PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

KECAMATAN BANYUWANGI KECAMATAN BANYUWANGI

LINGK. KARANGANYAR – KELURAHAN KARANGREJO LINGK. KARANGANYAR – KELURAHAN KARANGREJO

Karangrejo, - - 2019 Karangrejo, - - 2019

Nomor : … /Kel.Kmr.RT/2019 Kepada Nomor : … /Kel.Kmr.RT/2019 Kepada
Sifat : Penting Yth. Bapak Kepala Kelurahan Karangrejo Sifat : Penting Yth. Bapak Kepala Kelurahan Karangrejo
Lamp : - Di - Lamp : - Di -
Perihal : PENGANTAR KARANGREJO Perihal : PENGANTAR KARANGREJO

Yang bertanda tangan dibawah ini kami ketua RT. RW. Yang bertanda tangan dibawah ini kami ketua RT. RW.
Lingk. Karanganyar Kelurahan Karangrejo Kecamatan Banyuwangi Lingk. Karanganyar Kelurahan Karangrejo Kecamatan Banyuwangi
Kabupaten Banyuwangi, menerangkan bahwa sebenarnya : Kabupaten Banyuwangi, menerangkan bahwa sebenarnya :

Nama : Nama :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Tempat / Tgl. Lahir : Tempat / Tgl. Lahir :
Pendidikan : Pendidikan :
Status Perkawinan : Status Perkawinan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
No. KTP : No. KTP :

Orang tersebut diatas benar-benar penduduk kami, dan sampai Orang tersebut diatas benar-benar penduduk kami, dan sampai
sekarang berdomisili di alamat tersebut diatas. sekarang berdomisili di alamat tersebut diatas.

Selanjutnya surat pengantar ini dipergunakan untuk : Selanjutnya surat pengantar ini dipergunakan untuk :

------- ------- ------- -------

Demikian untuk menjadikan periksa, dan mohon bantuannya Demikian untuk menjadikan periksa, dan mohon bantuannya

Ketua RW …. Ketua RT …. Ketua RW …. Ketua RT ….

( ) ( ) ( ) ( )
 RT: 001 / RW: 001

LINGKUNGAN KARANGANYAR

KELURAHAN KARANGREJO