SURAT PERNYATAAN

PERTANGGUNG JAWABAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir. Dedi Sefriadi

NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan : Kepala Sekolah
Tempat Tugas : SMK Setih Setio 2 Muara Bungo
No. Handphone : 081274591250

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya:

1. Nama guru yang saya usulkan sebagai penerima tunjangan profesi adalah benar telah melaksanakan
tugas mengajar minimlah 24 jam/minggu dan dapat dipertanggung jawabkan secara hukum.
2. Salinan SK pembagian tugas semester Genap Tahun Pelajaran 2015/2016 beserta jadwal
mengajarnya adalah benar dan dapat dipertanggung jawabkan secara hukum.
3. Asli daftar hadir bulan Januari, Februari dan Maret Tahun 2016 yang ditanda tangani basah oleh
masing-masing guru penerima tunjangan profesi adalah benar dan dapat dipertanggung jawabkan
secara hukum.
4. Daftar hadir tersebut di point 3 diatas sama rekapnya dengan laporan bulanan serta dapat
dipertanggung jawabkan secara hukum dan tidak ada dafar hadir versi lainnya.
5. Jika terjadi pelanggaran yang dilakukan oleh guru penerima tunjangan profesi seperti rekayasa
data/fiktif, bekerjasama dengan pihak luar, mencemarkan nama korps/instansi dan lain-lain yang
bertentangan dengan aturan menjadi tanggung jawab saya selaku pimpinan.
6. Berkas yang sudah dibuat dan diserahkan ke Dinas Pendidikan Kabupaten Bungo telah sesuai
dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku tentang tunjangan profesi guru dan dapat
sipertanggung jawabkan secara hukum.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, mengingat sumpah dan jabatan saya yang
mengakibatkan terjadi kerugian Negara maka saya bersedia mengembalikan kerugian tersebut atau
dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Muara Bungo, 02 April 2016

Yang Menyatakan
Kepala SMK Setih Setio 2 Muara Bungo
Materai
6000

Ir. DEDI SEFRIADI

NIP.
 FORMULIR DATA PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU
TRIWULAN 1 TAHUN ANGGARAN 2016
DATA PENERIMA
Nama lengkap (sesuai SK PNS)
NUPTK
No. Peserta
NRG
NIP
Tempat Tugas Satminkal
NPWP
Jabatan
Bidang Studi Sertifikasi
Bidang Studi yang diajarkan
DATA SATMINKAL
Jumlah rombel satminkal
Jumlah wakil kepsek. Satminkal
Kurikulum yang dipakai satminkal
Beban kerja di satminkal
Beban kerja tambahan di satminkal
Jenis tuga tambahan di satminkal
No. SK beban Kerja satminkal
No. SK Tugas Tanbahan satminkal
DATA NON SATMINKAL (minimal 6 jam di satminkal)
Beban Kerja di non satminkal:
(1) Sekolah………………………………………………
(2) Sekolah ……………………………………………..
(3) Sekolah ……………………………………………..
No. SK beban kerja di non satminkal:
(1) Sekolah ……………………………………………..
(2) Sekolah ……………………………………………..
(3) Sekolah ……………………………………………..
DATA REKENING AKTIF
Nama Bank
Cabang Bank
No. Rekening
A.n. Rekening
Golongan Ruang
Gaji Pokok (Januari 2016)
DATA KEHADIRAN/ BULAN
Juli 2015 Kedinasan
Keperluan Pribadi
Agustus 2015 Kedinasan
Keperluan Pribadi
September 2015 Kedinasan
Keperluan Pribadi
DATA DI DAPODIKMEN/ DIKMEN
Status Data Guru
Nilai PK Guru
Data diatas saya buat dengan sebenarnya :
- Sesuai dengan dapodik dan dokumen sekolah, dapat dipertanggung jawabkan sesuai ketentuan/hukum yang berlaku.
- Saya bersedia tunjangan profesi saya tidak diproses apabila ditemukan data rekayasa/fiktif dalam formulir ini.
: REGINA LAMPITA SIHOMBING, SS
: 7554- 7586- 5930 - 0012
: 10100215710492
: 102335967008
: -
: SMK SETIH SETIO 2 MUARA BUNGO
: 15.715.678.7-332.000
: (1) Guru Kelas (2) Guru Mapel (3) Guru BK
: BAHASA INGGRIS
: BAHASA INGGRIS
: Rombel
: Orang
: (1) K- 2013 (2) KTSP – 2006
: Jam/siswa
: Jam/siswa
: (1) Kepsek (2) Wakasek (3) Ka. Labor
(4) Ka. Perpustakaan (5) Ka. Progli (6) Ka. Bengkel
: Nomor: 01/SMK.SS2/SK.II/2016
: Nomor: 28/YSS/SK/VIII/2014
: Jam Rombel Siswa
: Jam Rombel Siswa
: Jam Rombel Siswa
: Nomor : ……………………………………………………………………
: Nomor : …………………………………………………………………….
: Nomor : …………………………………………………………………….
: BRI MUARA BUNGO
: SIMPEDES 0160 MUARA BUNGO
: 0160-01-005388-53-6
: REGINA LAMPITA SIHOMBING
: II/III/IV
: Rp. 1.500.000
: hari (DL) SPT Dinas No: ……………………………….
: hari (C,I,S,A)
: hari (DL) SPT Dinas No: ……………………………….
: hari (C,I,S,A)
: hari (DL) SPT Dinas No: ……………………………….
: hari (C,I,S,A)
: (1) valid (3) terdaftar
(2) tidak valid (4) sudah SKTP
No. SKTP: ……………………….
: 1 amat baik 2 baik 3 cukup 4 sedang 5 kurang
Muara Bungo, 02 April 2016
Yang Membuat,
Materai
60000
REGINA LAMPITA SIHOMBING,SS
 FORMULIR DATA PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU
TRIWULAN 3 TAHUN ANGGARAN 2015

DATA PENERIMA
Nama lengkap (sesuai SK PNS) : WARIYATNO
NUPTK : 9433-7446-4720-0102
No. Peserta : 1110081010441
NRG : 118101079003
NIP : 196601011998031007
Tempat Tugas Satminkal : SMK NEGERI 1 TANAH SEPENGGAL
NPWP : 14.840.593.9-332.000
Jabatan : (1) Guru Kelas (2) Guru Mapel (3) Guru BK
Bidang Studi Sertifikasi : BIMBINGAN DAN KONSELING (KONSELOR)
Bidang Studi yang diajarkan : BIMBINGAN DAN KONSELING (KONSELOR)

DATA SATMINKAL
Jumlah rombel satminkal : Rombel
Jumlah wakil kepsek. Satminkal : Orang
Kurikulum yang dipakai satminkal : (1) K- 2013 (2) KTSP – 2006
Beban kerja di satminkal : Jam/siswa
Beban kerja tambahan di satminkal : Jam/siswa
Jenis tuga tambahan di satminkal : (1) Kepsek (2) Wakasek (3) Ka. Labor
(4) Ka. Perpustakaan (5) Ka. Progli (6) Ka. Bengkel
No. SK beban Kerja satminkal : Nomor: 422.1/438.a/SMKN 1/TSP/2015
No. SK Tugas Tanbahan satminkal : Nomor:

DATA NON SATMINKAL (minimal 6 jam di satminkal)

Beban Kerja di non satminkal:
(4) Sekolah……………………………………………… : Jam Rombel Siswa
(5) Sekolah …………………………………………….. : Jam Rombel Siswa
(6) Sekolah …………………………………………….. : Jam Rombel Siswa
No. SK beban kerja di non satminkal:
(4) Sekolah …………………………………………….. : Nomor : ……………………………………………………………………
(5) Sekolah …………………………………………….. : Nomor : …………………………………………………………………….
(6) Sekolah …………………………………………….. : Nomor : …………………………………………………………………….

DATA REKENING AKTIF

Nama Bank : BRITAMA 0160 MUARA BUNGO
Cabang Bank : BRI MUARA BUNGO
No. Rekening : 0160-01-026978-50-0
A.n. Rekening : WARIYATNO
Golongan Ruang : II/III/IV
Gaji Pokok (Januari 2015) : Rp.

DATA KEHADIRAN/ BULAN

Juli 2015 Kedinasan : hari (DL) SPT Dinas No: ……………………………….
Keperluan Pribadi : hari (C,I,S,A)
Agustus 2015 Kedinasan : hari (DL) SPT Dinas No: ……………………………….
Keperluan Pribadi : hari (C,I,S,A)
September 2015 Kedinasan : hari (DL) SPT Dinas No: ……………………………….
Keperluan Pribadi : hari (C,I,S,A)

DATA DI DAPODIKMEN/ DIKMEN

Status Data Guru : (1) valid (3) terdaftar
(2) tidak valid (4) sudah SKTP
No. SKTP: ……………………….
Nilai PK Guru : 1 amat baik 2 baik 3 cukup 4 sedang 5 kurang

Data diatas saya buat dengan sebenarnya :

- Sesuai dengan dapodik dan dokumen sekolah, dapat dipertanggung jawabkan sesuai ketentuan/hukum yang berlaku.
- Saya bersedia tunjangan profesi saya tidak diproses apabila ditemukan data rekayasa/fiktif dalam formulir ini.

Muara Bungo, Oktober 2015

Yang Membuat,

Materai
60000

WARIYATNO
NIP.196601011998031007
 FORMULIR DATA PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU
TRIWULAN 3 TAHUN ANGGARAN 2015
DATA PENERIMA
Nama lengkap (sesuai SK PNS)
NUPTK
No. Peserta
NRG
NIP
Tempat Tugas Satminkal
NPWP
Jabatan
Bidang Studi Sertifikasi
Bidang Studi yang diajarkan
DATA SATMINKAL
Jumlah rombel satminkal
Jumlah wakil kepsek. Satminkal
Kurikulum yang dipakai satminkal
Beban kerja di satminkal
Beban kerja tambahan di satminkal
Jenis tuga tambahan di satminkal
No. SK beban Kerja satminkal
No. SK Tugas Tanbahan satminkal
DATA NON SATMINKAL (minimal 6 jam di satminkal)
Beban Kerja di non satminkal:
(7) Sekolah………………………………………………
(8) Sekolah ……………………………………………..
(9) Sekolah ……………………………………………..
No. SK beban kerja di non satminkal:
(7) Sekolah ……………………………………………..
(8) Sekolah ……………………………………………..
(9) Sekolah ……………………………………………..
DATA REKENING AKTIF
Nama Bank
Cabang Bank
No. Rekening
A.n. Rekening
Golongan Ruang
Gaji Pokok (Januari 2015)
DATA KEHADIRAN/ BULAN
Juli 2015 Kedinasan
Keperluan Pribadi
Agustus 2015 Kedinasan
Keperluan Pribadi
September 2015 Kedinasan
Keperluan Pribadi
DATA DI DAPODIKMEN/ DIKMEN
Status Data Guru
Nilai PK Guru
Data diatas saya buat dengan sebenarnya :
- Sesuai dengan dapodik dan dokumen sekolah, dapat dipertanggung jawabkan sesuai ketentuan/hukum yang berlaku.
- Saya bersedia tunjangan profesi saya tidak diproses apabila ditemukan data rekayasa/fiktif dalam formulir ini.
: AGUS SUPRIYANTO, S.Pd
: 2140 7546 5520 0013
:
:
: 19760808 200701 1 009
: SMK NEGERI 1 TANAH SEPENGGAL
: 77.641.106.8.332.000
: (1) Guru Kelas (2) Guru Mapel (3) Guru BK
: TEKNIK PERBAIKAN BODI OTOMOTIF
: KOMPETENSI KEAHLIAN TEKNIK KENDARAAN RINGAN
: Rombel
: Orang
: (1) K- 2013 (2) KTSP – 2006
: Jam/siswa
: Jam/siswa
: (1) Kepsek (2) Wakasek (3) Ka. Labor
(4) Ka. Perpustakaan (5) Ka. Progli (6) Ka. Bengkel
: Nomor: 422.1/438.a/SMKN 1/TSP/2015
: Nomor: 800/525/SMKN. 1 TSP/2015
: Jam Rombel Siswa
: Jam Rombel Siswa
: Jam Rombel Siswa
: Nomor : ……………………………………………………………………
: Nomor : …………………………………………………………………….
: Nomor : …………………………………………………………………….
: BRI BRITAMA
: MUARA BUNGO
: 1060-
: AGUS SUPRIYANTO, S.Pd
: II/III/IV
: Rp.
: hari (DL) SPT Dinas No: ……………………………….
: hari (C,I,S,A)
: hari (DL) SPT Dinas No: ……………………………….
: hari (C,I,S,A)
: hari (DL) SPT Dinas No: ……………………………….
: hari (C,I,S,A)
: (1) valid (3) terdaftar
(2) tidak valid (4) sudah SKTP
No. SKTP: ……………………….
: 1 amat baik 2 baik 3 cukup 4 sedang 5 kurang
Muara Bungo, Oktober 2015
Yang Membuat,
Materai
60000
AGUS SUPRIYANTO, S.Pd
NIP. 19760808 200701 1 009
 FORMULIR DATA PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU
TRIWULAN 3 TAHUN ANGGARAN 2015

DATA PENERIMA
Nama lengkap (sesuai SK PNS) :
NUPTK :
No. Peserta :
NRG :
NIP :
Tempat Tugas Satminkal :
NPWP :
Jabatan : (1) Guru Kelas (2) Guru Mapel (3) Guru BK
Bidang Studi Sertifikasi :
Bidang Studi yang diajarkan :

DATA SATMINKAL
Jumlah rombel satminkal : Rombel
Jumlah wakil kepsek. Satminkal : Orang
Kurikulum yang dipakai satminkal : (1) K- 2013 (2) KTSP – 2006
Beban kerja di satminkal : Jam/siswa
Beban kerja tambahan di satminkal : Jam/siswa
Jenis tuga tambahan di satminkal : (1) Kepsek (2) Wakasek (3) Ka. Labor
(4) Ka. Perpustakaan (5) Ka. Progli (6) Ka. Bengkel
No. SK beban Kerja satminkal : Nomor:
No. SK Tugas Tanbahan satminkal : Nomor:

DATA NON SATMINKAL (minimal 6 jam di satminkal)

Beban Kerja di non satminkal:
(10) Sekolah……………………………………………… : Jam Rombel Siswa
(11) Sekolah …………………………………………….. : Jam Rombel Siswa
(12) Sekolah …………………………………………….. : Jam Rombel Siswa
No. SK beban kerja di non satminkal:
(10) Sekolah …………………………………………….. : Nomor : ……………………………………………………………………
(11) Sekolah …………………………………………….. : Nomor : …………………………………………………………………….
(12) Sekolah …………………………………………….. : Nomor : …………………………………………………………………….

DATA REKENING AKTIF

Nama Bank :
Cabang Bank :
No. Rekening :
A.n. Rekening :
Golongan Ruang : II/III/IV
Gaji Pokok (Januari 2015) : Rp.

DATA KEHADIRAN/ BULAN

Juli 2015 Kedinasan : hari (DL) SPT Dinas No: ……………………………….
Keperluan Pribadi : hari (C,I,S,A)
Agustus 2015 Kedinasan : hari (DL) SPT Dinas No: ……………………………….
Keperluan Pribadi : hari (C,I,S,A)
September 2015 Kedinasan : hari (DL) SPT Dinas No: ……………………………….
Keperluan Pribadi : hari (C,I,S,A)

DATA DI DAPODIKMEN/ DIKMEN

Status Data Guru : (1) valid (3) terdaftar
(2) tidak valid (4) sudah SKTP
No. SKTP: ……………………….
Nilai PK Guru : 1 amat baik 2 baik 3 cukup 4 sedang 5 kurang

Data diatas saya buat dengan sebenarnya :

- Sesuai dengan dapodik dan dokumen sekolah, dapat dipertanggung jawabkan sesuai ketentuan/hukum yang berlaku.
- Saya bersedia tunjangan profesi saya tidak diproses apabila ditemukan data rekayasa/fiktif dalam formulir ini.

Muara Bungo, Oktober 2015

Yang Membuat,
Materai
60000

……………………………………..
NIP.
 FORMULIR DATA PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU
TRIWULAN 3 TAHUN ANGGARAN 2015

DATA PENERIMA
Nama lengkap (sesuai SK PNS) :
NUPTK :
No. Peserta :
NRG :
NIP :
Tempat Tugas Satminkal :
NPWP :
Jabatan : (1) Guru Kelas (2) Guru Mapel (3) Guru BK
Bidang Studi Sertifikasi :
Bidang Studi yang diajarkan :

DATA SATMINKAL
Jumlah rombel satminkal : Rombel
Jumlah wakil kepsek. Satminkal : Orang
Kurikulum yang dipakai satminkal : (1) K- 2013 (2) KTSP – 2006
Beban kerja di satminkal : Jam/siswa
Beban kerja tambahan di satminkal : Jam/siswa
Jenis tuga tambahan di satminkal : (1) Kepsek (2) Wakasek (3) Ka. Labor
(4) Ka. Perpustakaan (5) Ka. Progli (6) Ka. Bengkel
No. SK beban Kerja satminkal : Nomor:
No. SK Tugas Tanbahan satminkal : Nomor:

DATA NON SATMINKAL (minimal 6 jam di satminkal)

Beban Kerja di non satminkal:
(13) Sekolah……………………………………………… : Jam Rombel Siswa
(14) Sekolah …………………………………………….. : Jam Rombel Siswa
(15) Sekolah …………………………………………….. : Jam Rombel Siswa
No. SK beban kerja di non satminkal:
(13) Sekolah …………………………………………….. : Nomor : ……………………………………………………………………
(14) Sekolah …………………………………………….. : Nomor : …………………………………………………………………….
(15) Sekolah …………………………………………….. : Nomor : …………………………………………………………………….

DATA REKENING AKTIF

Nama Bank :
Cabang Bank :
No. Rekening :
A.n. Rekening :
Golongan Ruang : II/III/IV
Gaji Pokok (Januari 2015) : Rp.

DATA KEHADIRAN/ BULAN

Juli 2015 Kedinasan : hari (DL) SPT Dinas No: ……………………………….
Keperluan Pribadi : hari (C,I,S,A)
Agustus 2015 Kedinasan : hari (DL) SPT Dinas No: ……………………………….
Keperluan Pribadi : hari (C,I,S,A)
September 2015 Kedinasan : hari (DL) SPT Dinas No: ……………………………….
Keperluan Pribadi : hari (C,I,S,A)

DATA DI DAPODIKMEN/ DIKMEN

Status Data Guru : (1) valid (3) terdaftar
(2) tidak valid (4) sudah SKTP
No. SKTP: ……………………….
Nilai PK Guru : 1 amat baik 2 baik 3 cukup 4 sedang 5 kurang

Data diatas saya buat dengan sebenarnya :

- Sesuai dengan dapodik dan dokumen sekolah, dapat dipertanggung jawabkan sesuai ketentuan/hukum yang berlaku.
- Saya bersedia tunjangan profesi saya tidak diproses apabila ditemukan data rekayasa/fiktif dalam formulir ini.

Muara Bungo, Oktober 2015

Yang Membuat,
Materai
60000

……………………………………..
NIP.
 FORMULIR DATA PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU
TRIWULAN 3 TAHUN ANGGARAN 2015

DATA PENERIMA
Nama lengkap (sesuai SK PNS) :
NUPTK :
No. Peserta :
NRG :
NIP :
Tempat Tugas Satminkal :
NPWP :
Jabatan : (1) Guru Kelas (2) Guru Mapel (3) Guru BK
Bidang Studi Sertifikasi :
Bidang Studi yang diajarkan :

DATA SATMINKAL
Jumlah rombel satminkal : Rombel
Jumlah wakil kepsek. Satminkal : Orang
Kurikulum yang dipakai satminkal : (1) K- 2013 (2) KTSP – 2006
Beban kerja di satminkal : Jam/siswa
Beban kerja tambahan di satminkal : Jam/siswa
Jenis tuga tambahan di satminkal : (1) Kepsek (2) Wakasek (3) Ka. Labor
(4) Ka. Perpustakaan (5) Ka. Progli (6) Ka. Bengkel
No. SK beban Kerja satminkal : Nomor:
No. SK Tugas Tanbahan satminkal : Nomor:

DATA NON SATMINKAL (minimal 6 jam di satminkal)

Beban Kerja di non satminkal:
(16) Sekolah……………………………………………… : Jam Rombel Siswa
(17) Sekolah …………………………………………….. : Jam Rombel Siswa
(18) Sekolah …………………………………………….. : Jam Rombel Siswa
No. SK beban kerja di non satminkal:
(16) Sekolah …………………………………………….. : Nomor : ……………………………………………………………………
(17) Sekolah …………………………………………….. : Nomor : …………………………………………………………………….
(18) Sekolah …………………………………………….. : Nomor : …………………………………………………………………….

DATA REKENING AKTIF

Nama Bank :
Cabang Bank :
No. Rekening :
A.n. Rekening :
Golongan Ruang : II/III/IV
Gaji Pokok (Januari 2015) : Rp.

DATA KEHADIRAN/ BULAN

Juli 2015 Kedinasan : hari (DL) SPT Dinas No: ……………………………….
Keperluan Pribadi : hari (C,I,S,A)
Agustus 2015 Kedinasan : hari (DL) SPT Dinas No: ……………………………….
Keperluan Pribadi : hari (C,I,S,A)
September 2015 Kedinasan : hari (DL) SPT Dinas No: ……………………………….
Keperluan Pribadi : hari (C,I,S,A)

DATA DI DAPODIKMEN/ DIKMEN

Status Data Guru : (1) valid (3) terdaftar
(2) tidak valid (4) sudah SKTP
No. SKTP: ……………………….
Nilai PK Guru : 1 amat baik 2 baik 3 cukup 4 sedang 5 kurang

Data diatas saya buat dengan sebenarnya :

- Sesuai dengan dapodik dan dokumen sekolah, dapat dipertanggung jawabkan sesuai ketentuan/hukum yang berlaku.
- Saya bersedia tunjangan profesi saya tidak diproses apabila ditemukan data rekayasa/fiktif dalam formulir ini.

Muara Bungo, Oktober 2015

Yang Membuat,
Materai
60000

……………………………………..
NIP.