bANALISA DATA

Hari/Tan Data Fokus Etiologi Problem

ggal
Rabu, DS: - Penumpukan Bersihan
22/5/2019 DO: tampak sekret, terpasang sekret jalan
transfusi hari ke-3, suara nafas nafas
terdengar gurling , RR=12, tidak
SPO2=99% HR=136x/menit, alat efektif
bantu nafas tidak ada
Rabu, DS: - Hambatan Gangguan
22/5/2019 DO: Kesadaran somnolen, GCS : aliran darah perfusi
E4M3V1, pupil isokor 2/2, reaksi vena arteri jaringan
cahaya kanan/kiri +/+, odema di cerebral
telapak tangandan punggung
tangan, S=36,30C,hasil CT scan :
infark pada talamus kiri
Rabu, DS: - Kelemahan Resiko
22/5/2019 DO: otot otot gagal
PH(H.751),PO2(H.110),BF(H67),t pernapasan jantung
CO2(H.312),Hb(H.110) ventilator
Pasien nampak lemah,kesadaran
somnolen,kekuatan otot
lemah,irama nafasreguler,alat bantu
nafas ventilator mekanik FIO2:
35%, PEEP = 5, VIE =397

DIAGNOSA
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret
2. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hambatan aliran darah vena
arteri
3. Resiko gagal jantung ventilator berhubungan dengan kelemahan otot
pernfasan

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Dx Tujuan dan KH Intervensi TTD

1 Bersihan jalan Setelah di lakukan  Kaji kepatenan jalan
nafas tidak tindakan nafas
efektif keperawatn R/ mengetahui keadaan
berhubungan selama 3 x 24 jam pasien
dengan di harpkan jalan  Dengarkan adanya
penumpukan nafas tidak efektif suara tambahan
sekret dengan KH : R/ mengetahui adanya
- sputum sudah di gangguan jalan nafas
suction  Lakukan suction
-secret berkurang R/ mengurangi sekret
  Lakukan oral hygine
R/ menjaga kebersihan
mulut
 Kolaborasi terapi
ekspectoran,
broncodilator dan
mokolitik
R/ membantu
mengurangi sekret /
pengeluaran sekret
2 Gangguan Setelah di lakukan  Kaji tingkat kesadaran,
perfusi tindakan reaksi pupil, diameter
jaringan keperawatan pupil
berhubungan selama 3x 24 jam R/ mengetahui keadaan
dengan di harapkan umum pasien
hambatan perfusi jaringan  Observasi edema
aliran darah efektif dengan ekstremitas
vena arteri KH: R/ mengetahui gejala
- akral hangat yang muncul pada
- CRT hangat pasien
-Odeme  Atur posisi elevasi /
berkurang head up 30o
- nadi kuat dan R/ pertukaran gas
reguler adekuat
- tidak sianosis ,  Ubah posisi pasien
tidak ada residu miring kanan dan kiri
- pupil isokor R/ mencegah luka
tekan
 Kolaborasi pemberian
obat
R/ mengurangi adanya
gangguan yang muncul

3 Resiko gagal Setelah di lakukan  Kaji status pernapasan

jantung tindakan dan TTV
ventilator keperawatan R/ untuk mengetahui
berhubungan selama 3x24 jam keadaan umum pasien
dengan di harapkan  Lakukan weaning
kelemahan penyapihan / ventilator secara
otot weaning bertahap
pernfasan ventilator berhasil R/ membantu
Dengan KH : pernapasan pasien
- Keadaan adekuat
composmentis  Monitor pemriksaan
- PO2 90-100 BGA
mmH2O R/ mengetahui
- SaO2 95-100 perkembangan
% perawatan
- PCO2 35-45  Kolaborasi terapi hasil
mmH2O BGA
- FiO2 0,35 R/ memperbaiki
mmH2 kondisi pasien
- SaO2  Lakukan exerase
breating sesuai
kemampuan
R/ membantu melatih
pernapasan yang
adekuat