkan kadar zat kimia tertentu didalam otak, sehingga
gejala depresi berangsur menurun.
 Antiansietas : Clobazam 10 mg
Clobazam adalah obat yang digunakan untuk mengatasi gangguan
kecemasan yang parah serta sebagai terapi tambahan untuk menangani
epilepsy. Ansiolitik ini berfungsi menurunkan tingkat kecemasan
sehingga perasaan gelisah dan tegang yang dialami akan berkurang.
 Obat yang diberikan dokter untuk keluhan dyspepsia pasien
Sucralfate 15 mg
 Psikoterapi
 Melakukan Relaksasi
Kecemasan meningkatkan tension otot, tubuh menjadi pegal
terutama pada leher, kepala dan rasa nyeri pada dada. Cara yang dapat
ditempuh dengan berbaring, lakukan teknik pernafasan, usahakanlah
menemukan kenyamanan selama 30 menit.
 Intervensi Kognitif
Kecemasan timbul akibat ketidakberdayaan dalam menghadapi
permsalahan, pikiran-pikiran negative secara terus-menerus berkembang
dalam pikiran. Caranya adalah dengan melakukan intervensi pikiran
negative dengan pikiran positif, sugesti diri dengan hal yang positif,
singkirkan pikiran-pikiran yang tidak realistik. Bila tubuh dan pikiran
dapat merasakan kenyamanan maka pikiran-pikiran positif yang lebih
 konstruktif dapat muncul. Ide-ide kreatuf dapat dikembangkan dalam
menyelesaikan permasalahan.
 Pendekatan Agama
Pendekatan agama akan memberikan rasa nyaman terhadap
pikiran, kedekatan terhadap tuhan dan doa-doa yang disampaikan akaa
memberikan harapan-harapan positif.

VIII. DIAGNOSIS BANDING

 Gangguan anxietas dan depresif lainnya
 Gangguan Kepribadian
 Gangguan Depresif ringan

IX. FOLLOW UP
Mengevaluasi keadaan umum, pola tidur, pola makan, dan perkembangan
penyakit pasien serta menilai efektivitas pengobatan yang diberikan dan melihat
kemungkinan adanya efek samping obat yang diberikan.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Elvira S, Hadisukanto G, 2013. Buku Ajar Psikiatri Edisi Kedua. Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.
2. Maslim R, 2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik
(Psychotropic Medication). Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya,
Jakarta.
3. Sadock Benjamin, 2017. Kaplan & Sadock. Buku Ajar Psikiatri Klinis. Edisi 2.
Penerbit Buku Kedokteran. Jakarta : EGC