SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Madrasah : MTS PSA SUNANUL HUDA

Nama Kepala Madrasah : Dra. Hj. Aidah Nurhayati, MM
Alamat Madrasah : Kp. Cikaroya RT 52/11 No. 44 Ds. Cibolangkaler Kec. Cisaat Kab. Sukabumi
Nama Bantuan : Bantuan Operasional Sekolah Tahun 2017

Berdasarkan Surat Keputusan Nomor 2604 Tahun 2018, tanggal 26 Pebruari 2018 dan Perjanjian Kerja Sama
dengan Kepala Madrasah Nomor Mtss.10.02.128/PP.00.5/371/2018, tanggal 22 Maret 2018 mendapatkan
Bantuan Operasional Sekolah sebesar Rp. 312.000.000 ( Tiga Ratus Dua Belas Juta Rupiah) (sebesar dana
yang diterima pada rekening periode Januari – Juni).

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Sampai dengan bulan Juni telah menerima pencairan Semester 1 dengan nilai nominal sebesar Rp.
312.000.000 ( Tiga Ratus Dua Belas Juta Rupiah), dengan rincian penggunaan sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 312.000.000 (Tiga Ratus Dua Belas Juta Rupiah)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 312.000.000 (Tiga Ratus Dua Belas Juta Rupiah)
c. Jumlah total sisa dana : Rp. 0 (Nol Rupiah)
2. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional Sekolah yang telah digunakan adalah sebesar 100 %.
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak menerima;
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan;
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas fungsional
pemerintah.
6. Apabila dikemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia
dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Sukabumi, 2018
Kepala Madrasah

Materai Rp. 6.000,

Dra. Hj. Aidah Nurhayati, MM

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Madrasah : MTS PSA SUNANUL HUDA

Nama Kepala Madrasah : Dra. Hj. Aidah Nurhayati, MM
Alamat Madrasah : Kp. Cikaroya RT 52/11 No. 44 Ds. Cibolangkaler Kec. Cisaat Kab. Sukabumi
Nama Bantuan : Bantuan Operasional Sekolah Tahun 2018

Berdasarkan Surat Keputusan Nomor 6881.149/Kk.10.02/2/PP.00/08/2018, tanggal 30 Agustus 2018 dan

Perjanjian Kerja Sama dengan Kepala Madrasah Nomor Mtss.10.02.128/PP.00.5/508/2018, tanggal 11
September 2018 mendapatkan Bantuan Operasional Sekolah sebesar Rp. 330.000.000 ( Tiga Ratus Tiga Puluh
Juta Rupiah) (sebesar dana yang diterima pada rekening periode Juli – Desember).

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Sampai dengan bulan Juni telah menerima pencairan Semester 2 dengan nilai nominal sebesar Rp.
320.000.000 ( Tiga Ratus Dua Puluh Juta Rupiah), dengan rincian penggunaan sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 330.000.000 (Tiga Ratus Tiga Puluh Juta Rupiah)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 330.000.000 (Tiga Ratus Tiga Puluh Juta Rupiah)
c. Jumlah total sisa dana : Rp. 0 (Nol Rupiah)
2. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional Sekolah yang telah digunakan adalah sebesar 100 %.
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak menerima;
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan;
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas fungsional
pemerintah.
6. Apabila dikemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia
dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Sukabumi, Desember 2018

Kepala Madrasah

Materai Rp. 6.000,

Dra. Hj. Aidah Nurhayati, MM

 LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Madrasah : MTS PSA SUNANUL HUDA

Nama Kepala Madrasah : Dra. Hj. Aidah Nurhayati, MM
Alamat Madrasah : Kp. Cikaroya RT 52/11 No. 44 Ds. Cibolangkaler Kec. Cisaat Kab. Sukabumi
Nama Bantuan : Bantuan Operasional Sekolah Buffer Kanwil Tahun 2017

Berdasarkan Surat Keputusan Nomor 6881.149/Kk.10.02/2/PP.00/08/2018, tanggal 30 Agustus 2018 dan

Perjanjian Kerja Sama dengan Kepala Madrasah Nomor Mtss.10.02.128/PP.00.5/508/2018, tanggal 11
September 2018 mendapatkan Bantuan Operasional Sekolah sebesar Rp. 330.000.000 ( Tiga Ratus Tiga Puluh
Juta Rupiah).

Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini Saya menyampaikan laporan pertanggungjawaban bantuan sebagai
berikut :
1. Laporan penggunaan jumlah dana :
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 330.000.000 (Tiga Ratus Tiga Puluh Juta Rupiah)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 330.000.000 (Tiga Ratus Tiga Puluh Juta Rupiah)
c. Jumlah total sisa dana : Rp. 0 (Nol Rupiah)
2. Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan 100 %. Bantuan Operasional Sekolah berdasarkan Perjanjian Kerja
Sama tersebut di atas.
Berdasarkan hal tersebut di atas, saya dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :
1. Bukti-bukti pengeluaran penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah sebesar Rp. 330.000.000 (Tiga
Ratus Tiga Puluh Juta Rupiah) telah kami simpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi
dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional;
2. Apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah mengakibatkan kerugian
Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan
peraturan perundangundangan.

Demikian laporan pertanggungjawaban Bantuan Operasional ini Kami buat dengan sesungguhnya dan penuh
tanggungjawab.

Sukabumi, Desember 2018

Kepala Madrasah

Materai Rp. 6.000,

Dra. Hj. Aidah Nurhayati, MM