KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PERILAKU SIKAP DAN PENGETAHUAN JORONG LUBUK AGAM

KENAGARIAN AMPANG KURANJI TERHADAP STOP BUANG AIR BESAR
SEMBARANGAN TAHUN 2019.

IDENTITAS RESPONDEN

1. Nomor Responden :
2. Nama :
3. Jenis Kelamin :
4. Umur :
5. Jumlah Anggota Keluarga :
6. Pendidikan Terakhir :
a. Tidak sekolah/tidak tamat SD
b. Tamat SD
c. Tamat SLTP
d. Tamat SLTA
e. Perguruan Tinggi
7. Pekerjaan :
a. Petani
b. Pedagang
c. Buruh
d. Wiraswasta
e. PNS
8. Pendapatan per kapita :
a. < Rp. 1.000.000
b. Rp. 1.000.000- 2.000.000
c. > Rp. 2.000.000
d. lain-lain, sebutkan ...
Pengetahuan Responden :

1. Menurut saudara apakah penting buang air besar di jamban?

A. Penting, alasan ...
B. Tidak penting, alasan...
2. Apakah jarak jamban dengan sumber air saudara lebih dari 10 m?
A. Ya
B. Tidak
3. Apakah jamban yang saudara miliki menimbulkan bau yang tidak sedap?
A. Ya
B. Tidak
4. Apakah saudara tahu syarat-syarat jamban yang sehat?
A. Ya, sebutkan . . .
B. Tidak
5. Darimana saudara mengetahui syarat-syarat jamban yang sehat? (untuk yang tahu)
A. Keluarga C. media
B. Teman D. Lain-lain
6. Menurut Saudara, apakah yang dimaksud dengan air bersih?
A. Air yang digunakan untuk keperluan sehari-hari yang kualitasnya memenuhi
syarat kesehatan dan dapat diminum apabila telah dimasak
B. Air yang terlihat jernih
C. Tidak tahu
D. Lain-lain
7. Menurut Saudara, bagaimana air sungai yang bersih?
A. Air sungai yang jernih, tidak berwarna, tidak berasa, belum tercemar benda lain
dan tidak menyebabkan keluhan kesehatan jika digunakan
B. Air yang jernih dan tidak berbau
C. Tidak tahu
D. Lain-lain
 8. Menurut Saudara, air yang bagaimana yang dapat menyebabkan keluhan
kesehatan?
A. Air yang yang telah tercemar atau dimasuki benda lain dan tidak memenuhi
syarat kesehatan
B. Air yang terlihat berwarna (keruh) dan berbau
C. Tidak tahu
9. Menurut Saudara, ada atau tidak hubungan antara penyakit diare dengan kebiasaan buang
air besar sembarangan?
A. Ada
B. Tidak Ada
C. Tidak tahu
10. Menurut saudara apakah air hujan bisa dijadikan sumber air bersih
A. Ya B. Tidak

Sikap Responden
1. Apakah saudara setuju Jorong saudara dijadikan contoh menjadi Jorong ODF (Stop
Buang Air Besar Sembarangan ) ?
A. Ya, alasan ...
B. Tidak, alasan ...
2. Jika ada warga sekitar yang masih BAB sembarangan apakah yang akan saudara
lakukan?
A. Memberitahukan tentang apa yang seharusnya dilakukan dan juga memberi
penjelasan tentang bahaya-bahaya BAB sembarangan
B. Diamkan saja karena itu hak mereka
C. Lain-lain
3. Apakah saudara setuju jika setiap rumah di jorong ini harus memiliki fasilitas MCK?
A. Ya
B. Tidak
4. Menurut saudara apakah perlu dibangun fasilitas MCK umum di jorong ini?
A. Ya, alasan ...
B. Tidak, alasan ...
 5. Menurut saudara, bagaimana mencegah agar tidak ada lagi warga sekitar yang mandi,
mencuci dan buang air besar di sungai?
..............................................................................................................................................
6. Apakah Saudara jika buang air besar di sungai?
A. Tidak Setuju
B. Setuju
7. Apakah Saudara setuju jika air sumur digunanakan untuk mencuci pakaian?
A. Tidak Setuju
B. Setuju
8. Apakah Saudara setuju apabila ada pelaksanaan Program Penyediaan Air Minum dan
Sanitasi Berbasis Masyarakat (PAMSIMAS) di Jorong saudara?
A. Ya , sebutkan...
B. Tidak
9. Menurut saudara supaya PAMSIMAS di Jorong Saudara berjalan dengan baik?
.................................................................................................................................................
10. Menurut saudara apakah sumur harus tertutup ?
A. Ya , ……
B. Tidak , ……

Perilaku Responden
1. Dimana saudara biasa buang air besar?
A. Jamban C. Sawah
B. Sungai D. Lain-lain

2. Apakah saudara selalu cuci tangan dengan sabun setelah buang air besar?
A. Ya
B. Tidak

3. Apakah keluarga Saudara memilki jamban sendiri?

A. Tidak
B. Ya
4. Apakah saudara memiliki sumur sendiri?
A. Tidak
B. Ya

5. Apakah keluarga Saudara menggunakan air sumur sebagai sumber air bersih?
A. Tidak
B. Ya

6. Apakah Saudara mencuci sayuran, ikan, daging (bahan makanan) dengan air bersih (air
sumur)?
A. Tidak
B. Ya

7. Apakah keluarga Saudara menyikat gigi dengan air sungai?

A. Tidak
B. Ya

8. Apabila air sumur sedang kotor, apakah keluarga Saudara menggunakan air sumur untuk
keperluan sehari-hari?
A. Tidak
B. Ya

9. Apakah keluarga Saudara buang air besar di sungai?

A. Tidak
B. Ya

10. Apabila air sungai sedang banjir dan keruh, apakah keluarga Saudara menggunakan air
sungai untuk keperluan sehari-hari?
A. Tidak
B. Ya

~Terima Kasih~