REKAM MEDIS

1. Definisi Rekam Medis

Menurut PERMENKES No. 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam
medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien,
hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat
oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada
pasien dalam rangka pelayanan kesehatan.
Bentuk rekam medis dalam berupa menual yaitu tertulis lengkap dan jelas dan
dalam bentuk elektronik sesuai ketentuan. Rekam medis terdiri dari catatan-catatan
data pasien yang dilakukan pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat
penting sangat penting untuk pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap
dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan baik pengobatan,
penanganan, tindakan medis dan lainnya. Dokter atau dokter gigi diwajibkan
membuat rakam medis sesuai aturan yang berlaku.
2. Isi Rekam Medis
Isi rekam medis merupakan hak pasien seperti yang tertulis dalam pasal 52
Huruf (e) Undang-Undang Negara Republik Indonesia No.29 Tahun 2009 tentang
praktik kedokteran bahwa pasien berhak mendapatkan isi rekam mesid. Lbih lanjut
dalam pasal 12 ayat (2) ayat (3) dan ayat (4) Peraturan Menteri Kesehatan No.
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis dijelaskan bahwa isi rekam medis
merupakan milik pasien yang dibuat dalam bentuk ringkasan rekam medis. Ringkasan
rekam medis dapat diberikan, dicatat, atau disalin oleh pasien atau orang yang diberi
kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak atas itu.
Menurut PERMENKES No:269/MENKES/PER/III/2008 data-data yang harus
dimasukkan dalam medical record dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit jalan
dan unit rawat inap dan gawat darurat. Setiap pelayanan baik di rawat jalan, rawat
inap, dan gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagi berikut
:
a. Pasien Rawat Jalan
Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-
kurangnya antara lain :
1) Identitas pasien
 2) Tanggal dan waktu
3) Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit)
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksanaan
7) Pengobatan dan atau tindakan
8) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9) Untuk khusus gigi dan dilengkapi degan odontogram klinik
10) Persetujuan tindakan bila perlu
b. Pasien Rawat Inap
Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-
kurangnya antara lain:
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit)
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksanaan
7) Pengobatan dan atau tindakan
8) Persetujuan tindakan bila perlu
9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10) Ringkasan pulang (discharge summary)
11) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
12) Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu
13) Untuk kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
c. Ruang gawat darurat
Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-
kurangnya antara lain :
1) Identitas pasien : nama, jenis kelamin, umur, alamat, pekerjaan, pendidikan ,
golongan darah, status pernikahan, nama orang tua, pekerjaan orang tua, nama
suami/istri.
2) Kondisi saat tiba di sarana pelayanan kesehatan
3) Identitas pengantar klien
 4) Tanggal dan waktu
5) Hasil anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit)
6) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
7) Diagnosis
8) Pengobatan dan/atau tindakan
9) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat
dan rencana tindak lanjut
10) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
11) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang kan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain
12) Pelayanan lain yang telah diberikan oelh tenaga kesehatan tertentu
Data-data rekam medis diatas dapat ditambahkan dan dilengkapi sesuai
dengan kebutuhan yang ada dalam pelayanan kesehatan.

3. Fungsi Rekam Medis

Tujuan dilaksanakan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi rumah sakit agar berhasi sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib
administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan dalam upaya pelayanan
kesehatan yang bermutu dirumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan
rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi rumah sakit akan
berhasil sebagimana yang diharapkan.
Secara umum kegunaan rakam medis menurut DepKes RI, 1997 yaitu :
a. Sebagai alat komunikasi antar dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil
bagian dalam memberikan pelayanan pengobatan, serta perawatan terhadap
pasien.
b. Sebagai dasar untuk melaksanakan pengobatan atau perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit, dan
pengobatan selama pasien berkunjung atau dirawat dirumah sakit.
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap
kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e. Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum
 Untuk lebih memudahkan kegunaan atau manfaat dari rekam medis sering disingkat
menjadi ALFRED, yaitu :
a. Adminstrative value : rekam medis merupakan rekaman data administrastif
pelayanan kesehatan.
b. Legal value : rekam medis dapat dijadikan bahan pembuktian di pengadilan
c. Financial value : rekam medis dapat dijadikan dasar untuk perincian biaya
pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasien.
d. Research value : data rekam medis dapat dijadikan bahan untuk penelitian dalam
lapangan kedokteran, keperawatan, dan kesehatan.
e. Education value : data-data rekam medis dapat menjadi bahan pengajaran dan
pendidikan mahasiswa kedokteran, keperawatan serta tenaga kesehatan lainnya
4. Pihak–pihak Terkait Rekam Medis
Ditinjau dari isinya, rekam medis berisi tentang semua informasi pasien selama
mendapatkan pelayanan kesehatan baik itu di unit rawat jalan, rawat inap, maupun
unit gawat darurat. Pihak – pihak yang yang terkait dengan rekam medis yaitu pasien
(sebagai objek dan subjek dalam rekam medis), perawat dan dokter/dokter gigi sebaga
pemberi layanan kesehatan, serta petugas kesehatan tertentu yang turut memberikan
pelayanan kesehatan tertentu kepada pasien.