HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN

CETAK DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN
JUMLAH 4 RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :
A. DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO
BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/
PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI BINTARA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR
KESEHATAN POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK
G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN
IKATAN DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
 PERMOHONAN MENJADI BINTARA POLRI

Palu, Maret 2019

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kapolri Nomor: Kep/447/III/2019 tanggal 5 Maret 2019

tentang Penerimaan Terpadu Bintara Polri T.A. 2019, saya yang bertanda tangan dibawah ini
:

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Agama : Suku
Pendidikan :
Alamat/Kode Pos :

Pekerjaan :

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan

BINTARA Polri TA 2019. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan
memenuhi persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
3. Lulus dan diangkat menjadi BINTARA Polri dengan golongan 2A.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
6.000,-
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : JUMALDI
Tempat/Tgl Lahir : WELONGE, 27 JULI 1982
Pekerjaan : POLRI
Alamat : JL.SOEKARNO HATTA,KEL.TONDO,
KEC.MANTIKULORE

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : SAUDARA KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini
mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan
ketentuan yang berlaku.

Nama : SABIR
Tempat/tgl Lahir : WELONGE, 22 APRIL 1999
Alamat : JL.SOEKARNO HATTA,KEL.TONDO,
KEC.MANTIKULORE

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri
untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui Palu, 31 Mei 2019

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan
TONDO

Drs.ANDI LASOSU DM JUMALDI

NIP. 19621012 200604 1 006
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SABIR
Tempat/tgl Lahir : WELONGE, 22 APRIL 1999
Suku : BUGIS
Agama : ISLAM
Alamat : Jl. SOEKARNO HATTA,KEL.TONDO,
KEC.MANTIKULORE

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah, belum pernah melahirkan
bagi Casis wanita, belum pernah punya anak kandung/biologis bagi Casis pria dan tidak akan menikah
selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan
menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk
memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Palu, 31 Mei 2019

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-

JUMALDI SABIR

Mengetahui
Lurah / Kepala Desa
TONDO

Drs. ANDI LASOSU DM

NIP. 19621012 200604 1 006
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA
DAERAH SULAWSEI TENGAH

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : SABIR Agama : Islam

Kawin/Belum Kawin : Belum Kawin
Jenis Kelamin : Pria Alamat : Jl. SOEKARNO
Tempat Lahir : WELONGE HATTA,KEL.TONDO,KEC.MANTIKULORE
Tanggal Lahir : 22 APRIL 1999
Suku : BUGIS
Tinggi Badan : 166 Cm Kecakapan
Berat badan : 60 Kg Bahasa Menulis
Rambut : HITAM LURUS INDONESIA INDONESIA
Mata : HITAM BUGIS LATIN
Ciri lain :- ............................... ...............................
Golongan Darah :A ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-Kursus :
SD : SDN 51
TONRONGE
SMP : SMPN 5 ........................................................................
MARIORIAWA
SMA : SMAN 1 ........................................................................
MARIORIAWA
PT/Akd : Prestasi:
.....................................................................
... ........................................................................
..................................................................... ........................................................................
...
.....................................................................
...
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : Alm.MUHTAR

Tempat/tanggal lahir : PEKKABATA, 31 DESEMBER 1965
Pekerjaan : PETANI
Alamat : WELONGE,DESA LARINGGI,KEC.MARIORIAWA,
KAB.SOPPENG

2. Nama Ibu Kandung : SODA

Tempat/Tanggal Lahir : WELONGE, 31 JULI 1967
Pekerjaan : URT
Alamat : WELONGE,DESA LARINGGI,KEC.MARIORIAWA,
KAB.SOPPENG

3. Nama ayah wali : JUMALDI

Tempat/tanggal lahir : WELONGE, 27 JULI 1982
Pekerjaan : POLRI
Alamat : JL.SOEKARNO HATTA,KEL.TONDO,
KEC.MANTIKULORE

4. Nama ibu wali : RAHMANI TAHANG A,Md,Keb

Tempat/tanggal lahir : KADUWA, 29 APRIL 1988
Pekerjaan : BIDAN
Alamat : JL.SOEKARNO HATTA,KEL.TONDO,
KEC.MANTIKULORE

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. JUMALDI P 35 KANDUNG POLRI PALU
2. JUHAEDI P 32 KANDUNG PETANI SOPPENG
3. WAHYUNI W 28 KANDUNG URT TOPOYO
4. RASNAH W 23 KANDUNG URT SOPPENG
5. ASHAR P 15 KANDUNG PELAJAR SOPPENG
6. WAHYU P 13 KANDUNG PELAJAR SOPPENG

6. Saudara Dari Bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

1. H.MAMMA P 62 KANDUNG PETANI SOPPENG

2. H.NANDUS W 59 KANDUNG URT PENDOLO

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. ALIM HG P 58 KANDUNG WIRASWASTA SENGKANG
.
Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. BASKET
b.
c.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan

sebenar-benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang
dipalsukan, saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah / Kepala Desa

Pas foto
4x6
Drs.ANDI LASOSU DM (warna) SABIR
NIP.19621012 200604 1 006
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI TENGAH

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari
2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kapolri Nomor:
Kep/447/III/2019 tanggal 5 Maret 2019 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2019.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : SABIR
Tempat/Tanggal Lahir : WELONGE, 22 APRIL 1999
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. SOEKARNO HATTA,KEL.TONDO,
KEC.MANTIKULORE

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI TENGAH

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh
PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI
sebagai BINTARA Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan
menjadi BINTARA Polri dengan golongan 2A

/ Pasal ........
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak
menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak
di Palu, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum
dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

a.n.KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI TENGAH
KARO SDM
MATERAI
6.000,-

MUSLIKHUN, S.I.K SABIR

KOMBES POL NRP 72050493
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : SABIR
b. Tempat/Tgl Lahir : WELONGE, 22 APRIL 1999
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : Jl. SOEKARNO HATTA,KEL.TONDO,
KEC.MANTIKULORE

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya
bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku
dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Palu, 31 Mei 2019

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
6.000,-

Drs. ANDI LASOSU DM SABIR

NIP. 19621012 200604 1 006

CAMAT MANTIKULORE

Drs.HIKMAN
NIP.19630114 199303 1 007
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI TENGAH

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JUMALDI
Tempat/tgl Lahir : WELONGE, 27 JULI 1982
Pekerjaan : POLRI
Alamat : Jl. SOEKARNO HATTA,KEL.TONDO,
KEC MANTIKULORE

Selaku Orang Tua/Wali Dari :

Nama : SABIR
No Ujian : 032723/P/0028
Tempat/tgl Lahir : WELONGE, 22 APRIL 1999
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. SOEKARNO HATTA,KEL.TONDO,
KEC MANTIKULORE

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes :

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia
atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan
anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota
Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
Palu, 31 Mei 2019
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
6.000,-

SABIR JUMALDI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI TENGAH

SURAT PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya peserta seleksi anggota Polri T.A. 2019 :

NAMA : SABIR
UMUR : 20 TAHUN
TEMPAT TGL LAHIR : WELONGE, 22 APRIL 1999
NAMA ORANG TUA/ WALI : JUMALDI
ALAMAT : JL. SOEKARNO HATTA,KEL.TONDO,
KEC MATIKULORE
PESERTA SELEKSI DIKTUK : BINTARA POLRI
NOMOR PESERTA : 032723/P/0028

Menyatakan dengan sesungguhnya akan mengikuti seluruh tahapan seleksi penerimaan

anggota Polri dengan :
1. Penuh kejujuran dan percaya pada kemampuan sendiri.
2. Tidak akan melakukan praktek kolusi, korupsi, nepotisme baik dalam bentuk suap
ataupun bentuk lainnya yang dapat merusak kejujuran dan obyektifitas proses seleksi.
3. Tidak akan meminta tolong kepada siapapun dan pihak manapun baik saudara sendiri
ataupun orang lain, dalam bentuk sponsorship, titipan, intervensi ataupun bentuk
pertolongan lainnya untuk mempengaruhi panitia seleksi ataupun pimpinannya supaya
membantu meluluskan.
4. Apabila saya melanggar pernyataan ini maka saya bersedia diumumkan dihadapan
para peserta seleksi dan bersedia didiskualifikasi untuk tidak diluluskan dalam proses
seleksi ini.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya serta akan
saya sampaikan kepada orang tua saya maupun pihak-pihak lain yang berhubungan dengan
saya.

MENGETAHUI, Palu, 31 Mei 2019

ORANG TUA/WALI SAYA YANG MENYATAKAN

JUMALDI SABIR

Catatan :
1. Dikembalikan pada saat pengumuman rikmin
2. Dibuat rangkap 2 (dua) 1 lembar diserahkan kepada panitia