DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT

RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

PEDOMAN
Access to Care and Continuity of Care (ACC)
Akses ke Pelayanan & Kelanjutan Perawatan (APKP)

1. PENDAHULUAN
a. RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad adalah badan pelaksanaan Ditkesad
yang bertugas menyelenggarakan fungsi perumah sakitan tertinggi di jajaran
TNI AD yang menjadi kebanggaan prajurit dan masyarakat. Untuk menjadi
kebanggan pelayanan yang diberikan dapat dengan mudah diakses atau
dijangkau dan terjaminnya kelanjutan perawatan secara berkesinambungan.
b. Akses ke pelayanan diharapkan mudah untuk dipahami oleh
pengunjung pasien yang datang berobat ke RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
dengan meminimalkan hambatan yang dapat terjadi dan adanya alur yang
cukup jelas tidak membingungkan. Kelanjutan perawatan merupakan suatu
proses dinamis dan berlangsung terus menerus diberbagai keadaan rawat inap
dan rawat jalan serta departemen dan klinik secara bersama-sama saling
berkoordinasi untuk mencapai pelayanan yang berkesinambungan.
c. Untuk dapat mencerminkan pelayanan kesehatan yang professional dan
komprehensif maka perlu dibuat pedoman akses ke pelayanan dan kelanjutan
perawatan untuk menjamin adanya kesinambungan pelayanan.

2. Maksud dan Tujuan.

a. Maksud. Maksud dari pedoman akses ke pelayanan dan kelanjutan
perawatan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad untuk memberikan kejelasan
dalam petunjuk pelaksanaan proses penerimaan pasien sampai dengan
proses pemulangan pasien sesuai dengan standar akreditasi rumah sakit
b. Tujuan. Tujuan pedoman asesmen pasien agar dijadikan
sebagai pedoman pelaksanaan dalam menjamin terjadinya kesinambungan
pelayanan yang diberikan dan menyelaraskan kebutuhan asuhan pasien
dengan pelayanan yang tersedia di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.
3. Ruang lingkup dan Tata Urut
 a. Ruang Lingkup. Ruang lingkup pedoman akses ke pelayanan dan
kelanjutan perawatan meliputi perawatan pasien harus berkesinambungan,
kebutuhan pasien harus sesuai dengan pelayanan, pelayanan harus
terkoordinasi dengan baik, pasien pulang harus terencana dan ditindaklanjuti
dengan baik.
b. Tata Urut. Tata urut pedoman asesmen pasien disusun sebagai
berikut:
1) Bab I Admisi ke Rumah Sakit
2) Bab II Kontinuitas Pelayanan
3) Bab III Pemulangan Pasien, Rujukan dan Tindak lanjut
4) Bab IV Transfer Pasien
5) Bab V Transportasi

4. Landasan.
a. Undang-undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
b. Undang-undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang praktik Kedokteran
c. Instrumen Penilaian Standar Akreditasi Rumah Sakit, Edisi 1 Direktorat
Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
dengan Komisi Akreditasi Rumah sakit (KARS) September 2011

5. Standar
ACC 1 : Rumah Sakit menyiapkan prosedur penerimaan pasien untuk rawat
inap atau didaftarkan sebagai pasien rawat jalan berdasarkan
kebutuhan perawatan kesehatan mereka dan misi serta sumber daya
Rumah Sakit.
ACC 2 : Rumah Sakit merancang dan melaksanakan proses agar dapat
memberikan layanan perawatan yang berkesinambungan di Rumah
Sakit dan mengkoordinasikan kerja antar praktisi perawatan
kesehatan.
ACC 3 : Rumah Sakit memiliki panduan kebijakan tentang rujukan atau
pemulangan bagi pasien.
ACC 4 : Rumah Sakit memiliki prosedur jika pasien dirujuk ke Rumah Sakit
lain berdasarkan status dan kebutuhan untuk memenuhi keperluan
perawatan yang berkelanjutan.
ACC 5 : Rumah Sakit mempunyai proses untuk merujuk, memindahkan atau
memulangkan pasien, baik rawat inap maupun rawat jalan, mencakup
perencanaan transportasi.

BAB I
ADMISI KE RUMAH SAKIT
Pasien diterima sebagai pasien rawat inap atau didaftar untuk pelayanan rawat
jalan berdasarkan pada kebutuhan pelayanan kesehatan mereka yang telah di
identifikasi dan pada misi serta sumber daya rumah sakit yang ada.

Asesmen untuk menilai kebutuhan pelayanan dilakukan dirawat jalan dan rawat inap
yaitu : Proses Penilaian Medis dan Keperawatan Rawat Inap, Proses Penilaian Awal
Medis Dan Keperawatan Rawat Jalan Terintegrasi (prosedur ada di AOP)

Pendaftaran pasien rawat jalan, gawat darurat, rawat inap, observasi pasien,
penitipan pasien

1. Pendaftaran pasien rawat jalan

Pengertian :
Prosedur penerimaan pasien rawat jalan merupakan tata cara penerimaan pasien
yang akan berobat ke poliklinik agar dapat berjalan teratur, tertib dan aman serta untuk
mengurangi waktu tunggu pasien.
Tujuan :
1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.
2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait terhadap pelayanan kesehatan
pasien.
3. Terciptanya ketertiban dan kenyamanan pelayanan pasien.
Kebijakan :
Setiap pasien yang ingin mendapatkan pelayanan kesehatan harus melalui tempat
pendaftaran pasien.

Prosedur :

1. Pendaftaran pasien lama (yang sudah mempunyai no. RM) langsung ke Poliklinik
yang akan dituju.
a. Menyerahkan kartu berobat kepada petugas di loket poliklinik.
b. Petugas loket di poliklinik mencatat no RM.
c. Menerima nomor antrian poliklinik dari petugas loket poliklinik.
d. Pasien diberitahu untuk menunggu di tempat / kamar yang akan dituju.
 e. Petugas loket poliklinik menginput data / no RM di computer. (data computer
link dengan bagminpasien).
f. Pada bagian administrasi pasien menyiapkan dan mengantar Rekam Medis.
g. Pasien mendapatkan pelayanan di dipoliklinik dimaksud.

2. Pendaftaran pasien baru (yang belum memiliki no. RM) melalui loket pendaftaran
pasien dan mengikuti prosedur pendaftaran pasien baru.
a. Setiap pasien baru, baik pasien dinas, askes, maupun swasta yang ingin
mendapatkan pelayanan kesehatan di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
harus mendaftarkan diri pada loket pendaftaran pasien.
b. Pasien diwawancarai oleh petugas loket pendaftaran pasien tentang identitas
dirinya.
c. Petugas loket pendaftaran pasien memasukkan data / identitas diri pasien ke
dalam system komputerisasi.
d. Petugas loket pendaftaran pasien mencetak print out data pribadi pasien
tersebut. Print out tersebut dalam bentuk lembaran ringkasan identitas pasien
serta secara otomatis pada print out tersebut telah dilengkapi dengan nomor
rekam medis pasien yang bersangkutan, yang akan berlaku selamanya.
e. Petugas memberikan kartu berobat yang harus dibawa setiap kali pasien
ingin mendapatkan pelayanan kesehatan di RSPAD Gatot Soebroto
Ditkesad.
f. Pasien menuju ke Poliklinik yang dituju.

2. Pendaftaran Pasien Gawat Darurat

Pengertian :
Prosedur penerimaan pasien instalasi gawat darurat merupakan tata cara penerimaan
pasien kasus gawat darurat yang akan menerima pelayanan segera agar dapat
berjalan teratur, tertib dan aman serta untuk mengurangi waktu tunggu pasien.
Tujuan :
1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.
2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait terhadap pelayanan kesehatan pasien.
3. Terciptanya ketertiban dan kenyamanan pelayanan pasien.
Kebijakan :
Setiap pasien yang ingin mendapatkan pelayanan kesehatan harus melalui tempat
pendaftaran pasien
Prosedur :
1. Pasien diberikan pertolongan pertama kegawatdaruratan.
2. Keluarga / pengantar pasien mendaftar di tempat pendaftaran pasien gawat
darurat.
3. Petugas loket pendaftaran menanyakan apakah pasien pernah berobat ke
RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.
a. Bila pernah diminta kartu berobat untuk di-input.
b. Bila belum dibuatkan kartu berobat.
c. Bila sudah tetapi hilang ditanyakan tanggal lahir dan NRP (jika pasien
dinas).
4. Prosedur pendaftaran pasien :
a. Memiliki kartu berobat :
(1) Petugas loket meminta kartu berobat.
(2) Petugas mencatat no RM pasien pada formulir pelayanan IGD.
(3) Petugas melakukan entry data pasien ke computer.
(4) Petugas loket menyerahkan formulir pelayanan IGD kepada petugas
medis.
(5) Petugas loket meminjam berkas Rekam Medis kebagian penyimpanan.
b. Tidak memiliki kartu berobat :
(1) Petugas meminjam kartu identitas ( SIM / KTP / Pasport ) pasien.
(2) Petugas membuat no RM pasien.
(3) Petugas melakukan entry data pasien ke computer.
(4) Petugas mencatat no RM pasien pada formulir pelayanan IGD.
(5) Petugas loket menyerahkan formulir pelayanan IGD kepada petugas
medis
5. Pasien mendapatkan pertolongan / pelayanan kesehatan oleh dokter yang bertugas
di Instalasi Gawat Darurat.

3. Pendaftaran Pasien Rawat Inap

Pengertian
Prosedur penerimaan pasien rawat inap merupakan tata cara penerimaan pasien
yang akan dirawat agar dapat berjalan teratur, tertib dan aman serta untuk
mengurangi waktu tunggu pasien.

Tujuan :
1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.
2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait terhadap pelayanan kesehatan pasien.
3. Terciptanya ketertiban dan kenyamanan pelayanan pasien
Kebijakan :
Setiap pasien yang ingin mendapatkan pelayanan kesehatan harus melalui tempat
pendaftaran pasien

Prosedur :
1. Menyapa keluarga pasien / pasien dengan selamat pagi, siang, sore dan malam
ada yang bisa di bantu ?.
2. Mempersilahkan keluarga pasien / pasien untuk duduk.
3. Tanyakan apakah ada surat pengantar Rawat Inap atau tudak ?
4. Tawarkan mau minta kelas berapa, dengan menunjukan daftar harga Rawat Inap.
(jika pasien swasta)
5. Jelaskan harga kamar dan fasilitasnya. (jika pasien swasta)
6. Tanyakan apakah ada asuransi atau dari perusahaan penanggung biaya. (jika
pasien swasta)
7. Petugas menginput identitas pasien dari data kartu berobat.
8. Jelaskan kepada pasien dan penanggung jawab pasien mengenai biaya – biaya,
tata tertib, dan peraturan yang ada (Informasi Umum) di RSPAD Gatot Soebroto
Ditkesad.
9. Anjurkan penganggung jawab pasien untuk membayar uang muka Rawat Inap di
kasir. (jika pasien swasta)
10. Menjelaskan kepada pasien dan penanggung jawab pasien untuk membawa
formulir rekam medis masuk rawat dan diberikan kepada perawat di IGD / Poliklinik.

4. Observasi Pasien
Pasien dengan kondisi tidak stabil tidak boleh dilakukan transportasi, pasien
dipertahankan pada tempat tersebut untuk dilakukan observasi dan monitoring kondisi
pasien.
Prosedur
1. Dokter jaga memutuskan pasien yang memerlukan observasi.
2. Observasi dilakukan oleh Dokter Jaga dan Perawat.
3. Observasi dilakukan tiap 5-15 menit sesuai dengan tingkat kegawatdaruratannya.
Hal yang perlu diobservasi :
a. Keadaan umum pasien.
b. Kesadaran pasien.
c. Airway (jalan nafas).
d. Tanda-tanda vital.
4. Apabila dalam masa observasi keadaan pasien memburuk maka perawat yang
melakukan observasi akan melaporkan kepada Dokter Jaga.
5. Dokter jaga melakukan Re-Asessment terhadap kondisi pasien.
6. Observasi kepada pasien di ruang IGD dilakukan maksimal dalam waktu 8
(delapan) jam selanjutnya diputuskan apakah pasien boleh pulang / masuk rawat
inap / rumah sakit lain.
7. Jika pasien diputuskan untuk masuk rawat tetapi tempat tidak tersedia maka
mengikuti prosedur penitipan pasien.
8. Perkembangan pasien selama observasi dicatat dalam lembar observasi pasien.

5. Penitipan Pasien
Pengertian :
Menitipkan pasien ke tempat perawatan lain di dalam lingkungan rumah sakit sebagai
upaya untuk memenuhi kebutuhan perawatan dikarenakan tidak tersedianya ruang
perawatan yang sesuai dengan keinginan / penyakit yang diderita / status /
kepangkatan.
Tujuan :
1. Pasien mendapat perawatan sesuai dengan kebutuhan.
2. Rumah sakit memberikan pelayanan yang sebaik-baiknya sesuai kemampuan
yang dimiliki.
3. Rumah sakit tidak menelantarkan pasien.
Kebijakan :
Pasien diterima di rumah sakit sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan yang
dimiliki oleh rumah sakit.

Prosedur :
1. Pasien dapat dititipkan pada kamar lain pada ruangan yang sama bila kamar
yang dituju tidak dapat dimasuki oleh pasien dengan alasan yang jelas.
2. Jika sudah tersedia tempat tidur yang sesuai dengan kamar pasien maka segera
dipindahkan ke tempat yang dimaksud.
3. Pada ruangan yang sama tidak bisa maka pasien dititipkan pada ruangan lain
yang sesuai dengan kategori administrasi ataupun kasus penyakitnya.
4. Jika sudah tersedia tempat tidur yang sesuai dengan kamar (penyakit pasien)
maka segera dipindahkan ke tempat yang dimaksud.
5. Jika tidak ada tempat tidur yang tersedia di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
maka pasien dititipkan di Paviliun Yanmasum. Penempatan disesuaikan dengan
kebijakan yang berlaku di Paviliun Yanmasum.
6. Jika sudah ada tempat di ruang rawat RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad maka
segera pasien dipindahkan ke RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad dan ditempatkan
pada kamar yang sesua.
7. Untuk kasus yang membutuhkan ICU, bila tidak ada tempat di ICU maka boleh
dititipkan di Paviliun Yanmasum dan sesuai dengan kebijakan yang berlaku di
Paviliun Yanmasum.
8. Bila sudah ada tempat di ICU RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad maka segera
pasien dipindahkan ke ICU RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.
9. Menitipkan pasien pada kamar lain ataupun ruang rawat lain dengan mengetahui
tertulis dari kepala ruangan. (dituliskan mengetahui kepala ruangan dan diberi
paraf kepala ruangan pada lembar catatan terintegrasi) diluar jam kerja
persetujuan bisa diberikan oleh Perawat Kepala Jaga Koordinator / Jaga Unit.
10. Menitipkan pasien di Paviliun Yanmasum dengan mengetahui tertulis dari Kepala
Rumah Sakit / Dirbinyanmed (mengisi formulir penitipan pasien ke di Paviliun
Yanmasum, formulir tersedia di IGD) diluar jam kerja persetujuan bisa diberikan
oleh Pawas Medik / Perawat Kepala Jaga Koordinator.
11. Jika tidak ada tempat tidur perawatan yang tersedia di RSPAD Gatot Soebroto
Ditkesad maupun di Paviliun Yanmasum maka pasien dirujuk ke RS lain yang
memiliki sarana sesuai kebutuhan pasien dengan prosedur merujuk pasien.
APK.1.1.1
Prosedur Triase
Pengertian :
Sistem pembagian / klasifikasi prioritas pasien berdasarkan tingkat kegawat daruratan
trauma atau penyakit dengan mempertimbangkan prioritas penanganan memerlukan
tindakan segera.
Tujuan :
Memilah atau menggolongkan pasien yang datang ke IGD dan menetapkan prioritas
penanganan.
Kebijakan :
Pasien emergensi atau yang memerlukan palayanan segera diberikan prioritas untuk
pemeriksaan dan pengobatan.
Prosedur :
1. Pasien datang diterima di ruang triage IGD.
2. Diruang Triage dilakukan anamnesa dan pemeriksaan singkat dan cepat
(selintas) untuk menentukan derajat kegawatannya oleh Dokter Jaga / Perawat.
3. Bila jumlah pasien / korban > 20 maka triage dilakukan di dihalaman belakang
IGD (parker ambulance).
4. Pasien dibedakan menurut kegawatannya dengan member kode :
a. Segera-Immediate (merah). Pasien mengalami cedera mengancam jiwa
yang kemungkinan besar dapat hidup bila ditolong segera.
b. Tunda-Delayed (kuning). Pasien memerlukan tindakan definitif tetapi tidak
ada ancaman jiwa segera.
c. Minimal (hijau). Pasien mendapat cedera minimal, dapat berjalan dan
menolong diri sendiri atau mencari pertolongan.
d. Expectant (hitam).Pasien mengalami cedera mematikan dan akan
meninggal meski mendapat pertolongan.
5. Pasien / korban mendapat prioritas pelayanan dengan urutan warna : Merah,
Kuning, Hijau, Hitam.
6. Pasien kategori triage Merah dapat langsung diberikan pengobatan diruang
tindakan IGD. Tetapi bila memerlukan tindakan medis lebih lanjut pasien dapat
dipindahkan ke Kamar Operasi atau dirujuk ke RS lain.
7. Pasien kategori triage Kuning yang memerlukan tindakan medis lebih lanjut dapat
dipindahkan ke ruang observasi dan menunggu giliran setelah pasien kategori
triage Merah selesai ditangani.
8. Pasien kategori triage Hijau dapat dipindahkan ke rawat jalan, atau bila
memungkinkan dapat dipulangkan.
9. Pasien kategori triage Hitam jika sudah dinyatakan meninggal maka dipindahkan
ke Kamar Jenazah.

APK.1.1.2
Kebutuhan pasien akan pelayanan preventif, paliatif, kuratif dan rehabilitatif.
Penilaian kebutuhan pasien dilakukan pada Asessment Awal untuk menentukan
kebutuhan preventif / paliatif / kuratif / rehabilitative yang sesuai dengan kondisi
pasien. (Prosedur assessment pasien ada di AOP).

APK.1.1.3
Waktu tunggu pelayanan / Penundaan Pelayanan
Pengertian :
Waktu yang dipergunakan oleh pasien untuk mendapatkan pelayanan rawat jalan dan
rawat inap dari tempat pendaftaran sampai masuk ke ruang pemeriksaan dokter.
Lamanya waktu tunggu ditetapkan melalui standar pelayanan minimal. Waktu tunggu
yang lama beresiko menurunkan kepuasan pasien dan dapat menurunkan mutu
pelayanan kesehatan. (Prosedur pemberian informasi tentang penundaan pelayanan
ada di MCI).

APK.1.2
General Concent / Persetujuan Umum
Pedoman pemberian General Concent / Persetujuan Umum :
1. Pemberian informasi mengenai persetujuan umum di lakukan pada saat
mendaftar di loket rawat inap.
2. Penjelasan Informasi Umum dilakukan oleh petugas Rekam Medis.
3. Setelah diberikan penjelasan pasien / keluarga menandatangani tanda telah
mengerti dan memahami.
4. Petugas yang memberikan penjelasan juga harus menandatanganinya.
5. Orang yang dianggap memiliki tanggung jawab orangtua/ pengganti pemberi
 persetujuan dalam keadaan pasien tidak kompeten:
a. Orang tua si anak, bila si anak lahir sebagai anak dari pasangan suami isteri
yang sah.

b. Ibu si anak, bila si anak lahir dari pasangan yang tidak sah  hubungan perdata
dg si ibu.

c. Wali: orang tua angkat, atau Lembaga Pengasuh yang sah berdasarkan UU
Nomor 23 Tahun 2004 tentang Perlindungan Anak.

d. Orang yang secara adat/budaya dianggap sebagai wali si anak, dalam hal tidak
terdapat yang memenuhi a, b dan c.

e. Dokter tidak dibebani kewajiban untuk membuktikan hal-hal di atas, bila ragu
ragu maka dokter dapat meminta keterangan kepada pihak-pihak yang
berwenang

Lampiran :
Formulir General Concern / Persetujuan Umum.

APK.1.1.3
Mengatasi hambatan dalam penerimaan pasien
Pengertian :
Upaya yang dilakukan oleh rumah sakit untuk mengatasi adanya kendala dalam
memberikan pelayanan tertutama saat penerimaan pasien.
Tujuan :
Didalam proses penerimaan pasien kendala yang mungkin terjadi telah diantisipasi
terlebih dahulu.
Kebijakan :
Dalam memberikan pelayanan rumah sakit berusaha mengurangi kendala fisik,
bahasa dan budaya serta penghalang lainnya yang dapat mengganggu atau
menimbulkan permasalahan dalam proses penerimaan pasien.

Prosedur :
1. Upaya mengurangi kendala fisik:
a. Menyediakan kursi roda yang bisa digunakan oleh pasien jika ingin berobat
pada lobby rumah sakit.
b. Memberikan lampu penerangan pada area loket pendaftaran.
 c. Koridor rumah sakit yang cukup lebar.
2. Upaya mengurangi kendala bahasa dan budaya :
a. Daftar nama penterjemah bahasa asing dan bahasa daerah.
b. Daftar nama petugas yang mampu berbahasa isyarat untuk pasien tuna
rungu.
3. Upaya mengurangi kesalahan arah tempat tujuan :
a. Penunjuk arah yang mudah dibaca.
b. Adanya penunjuk arah disetiap persimpangan.
c. Pemberian warna gedung.

Lampiran :
Daftar nama Penterjemah Bahasa Asing
Daftar warna gedung

APK.1.4
Kriteria Masuk / Pindah ICU
Kriteria masuk ICU harus disusun berdasarkan masalah klinis, harapan untuk pulih
kembali dan keuntungan terapi intensif. Dokter perujuk atau pemilik pasien
bertanggung jawab untuk meminta perawatan intensif dan segera memindahkan
pasien ke ruang perawatan lain jika telah memenuhi kriteria pindah. Semua pasien
yang dirawat di ruang ICU harus sesuai dengan indikasi dan kriteria yang telah
ditetapkan.

Indikasi masuk ICU

Yang memerlukan perawatan di ICU adalah pasien dengan krisis atau kegagalan
pada:
 Sistem pernapasan
 Sistem hemodinamik
 Sistem syaraf pusat
 Sistem endokrin dan metabolic
  Overdosis obat, reaksi obat dan keracunan
 Sistem pembekuan darah
 Infeksi berat (sepsis)

Indikasi pasien masuk ICU dapat dibagi menjadi 3 prioritas, yaitu :

1. Prioritas I
Pasien kritis, pasien tidak stabil yang memerlukan tindakan terapi intensif dan
agresif untuk mengatasinya, seperti bantuan ventilasi, infus obat-obat vasoaktif dan
lain-lain. Pada pasien seperti ini terapi tidak dibatasi ( do everything),Contoh : edema
paru, status convulsivus,septic shock.
2. Prioritas II
Pasien golongan ini pada saat masuk tidak dalam keadaan kritis tetapi kondisi
klinisnya membutuhkan pemantauan intensif baik secara invansif maupun non invasif
atau keadaan-keadaan yang dapat menimbulkan ancaman gangguan pada sistem
organ vital. Pada pasien seperti ini terapi juga tidak dibatasi. Misalnya :
 Pasca bedah ekstensif
 Pasca henti jantung dalam keadaan stabil.
 Pasca bedah jantung dan pasca bedah dengan penyakit jantung.
3. Prioritas III
Pasien dalam keadaan kritis dengan harapan kecil untuk penyembuhannya.
Pasien kelompok ini memerlukan terapi intensif terbatas untuk mengatasi krisis
penyakit, tetapi tidak dilakukan terapi invasif seperti intubasi dan resusitasi (do
something).Misalnya : pasien dengan metastase keganasan, penyakit jantung dan
paru terminal dengan komplikasi akut.

Pasien-pasien tesebut dibawah ini tidak memerlukan perawatan di ICU :

 Pasien mati batang otak (MBO), kecuali donor organ.
 Pasien koma dengan keadaan vegetatif yang permanen.
 Pasien dalam stadium akhir (end-stage) dari suatu penyakit.
 Pasien yang menolak pemberian terapi bantuan hidup..

Indikasi keluar ICU

Pasien prioritas I dipindahkan keluar ICU jika tidak membutuhkan lagi terapi yang
intensif atau terapi mengalami kegagalan sehingga prognosis buruk dan terdapat
sedikit kemungkinan untuk pulih kembali.
Pasien prioritas II dipindahkan keluar ICU jika hasil pemantauan intensif menunjukkan
bahwa terapi intensif dan monitoring khusus tidak diperlukan lagi atau apabila terdapat
pasien prioritas I yang memerlukan perawatan.
Pasien prioritas III dipindahkan jika terapi intensif tidak dibutuhkan lagi, dan dapat
dipindahkan lebih awal jika diketahui kemungkinan untuk pulih kembali sangat kecil
atau keuntungan terapi sangat sedikit.
Pasien-pasien yang tidak banyak memperoleh keuntungan terapi intensif, antara lain
:
 Pasien tua dengan kegagalan 3 sistem organ yang tidak memberi respon
dalam 72 jam setelah terapi intensif.
 Pasien mati batang otak atau koma non traumatik yang menyebabkan keadaan
vegetatif menetap.
 Pasien penyakit paru menahun stadium lanjut, penyakit jantung terminal, atau
metastase luas dari keganasan yang tidak respon terhadap terapi intensif dan
tidak terdapat terapi lain.
 BAB II
KONTINUITAS PELAYANAN

Pedoman Kontinuitas Pelayanan

Rumah sakit merancang dan melaksanakan proses agar dapat memberikan
layanan perawatan pasien yang berkesinambungan di rumah sakit dan
mengkoordinasikan kerja antarpraktisi perawatan kesehatan.
Setiap pasien yang dirawat harus memiliki seorang DPJP yaitu Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan dan Case Manager yaitu perawat yang bertanggung
jawab terhadap pelayanan pasien dalam merawat pasien tersebut dan memberikan
asuhan medis sesuai Standar Pelayanan yang telah ditetapkan.

Bila pasien dirawat bersama oleh beberapa dokter dari berbagai disiplin ilmu
harus segera ditunjuk seorang DPJP utama dan satu atau lebih DPJP tambahan
sesuai dengan bidang penyakit yang terkait menangani pasien tersebut.

Pasien yang pindah / alih rawat ke ruang perawatan lain DPJP bisa saja tidak
berubah tetapi Case Manager berubah terjadi peralihan Case Manager sesuai dengan
ruang rawat tempat pasien berada.

Lampiran :
Pedoman Penyelenggaraan dan Penerapan DPJP.
Uraian Tugas Case Manager.
Formulir DPJP dan Case Manager
 BAB III
PEMULANGAN PASIEN

Pedoman Pemulangan Pasien

1. DPJP menentukan kesiapan pasien untuk dipulangkan setelah pasien masuk
rawat.
a. Kriteria bagi pasien yang siap untuk dipulangkan.
b. DPJP bertanggungjawab menentukan kesiapan untuk pulang.
c. Sejak kapan pemulangan pasien mulai direncanakan.
d. Proses pemberian izin pasien yang diperbolehkan meninggalkan rumah sakit
selama perawatan yang direncanakan, ada jangka waktunya.
2. Resume medis pasien pulang disiapkan oleh DPJP
a. Resume medis pasien pulang disiapkan oleh DPJP.
b. Salinan resume medis pasien pulang disimpan dalam catatan medis pasien.
c. Pasien diberi salinan resume medis pasien pulang.
d. Salinan resume medis pasien pulang diberikan kepada praktisi yang
bertanggung jawab atas perawatan lanjutan atau proses tindak-lanjut pada
pasien.
e. Kapan resume medis pasien pulang harus dilengkapi dan disimpan.
f. Resume medis pasien pulang berisi :
o Alasan pasien di rawat, diagnosis dan penyakit penyertanya.
o Kelainan fisik dan hal lain yang penting yang ditemukan.
o Prosedur diagnosis dan pengobatan yang telah dilakukan.
o Pemberian medika mentosa termasuk pemberian obat waktu pulang.
o Keadaan /status pasien pada saat pulang.
o Instruksi untuk tindak lanjut.
g. Identifikasi pasien rawat jalan dengan perawatan berkelanjutan yang perlu
dibuatkan resume.
h. Siapa yang melengkapi resume rawat jalan.
i. Identifikasi format dan isi resume rawat jalan :
o Diagnosis yang signifikan.
o Alergi obat.
o Obat-obatan yang diminum saat ini.
o Tindakan pembedahan di masa lalu.
 o Rawat inap di masa lalu.

Pemulangan Pasien
Pengertian :

Prosedur pemulangan pasien rawat inap dari ruang rawat inap.

Tujuan :
Prosedur pemulangan pasien yang sudah tidak memerlukan perawatan di rumah
sakit.
Kebijakan :
Pasien dinyatakan oleh pulang apabila keadaan pasien sudah memenuhi kriteria
pasien pulang sesuai SPM
Prosedur :
1. Dokter menginformasikan kepada pasien bahwa pasien boleh pulang
2. Dokter menginstruksikan kepada perawat bahwa pasien boleh pulang dan
melengkapi :
a. Resume pulang medis
b. Surat istirahat sakit
c. Resep obat yang dibawa pulang
3. Perawat membuat resume pulang keperawatan dan melengkapi formulir yang
telah dibuat oleh dokter yang merawat.
4. Perawat melakukan pengecekan ulang mengenai tindakan-tindakan pelayanan
yang telah dilakukan.
5. Perawat melakukan pengecekan ulang mengenai tindakan-tindakan pelayanan
yang telah dilakukan.
6. Untuk pasien dinas : tidak perlu mengurus administrasi bisa langsung pulang.
Administrasi dilaporkan ke bagian administrasi langsung oleh petugas ruang rawat
inap.
7. Untuk pasien askes :
a. Perawat membuat perincian dan menginformasikan pelayanan yang telah
dilakukan kepada petugas administrasi
b. Pihak administrasi verifikasi data dan jaminan pasien
c. Keluarga menyelesaikan administrasi dengan petugas askes.
 d. Menyerahkan bukti penyelesaian administrasi askes kepada perawat
yang bertugas
8. Untuk pasien swasta :
a. Perawat membuat perincian dan menginformasikan pelayanan yang
telah dilakukan kepada petugas administrasi
b. Pihak administrasi verifikasi data.
c. Petugas administrasi menginformasikan total biaya rawat inap kepada
pasien/keluarga pasien
d. Keluarga pasien mengurus pembayaran di kasir
e. Keluarga menyelesaikan administrasi dengan petugas askes.
f. Menyerahkan bukti pembayaran kepada perawat yang bertugas
9. Perawat memberikan surat pulang, obat, dan edukasi kepada pasien.
10. Perawat mengantar pasien sampai ke tempat penjemputan

Resume Pasien Pulang

Pengertian :

Suatu bagian dari rekam medis yang merangkum sebab pasien masuk rumah sakit,
temuan significant, prosedur yang dijalankan, pengobatan yang diberikan, kondisi
pasien saat pulang dan instruksi-instruksi khusus lainnya yang diberikan kepada
pasien atau keluarga pasien.

Tujuan :
1. Menjamin kontinuitas perawatan dan meningkatkan kemandirian pasien.
2. Pelayanan yang diberikan sesuai dengan kebutuhan.
3. Meningkatkan keamanan untuk menjaga keselamatan pasien.
4. Mempertahankan mutu pelayanan.
Kebijakan :
Semua pasien yang pulang perawatan dari RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad sudah
dibuatkan resume.
Prosedur :
1. Resume tentang perawatan pasien disiapkan ketika keluar rumah sakit.
2. Setiap orang yang berwenang dapat menyusun resume medis pasien pulang,
misalnya dokter, petugas medis atau karyawan.
3. Salinan resume medis pasien pulang disimpan dalam catatan pasien.
4. Satu salinan diberikan kepada pasien, bila sesuai, keluarganya, dan bila sejalan
dengan kebijakan rumah sakit atau kebiasaan umum yang sejalan dengan
kebijakan rumah sakit atau kebiasaan umum yang sejalan dengan hukum san
budaya yang berlaku.
5. Salinan resume medis pasien pulang juga diberikan kepada praktisi yang
bertanggung jawab atas perawatan pasien selanjutnya atau proses tindak
lanjutnya.
6. Resume medis harus mempedomani hal-hal berikut ini :
 Resume medis pasien pulang disiapkan oleh individu yang berwenang.
 Salinan resume medis pasien pulang disimpan dalam catatan medis pasien.
 Pasien diberi salinan resume medis pasien pulang, kecuali jika bertentangan
dengan kebijakan rumah sakit, hukum atau budaya setempat.
 Salinan resume medis pasien pulang diberikan kepada praktisi yang
bertanggung jawab atas perawatan lanjutan atau proses tindak-lanjut pada
pasien.
 Ada kebijakan dan prosedur yang menentukan kapan resume medis pasien
pulang harus dilengkapi dan disimpan.

Pasien Pulang Atas Permintaan Sendiri

Pengertian :

Prosedur permintaan pasien untuk pulang perawatan yang disebabkan oleh

penolakan pasien atas tindakan medik yang direncanakan atau perawatan yang
diberikan oleh rumah sakit meskipun sudah mendapatkan penjelasan yang cukup.

Tujuan :
Adanya pernyataan tertulis tentang penolakan perawatan yang diberikan untuk
menghindari tuntutan hukum terhadap rumah sakit.
Kebijakan :
Semua pasien yang pulang atas permintaan sendiri tetap diberikan informasi
mengenai penyakitnya, perawatan dan pengobatan serta alternatif tindakan yang
diperlukan.
Prosedur :
1. Perawat menerima permintaan pulang dari pasien.
2. Perawat menghubungi DPJP dan memberitahukan bahwa pasien atau keluarga
mempunyai keinginan untuk pulang atas keinginan sendiri.
3. Jika diluar jam kerja maka yang dihubungi adalah Dokter jaga.
4. Pasien / keluarga diberikan penjelasan tentang kondisi pasien serta risiko yang
terjadi apabila pasien diajak pulang sebelum diijinkan oleh dokter yang merawat.
5. Penjelasan dilakukan oleh DPJP / Dokter Jaga dengan didampingi oleh perawat
yang bertugas pada saat itu di ruangan.
6. Pasien / keluarga yang berwenang mengisi surat penolakan tindakan yang isinya
penolakan terhadap perawatan di rumah sakit dan dengan jelas menuliskan
alasan penolakan pada tempat yang tersedia.
7. DPJP / Dokter Jaga memberikan penjelasan bahwa pasien tetap bisa kembali
untuk melanjutkan perawatan ataupun kontrol ke RSPAD Gatot Soebroto
Ditkesad
8. Mempersiapkan administrasi pasien yang dilakukan oleh petugas administrasi
rumah sakit.
9. DPJP membuat resume pulang dan menyerahkannya kepada keluarga pasien.
10. Perawat melepaskan semua peralatan medis yang masih dipakai pasien setelah
pasien (keluarga) menyerahkan bukti pembayaran administrasi;
11. Perawat menggunting gelang pasien dan membuangnya.

Pemulangan Pasien di Luar jam Kerja

Pengertian :

Pemulangan pasien diluar jam kerja adalah Pasien rawat inap yang pulang atau
terpaksa dipulangkan baik karena alasan medis telah Meninggal dunia, ataupun bisa
dinyatakan pulang yang dinyatakan dengan surat keterangan dokter tetapi diluar jam
kerja normal seperti :

a. Diatas (sebelum) jam kerja normal

b. Hari Sabtu atau Minggu
c. Hari libur Nasional’
d. Hari libur lainnya yang sesuai dengan ketentuan RS.
Tujuan :
Sebagai acuan dari pedoman dalam melakukan administrasi pasien rawat inap, baik
pasien berhak maupun Pasien Jaminan yang keluar diluar jam kerja Normal Sebagai
acuan dari pedoman dalam melakukan administrasi pasien rawat inap.
Kebijakan :
Pasien diperlakukan sebagai subyek hukum yang mempunyai kepentingan
kemanusiaan.

Prosedur :
1. Pada saat pasien akan pulang, perawat membuat perincian yang berisi semua
data tindakan dan jumlah tagihan yang dikenakan terhadap pasien,
2. Penanggung jawab Shift melengkapi : Resume pulang dan resume keperawatan.
3. Untuk pasien dinas : bisa langsung pulang setelah mendapat ijin dan menerima
resume pulang.
4. Untuk pasien Askes (Jaminan) dan Swasta : keluarga meninggalkan surat jaminan
rawat ke ruang perawat serta deposit sejumlah uang dibagian administrasi
5. Keluarga menyelesaikan administrasi pada hari kerja.

Cuti Perawatan
Pengertian :

Memberikan kesempatan kepada pasien untuk melakukan adaptasi dengan

lingkungan diluar rumah sakit. atau melukukan kegiatan / keperluan yang dibutuhkan.

Tujuan :
4. Memenuhi hak pasien.
5. Memberikan kesempatan kepada pasien untuk beradaptasi dan berinteraksi
dengan lingkungan di luar rumah sakit.
Kebijakan :
Pasien diperlakukan sebagai subyek hukum yang mempunyai kepentingan
kemanusiaan.

Prosedur :
1. Perawat menerima formulir permintaan dari pasien untuk keluar rumah sakit
dalam waktu sementara / cuti perawatan dengan didampingi oleh
penanggungjawabnya.
2. Perawat memeriksa formulir permintaan cuti perawatan.
3. Perawat melaporkan pada DPJP tentang permintaan pasien / keluarga.
4. Dokter DPJP memberikan informasi kepada pasien dan keluarga mengenai ijin
sementara karena masih perlu perawatan lanjut
5. Dokter DPJP memastikan bahwa kondisi pasien tersebut layak untuk keluar RS
sesuai dengan waktu yang dibutuhkan.
6. Dokter melengkapi catatan medis tentang kondisi terakhir pasien dengan disertai
contact person.
7. Pasien atau keluarga melakukan deposit sebesar perkiraan biaya perawatan
sebelumnya serta biaya ambulance selama ijin pulang sementara. (jika pasien
swasta).
8. DPJP dan Kepala Ruangan menandatangani surat cuti perawatan.
9. Formulir permohonan cuti dari pasien / keluarga disimpan dalam rekam medis
pasien.

10. Pasien diberikan batas waktu :

 Kasus Medik dan Bedah paling lama 3 hari.

 Kasus Psikiatri paling lama 7 hari.

11. Apabila setelah batas waktu yang ditentukan, pasien belum kembali ke RS, maka
perawat menghubungi pasien melalui contact person dan memberikan KIE
kepada pasien/ yang bertanggung jawab terhadap pasien.
12. Apabila setelah diberi KIE oleh perawat tetapi pasien tetap tidak bersedia kembali
ke RS maka perawat menghubungi dokter DPJP (via telpon)
13. DPJP memberi KIE kepada pasien / yang bertanggung jawab terhadap pasien.
(via telpon)
14. Setelah diberikan KIE oleh DPJP, kalau pasien / yang bertanggung jawab
keluarga tetap menolak kembali ke RS, maka pasien diminta untuk
menandatangani form penolakan tindakan ( melanjutkan perawatan ) dinyatakan
pulang atas permintaan sendiri.

Lampiran : Formulir Resume Pulang

Lampiran : Formulir Surat Istirahat Sakit
Lampiran : Formulir Permohonan Cuti Perawatan

BAB IV
TRANSFER PASIEN

Pedoman Transfer ( didalam / keluar RS )

Rujukan pasien merupakan pengiriman individu (pasien) dari satu dokter atau
spesialis lain atau dari satu tempat atau ke bagian yang lain atau sumber daya lain, baik
untuk konsultasi atau perawatan karena perujuk tidak siap atau tidak memenuhi syarat untuk
menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien. Untuk memastikan kesinambungan
pelayanan pasien informasi tentang kondisi pasien sangat penting guna memastikan
penerima rujukan mampu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien. Untuk itu
disusun pedoman merujuk pasien ke rumah sakit atau sarana kesehatan lain yang telah
ditunjuk sesuai ketentuan yang telah ditetapkan.

a. Ketentuan umum merujuk pasien

1) Pasien dirujuk karena ruang perawatan penuh, membutuhkan pelayan

lebih lanjut dan tidak tersedia di RSPAD, permintaan pasien sendiri

2) Pasien dirujuk oleh DPJP atau dokter lain yang ditunjuk sesuai
ketentuan

3) Petugas kesehatan(case manager/perawat yang ditunjuk)

menghubungi Rumah sakit lain untuk memastikan fasilitas tersedia sesuai
kebutuhan pasien.

4) DPJP atau dokter lain yang ditunjuk membuat rangkuman klinik

pasien meliputi kondisi, berbagai prosedur dan tindakan yang telah
dilakukan, dan pelayanan yang dibutuhkan pasien.

5) DPJP atau dokter lain yang ditunjuk sesuai ketentuan informed

consernt (persetujuan/penolakan rujukan) kepada pasien tentang alasan
dirujuk, rumah sakit yang menerima, petugas yang mengantar dan resiko
yang mungkin terjadi jika pasien tidak dirujuk

6) Petugas yang mentransfer pasien untuk merujuk ke Rumah sakit lain

adalah dokter ruangan dan perawat sesuai kondisi pasien

7) Selama proses transfer untuk dirujuk pasien harus diobservasi

kondisinya oleh dokter dan perawat yang mengantar dan hasil observasi
harus didokumentasikan

a. Kwalifikasi petugas dalam merujuk pasien

Merujuk pasien ke rumah sakit lain dapat berupa proses singkat jika kondisi pasien
masih stabil namun bisa juga suatu perjalanan yang menutut petugas kesehatan yang
mengantar untuk melakukan pemantauan secara terus menerus khususnya pada
kondisi pasien kritis (hemodinamik tidak stabil). Dalam kasus seperti tersebut
dibutuhkan tenaga kesehatan yang kompeten sehingga perlu ditentukan kwalifikasi
tenaga kesehatan yang akan mengantar pasien yang dirujuk agar kebutuhan pasien
 terpenuhi sesuai kondisinya.Dibawah ini adalah uraian tentang kwalifikasi tenaga
kesehatan yang mengantar dalam proses merujuk pasien sbb :

1) Pasien dengan kasus kritis (Hemodinamik tidak stabil) Dokter umum

bersertifikat ATCLS yang masih berlaku dan perawat yang `bersertifikat BLS/BTCLS
yang masih berlaku sesuai ketentuan
2) Pasien dengan kasus stabil (kesadaran baik, hemodinamik stabil) perawat
yang bersertifikat BLS/BTCLS yang masih berlaku sesuai ketentuan

3) Selama proses pemindahan kondisi pasien harus dipantau/diobservasi

meliputi:

a) Tanda-tanda vital ; kesadaran, tekanan darah, prekuensi nadi, prekuensi

pernapasan, skala nyeri dan hal-hal lain yang signifikan
b) Waktu pemantauan disesuaikan dengan kondisi pasien
c) Hasil pemantauan harus didokumentasikan di rekam medis pasien dan
diserahkan kepada rumah sakit yang akan menerima rujukan.
b. Dokumentasi merujuk pasien
Rekam medis setiap pasien yang akan dipindahkan ke rumah sakit lain haarus
berisikan dokumentasi pemindahan hal ini penting untuk memberikan iformasi yang
sejelas-jelasnya pada rumah sakit pnerima agar kesinambungan pelayanan dapat
terpenuhi sesuai kebutuhan pasien. Dibawah akan diuraikan dokumen tasi yang harus
ada dalam RM saat proses merujuk pasien . Dokumentasi rekam medis merujuk
pasien berisikan hal – hal sebagai berikut:

1) Rekam medis pasien yang akan dirujuk berisi :

a) Nama rumah sakit yang menerima rujukan
b) Alasan merujuk
c) Kondisi khusus yang berhubungan merujuk (kondisi klinis pasien)
d) Dokumentasi setiap perubahan klinis selama proses rujukan.
e) Tanda tangan dokter yang mengirim pasien dan menerima pasien di rumah
sakit yang dituju
f) Formulir merujuk dibuat rangkap dua, satu pertinggal di RM pasien dan
satu untuk rumah sakit yang menerima rujukan.

Transfer antar unit / Konsul antar Departemen

Pengertian :
Prosedur alih rawat pasien antar departemen yang ada di dalam institusi rumah sakit
yang bertujuan untuk kesinambungan pelayanan pasien sesuai dengan masalah
utama / penyakit utama yang sedang dalami.
Tujuan :
1. Pelayanan medis bagi pasien sesuai standar medis dan keselamatan pasien.
2. Pasien ditangani sesuai dengan masalah utama.
3. Memberikan kesinambungan pelayanan.
Kebijakan :
Pelaksanaan kondisi dan transfer informasi antara DPJP secara efektif dan terstruktur.
Prosedur :
1. Koordinasi antara DPJP tentang rencana dan pengelolaan pasien harus
dilaksanakan secara komprehensif, terpadu dan efektif dengna berpedoman
kepada SPM dan standar keselamatan pasien.
2. Koordinasi dan transfer informasi (komunikasi dan konsultasi) antar DPJP
harus dilaksanakan secara tertulis dengan menyampaikan beberapa aspek
antara lain diagnosis, hasil pemeriksaan, permasalahan dan keperluan
konsultasi yang diperlukan.
3. Bila secara tertulis baik dengan formulir maupun dalam berkas rekam medic
belum optimal harus dilakukan koordinasi langsung baik dalam komunikasi
pribadi (langsung atau telepon) maupun pertemuan formal dalam
penatalaksanaan kasus tersebut.
4. Koordinasi dan transfer informasi DPJP di dalam lingkup satu departemen /
SMF yang sama bias dibuat tertulis dalam status rekam medis penderita,
sedang antar departemen / SMF harus dalam formulir konsultasi khusus.
5. Konsultasi yang dituju bisa secara khusus kepada disiplin ilmu (sub disiplin /
sub SMF) ataupun kepada konsultan secara perorangan.
6. Konsultasi bias bersifat biasa maupun segera atau emergency (cito).
7. Penyampaian adanya konsultasi bias dengan menyampaikan / membawa
berkas rekam medis dan formulir dengan atau tanpa pasien (pada kasus
tertentu) atau per telepon untuk kasus emergency seperti IGD atau kasus di
atas meja operasi.
8. Proses konsultasi di IGD dan kamar operasi sesuai SOP yang berlaku di IGD
dan kamar operasi.
9. Dalam hal konsultan pribadi yang dituju berhalangan / tidak di tempat dapat
dialihkan kepada konsultan jaga harian disiplin yang sama dengan melaporkan
 tertebih dahulu kepada DPJP yang mengkonsulkan.
10. Konsultasi yang dibuat oleh dokter residen / dokter jaga kepada disiplin lain
harus sepengetahuan konsulen DPJP yang bertanggung jawab.
11. Konsultasi di IGD kepada konsulen jaga dilakukan oleh dokter umum jaga IGD
bias dilakukan dengan lisan per telepon dalam melakukan pengobatan
emergency kepada pasien di bidang disiplin terkait. Jawaban konsulen harus
ditulis di dalam berkas rekam medis setelah dilakukan klarifikasi ulang.

Perpindahan Pasien Antar Ruangan

Pengertian :
Perpindahan pasien didalam lingkungan rumah sakit, seperti : dari IGD / poliklinik ke
rawat inap, antar ruang rawat.
Tujuan :
Mengirim pasien ke ruangan lain yang sesuai dengan kondisi atau permasalahannya
secara cepat, cermat dan aman bagi pasien
Kebijakan :
1. Ada persetujuan dari DPJP untuk pindah ke ruangan lain.
2. Pasien diantar oleh perawat dan/ atau PP ke ruangan yang dimaksud dan
membawa catatan pemindahan pasien yang sudah terisi lengkap.
Prosedur :
1. Perawat ruangan memastikan pasien sudah mendapatkan ruangan rawat inap
sesuai dengan yang dibutuhkan.
2. Menghubungi ruangan lain dan memastikan bahwa ruang rawat inap tersebut
sudah siap untuk menerima pasien.
3. Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang rencana pemindahan pasien dan
kesiapan ruangan yang dituju.
4. Menjelaskan pada pasien / keluarga bahwa pasien akan didampingi perawat dan
atau PP selama proses pemindahan.
5. Petugas yang mengirim pasien melakukan serah terima pasien dengan
perawat ruangan yang dituju berdasarkan form perpindahan pasien dengan
menggunakan metode SBAR.

Merujuk Pasien ke Rumah Sakit lain untuk Perawatan Lanjutan

Pengertian :
Mengirim pasien ke rumah sakit lain untuk dilakukan perawatan lanjutan dikarenakan
:
1. Pengobatan atau tindakan tertentu yang diperlukan tidak bisa dilakukan di RS.
2. Ruang rawat inap penuh
3. Atas permintaan pasien dan atau Keluarga untuk pindah rawat di rumah sakit yang
dituju
Tujuan :
1. Mengirim pasien yang dirujuk atau pindah rawat ke rumah sakit lain secara
cepat, cermat dan aman bagi pasien
2. Menjalin kerjasama yang baik dan efisien dengan rumah sakit lain
Kebijakan :
Merujuk pasien ke Rumah sakit atau sarana kesehatan lainnya sehingga
kesinambungan pelayanan pasien terpenuhi yang pada akhirnya keselamatan pasien
dan mutu pelayanan dapat meningkat.
Prosedur :
1. Dokter memberikan informasi kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi
pasien bahwa pasien perlu/ dapat ditangani di tempat lain;
2. Sebelum merujuk memastikan terlebih dahulu bahwa Rs yang dituju memiliki
dokter / fasilitas pelayanan yang dibutuhkan.
3. Dokter melengkapi rekam medis pasien dan menyiapkan berkas penunjang yang
akan diperlukan di rumah sakit rujukan. Resume medis, yang berisi :
a. Kondisi klinis pasien.
b. Prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan.
c. Kebutuhan pelayanan lebih lanjut
4. Dokter melengkapi resume medis (surat rujukan) dan perawat melengkapi form
catatan perpindahan pasien antar RS (menggunakan form SBAR, dibuat rangkap
2).
5. Resume medis dibuat salinannnya. (asli diberikan ke RS yang dituju, copy
tertinggal).
6. Pasien dirujuk menggunakan alat transportasi yang sesuai dengan kondisinya.
7. Perawat menghubungi koordinator ambulance, dan mengisi formulir permintaan
ambulance.
8. Selama proses rujukan kondisi pasien dimonitor terus menerus. Kondisi pasien
dicatat pada lembar observasi dan disatukan dengan RM pasien.
9. Petugas yang mengantar melakukan timbang terima setelah sampai di RS
rujukan dengan melengkapi form SBAR (rangkap 2, asli tertinggal dan copy
dibawa kembali).
10. Menyerahkan resume medis dan lembar pengawasan pasien selama
transportasi kepada RS yang dituju.

Merujuk Pasien ke Rumah Sakit lain untuk Pemeriksaan Penunjang

Pengertian :
Mengirim pasien kerumah sakit lain untuk dilakukan pemeriksaan penunjang
dikarenakan : Fasilitas, baik peralatan maupun tenaga professional (ahli) yang tidak
dimiliki atau peralatan yang dimiliki sedang dalam keadaan rusak.
Tujuan :
1. Mengirim pasien yang akan dilakukan pemeriksaan penunjang sesuai dengan
kebutuhannya.
2. Menjalin kerjasama yang baik dan efisien dengan rumah sakit lain
Kebijakan :
1. Pasien dilayani dengan meneruskan ke rumah sakit yang dianggap mampu untuk
mendapatkan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan sedangkan fasilitas
tersebut belum ada di RS.
2. Setiap pasien yang memerlukan pemeriksaan penunjang yang belum tersedia
harus dirujuk untuk pemeriksaan tersebut ke RS terdekat yang menyediakan jenis
pemeriksaan yang dimaksud.
Prosedur :
1. DPJP menentukan kebutuhan akan pemeriksaan penunjang, misalnya Lab atau
Radiologi.
2. Dokter memberikan informasi kepada pasien dan keluarga bahwa diperlukan
pemeriksaan penunjang.
3. Pasien dan keluarga pasien setuju dengan menandatangani persetujuan.
4. DPJP menuliskan permintaan pemeriksaan penunjang pada form Lab atau form
Radiologi.
5. Perawat mengajukan permintaan yang dimaksud ke bagian terkait (Lab /
Radiologi).
6. Bagian Lab / Radiologi melakukan konfirmasi dan klarifikasi tentang pemeriksaan
penunjang yang dimaksud. Bila perlu memberikan pertimbangan pemeriksaan
alternatif.
7. Bagian Lab / Radiologi membuat surat pengantar untuk diajukan pembiayaan
rumah sakit (jaminan pembayaran).
8. Perawat menghubungi Lab / Radiologi yang akan dituju dan mendaftarkan
pemeriksaan yang dimaksud.
9. Pasien diantar ke Lab / Radiologi yang dituju untuk dilakukan pemeriksaan sesuai
waktu yang telah dijadwalkan.

Menerima Rujukan Pasien ke Rumah Sakit lain

Pengertian :
Menerima pasien dari rumah sakit lain untuk dilakukan perawatan lanjutan
dikarenakan :
1. Pengobatan atau tindakan tertentu yang diperlukan tidak bisa dilakukan di RS.
2. Ruang rawat inap penuh
3. Atas permintaan pasien dan atau Keluarga untuk pindah rawat di rumah sakit yang
dituju
Tujuan :
1. Menerima pasien yang dirujuk atau pindah rawat dari rumah sakit lain secara
cepat, cermat dan aman bagi pasien
2. Menjalin kerjasama yang baik dan efisien dengan rumah sakit lain
Kebijakan :
1. Setiap pasien berhak mendapatkan kesinambungan pelayanan sesuai dengan
kebutuhan pasien.
2. Rujukan yang didahului dengan informasi via telepon oleh rumah sakit yang akan
merujuk, akan dilakukan verifikasi terlebih dahulu sebelum diputuskan layak untuk
dirujuk. Pada saat verifikasi juga dilakukan nasehat pelayanan prahospital.
3. Pasien rujukan tanpa pemberitahuan tetap dilayani di IGD sesuai SPO penerimaan
pasien rujukan.
Prosedur :
 Rujukan yang didahului dengan informasi via telepon:
1. Setiap ada informasi via telpon tentang akan datangnya pasien rujukan, maka petugas
IGD meminta data lengkap pasien (sementara penelpon membaca surat rujukan atau
mengirimkan surat rujukan via faxmail).
2. Petugas dapat memberikan anjuran penanganan selama dalam perjalanan.
3. Setiap pasien yang dirujuk dilakukan pemeriksaan verifikasi kondisi pasien.
4. Tindakan terhadap pasien rujukan sesuai dengan hasil pemeriksaan verifikasi di IGD.
 Rujukan tanpa pemberitahuan:
1. Dokter jaga mempelajari surat rujukan yang dibawa.
2. Dokter jaga melakukan pemeriksaan fisik sebagai konfirmasi/ verifikasi.
3. Dokter jaga melakukan tindakan emergency yang dibutuhkan sesuai dengan hasil
pemeriksaan dan menentukan kebutuhan rawat inap.
4. Petugas yang mengantar dari unit jejaring dengan didampingi keluarga pasien mendaftar
di loket pendaftaran.
5. Untuk proses rawat inap dilakukan sesuai SPO admission.

Lampiran :
Formulir SBAR
Formulir Merujuk Pasien
Formulir Observasi Pasien
Formulir Konsultasi

BAB V
TRANSPORTASI

Alat Transportasi Pasien

Pedoman Panduan Pelayanan Ambulans
Transportasi milik rumah sakit, harus sesuai dengan hukum dan peraturan yang
berlaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan.
a. Jenis Transportasi :
Ambulans yang dimiliki oleh RSPAD
o Ambulans Transport
o Ambulans Mini Hospital
o Fasilitas pelayanan ambulans yang diberikan antara lain :
1) Pelayanan untuk pasien rujukan
2) Pelayanan untuk pasien tindakan ke rumah sakit rujukan
3) Pelayanan untuk evakuasi kasus gawat darurat
4) Pelayanan untuk pasien menjemput / mengantar pasien pulang
perawatan
5) Dukungan kesehatan untuk latihan, olahraga, pagelaran serta
bencana
b. Peralatan yang tersedia didalam mobil ambulance :
1) Peralatan transfer pasien
2) Airways / jalan nafas
3) Suction equipment / alat penghisap lender
4) Artificial ventilation devices / alat pemberian bantuan nafas
5) Alat terapi oxygen
6) Peralatan rawat luka
7) Peralatan imobilisasi
8) Obat-obatan
9) Automated external defibrilator
c. Staf yang kompeten :
o Pengemudi ambulans
 Memiliki SIm yang sesuai dengan kategori kendaraan dan masih
berlaku
 Tidak memiliki riwayat kecelakaan yang parah
 Melaporkan semua kecelakaan (reporting)
 Menjaga kesehatan fisik maupun mental
 Ikut serta dalam pelatihan
 o Perawat
 Perawat yang ikut dalam ambulans telah mengikuti pelatihan
Kegawatdaruratan dan terampil dalam menggunakan peralatan
yang tersedia didalam ambulans.
d. Monitoring kualitas dan keamanan transportasi
o Pengecekan kendaraan, dilakukan setiap hari oleh penanggung jawab
ambulans. Hal-hal yang di cek adalah sebagai berikut :
1) Bensin dan oli kendaraan
2) Radiator
3) Battery / accu
4) Rem
5) Roda (termasuk roda cadangan)
6) Lampu depan dan lampu rem
7) Turns signal / lampu belok / sen
8) Emergency warning lights / lampu rotator
9) Wipers
10) Horn / bell dan sirene
11) Pintu kanan, kiri dan belakang
12) Alat komunikasi / system komunikasi
13) Air conditioning
14) Ventilation system
o Check list pengecekan ambulans terlampir.

Permintaan Ambulans
Pengertian :
Keinginan untuk mendapatkan pelayanan ambulans dalam satu waktu tertentu.
Tujuan :
1. Mendapatkan alat transportasi yang tepat sesuai dengan kebutuhan pasien.
2. Adanya tertib administrasi dalam pelayanan ambulans.
3. Penggunaan ambulans sesuai dengan prosedur dan tepat sesuai kebutuhan
pasien
Kebijakan :
Rumah sakit bertanggung jawab terhadap transportasi yang digunakan oleh pasien,
pemakaian alat transportasi sesuai dengan kebutuhan pasien.
Prosedur :
A. Permintaan internal rumah sakit :
1. Mengisi formulir permintaan ambulans.
2. Menyerahkan kepada penanggung jawab ambulans.
3. Petugas ambulans / perawat IGD memberikan penjelasan kepada keluarga
pasien mengenai :
 Orang yang boleh ikut serta dalam ambulans.
 Jumlah penyerta dalam ambulans.
 Selama dalam transportasi pasien akan berada dalam pengawasan
petugas.
 Jika terjadi kondisi emergensi terhadap pasien petugas akan melakukan
pertolongan pertama di dalam mobil ambulance.
4. Mengisi lembar persetujuan tindakan.
B. Permintaan eksternal rumah sakit :
1. Dapat menghubungi langsung pelayanan ambulans IGD RSPAD Gatot
Soebroto Ditkesad. No. Telp : ......
2. Petugas yang menerima telepon mencatat :
 identitas orang yang meminta pelayanan ambulance(nama, alamat, no.
Telp).
 Mencatat alamat yang akan dituju.
3. Petugas IGD menyerahkan data tsb ke penanggung jawab ambulans.
4. Penangung Jawab ambulans melakukan konfirmasi dengan menghubungi
kembali dengan menghubungi no telp yang telah diberikan.
5. Penangung Jawab ambulans memberikan penjelasan lewat telp tentang :
 Orang yang boleh ikut serta dalam ambulans.
 Jumlah penyerta dalam ambulans.
 Selama dalam transportasi pasien akan berada dalam pengawasan
petugas.
 Jika terjadi kondisi emergensi terhadap pasien petugas akan melakukan
pertolongan pertama di dalam mobil ambulance.
 Mencatat hal yang telah dijelaskan dan nama serta hubungan dengan
pasien, orangyang menerima penjelasan.

Pemeliharaan Ambulance RS
Pengertian :
Prosedur untuk menjaga kualitas kendaraan transport yang dimiliki rumah sakit agar
terjamin keamanan dalam memberikan pelayanan.
Tujuan :
1. Menjaga kualitas ambulans yang digunakan.
2. Selalu tersedia ambulans yang siap pakai.
Kebijakan :
1. Pemeliharaan dan perawatan ambulans menjadi tanggung jawab rumah sakit
 dalam memberikan pelayanan transportasi yang aman.
2. Pemeliharaan ambulance menjadi tanggung jawab bersama IGD dengan bagian
angkuta rumah sakit.
Prosedur :
1. Pengecekan dilakukan setiap hari, menggunakan format checklist yang sudah
ada.
2. Pengecekan dilakukan oleh penanggung jawab ambulans.
3. Service berkala mesin kendaraan dilakukan rutin sesuai jadwal yang ada.
4. Service mesin kendaraan dilakukan oleh bagian angkutan.
5. Maintenance ambulance dibuatkan rencana program selama satu tahun dan
pelaksanaan disesuaikan dengan rencana yang telah dibuat ataupun sesuai
kondisi (jika ada hal yang segera untuk diperbaiki).
6. Pemeliharaan yang dilakukan harian :
 Bensin dan oli kendaraan
 Radiator
 Battery / accu
 Rem
 Roda (termasuk roda cadangan)
 Lampu depan dan lampu rem
 Turns signal / lampu belok / sen
 Emergency warning lights / lampu rotator
 Wipers
 Horn / bell dan sirene
 Pintu kanan, kiri dan belakang
 Alat komunikasi / system komunikasi
 Air conditioning
 Ventilation system

Lampiran : Formulir permintaan pelayanan ambulans.

Lampiran : Bukti pemeliharaan kualitas dan keamanan ambulans
 PENUTUP

Demikian pedoman akses ke pelayanan dan kelanjutan perawatan ini dibuat

sebagai acuan dalam pelaksanaan pemberian pelayanan yang
berkesinambungan di Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Ditkesad.
Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad

dr. Komaruddin Boenjamin, SpU

Brigadir Jenderal TNI