PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN ANJATAN
DESA LEMPUYANG
Jln Raya Anjatan KM 10 No. 05 Ds. Lempuyang - Anjatan - Indramayu Kode Pos 45256

.KEPUTUSAN KUWU LEMPUYANG

NOMOR : 14.1 / 07 / Kep .2008-6 / 2019
TENTANG
STRUKTUR PENGURUS
PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3A) MITRA TIRTA GEMPITA
LEMBAYUNG TANI

KUWU LEMPUYANG

Menimbang : a. Bahwa untuk melaksanakan ketentuan dalam pasal 136 peraturan

pemerintah nomor 47 tahun 2015 tentang perubahan atas peraturan
pemerintan: nomor 43 tahun 2014 tentang peraturan pelaksanaan undang-
undang nomor 6 tahun 2014 tentang desa, maka anggaran dasar dan
anggaran rumah tangga disepakati melalui musyawarah desa dan
ditetapkan dengan kcputusan kepala desa;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor l4 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-

daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Provinsi Djawa Barat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 1950) sebagaimana telah diubah dengan
Undang-undang Nomor 4 Tahun 1968 tentang 3 Pembentukan Kabupaten
Purwakarta dan Kaoupaten Subang dengan mengubah Undang-Undang
Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten
dalam Lingkungan Provinsi Djawa Barat (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1968 Nomor 31, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 2851);
2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembanan Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5495);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 tahan 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 213, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah
diubah dengan Paramrnn Pemprintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan UndangUndang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Norflor 5717);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa yang
Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 168, Tambahan Lembaran
Negara Republik . Indonesia Nomor 5558) sebagaimana telah diubah
terakhir kali dengan Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2016 tentang
Perubahan Kedua atas Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 60
Tahun 2014 tentang Dana Desa yang Bersurnber .dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2016 Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Repullik Indonesia
5. Nomor 5864);
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014 tentang Pedoman
teknis Penyusunan Perdes (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 2091);
 6. Peraturan Menteri Dalarn Negeri Nomor 113 Tahun 2014 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Negara Republik Indonesia 'Tahun
2014 Nomor 2093); ' .
7. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, dan
Transmigrasi Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2015 Tentang Pedoman
Tata Tertib dan Mekanisme Pengambilan Keputusan Musyawarah Desa
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 159);
8. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal. dan
'Iransmigrasi Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2 15 Tentang Pendirian,
Pengurusan Dan Pengelolaan, dan Pembubaran Badan Usaha Milik Dega
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 296); .
9. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal. dan
Transmigrasi Republik Indonesia Nomor' 2l Tahun 2015 \entang Penetapan
Prioritas Penggunaan Dana Desa Tahun 2016. sebagaimana telah diubah
dengan Pemturan Mentori Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, dan
Transmigrasi Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2016 tentang Perubahan
atas Peraturan Menteri Desa. Pembangunan Daerah Tertinggal, dan
Transmigrasi Nomor 21 Tahun 2015 tentang Penetapan prioritas
Pcnggunaan Dana Desa Tahun 2016 (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2016 Nomor 786);

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DESA TENTANG SUSUNAN PENGURUS
PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3A) MITRA TIRTA GEMPITA
LEMBAYUNG TANI.
KESATU : Susunan Pengurus Perkumpulan Petani Pemakai Air (P3A) Mitra Tirta gempita
Lembayung Tani, sebagaimana tercantum, merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Keputusan Kepala Desa ini.
KEDUA : Susunan Pengurus sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu memuat:
Susunan Pengurus;
KETIGA : Pengurus sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu memuat:

Susunan kepengurusan sebagai berikut;

Ketua :ROZIKIN
Sekretaris : WINTA
Bendahara : RULI RAHADIAN
.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari ternyata
ditemukan kekeliruan dalam penetapannya.

Ditetapkan di : Lempuyang
Pada tanggal : 12 Juni 2019

KUWU LEMPUYANG

TAUFIK HIDAYAT
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KUWU LEMPUYANG
NOMOR : 141.1 / 07 / Kep. 2008 – VI / 2019
TANGGAL : 12 Juni 2019
TENTANG : SUSUNAN PENGURUS P3A MITRA TIRTA GEMPITA
LEMBAYUNG TANI

STRUKTUR ORGANISASI P3A

LEMBAYUNG TANI
DESA LEMPUYANG KECAMATAN ANJATAN
KABUPATEN INDRAMAYU

Ditetapkan di : Lempuyang
Pada Tanggal : 12 Juni 2019

KUWU LEMPUYANG

TAUFIK HIDAYAT
 SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : TAUFIK HIDAYAT
Jabatan : Kuwu Lempuyang
Alamat : Dsn Pilangpayung RT/RW. 03/02 Desa Lempuyang Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu

Atas nama Pemerintah Desa Lempuyang Kecamatan Anjatan Kabupaten Indramayu,Dengan InI
menunjuk dua orang petugas sebagai Pengurus P3A LEMBAYUNG TANI,yaitu :
1. Nama : ROZIKIN
Jabatan : Ketua Perkumpulan P3A MITRA TIRTA GEMPITA LEMBAYUNG
TANI
Aalamat : Dsn Pilangpayung RT/RW. 04/02 Desa Lempuyang Kecamatan
Anjatan Kabupaten Indramayu.
2.
Nama : RULI RAHADIAN
Janatan : Bendahara Perkumpulan P3A MITRA TIRTA GEMPITA
LEMBAYUNG TANI
Alamat : Dsn Pilangpayung RT/RW. 03/02 Desa Lempuyang Kecamatan
Anjatan Kabupaten Indramayu.

Untuk mewakili P3A MITRA TIRTA GEMPITA LEMBAYUNG TANI dalam pengelolaan
keuangan uang yang disimpan di BJB Cabang Indramayu, kewenangan petugas hanya untuk
penyetoran dan pengambilan uang tabungan. Ketentuan dalam pengambilan tabungan adalah sebagai
berikut:
1. Kedua orang petugas yang ditunjuk harus datang ke BJB Cabang Indramayu dan keduanya
harus menandatangani bukti kas/slip pengambilan.
2. Penandatanganan bukti kas/slip pengambilan harus dilakukan oIeh 2 (dua) orang petugas
yang ditunjuk.

Bagi petugas yang ditunjuk (sesuai peraturan dari BJB) tidak menjaminkan rekening tabungan
maupun penutupan/penihilan rekening tabungan tanpa persetujuan tertulis dari pengurus P3A MITRA
TIRTA GEMPITA LEMBAYUNG TANI.
Surat Kuasa ini dibuat di atas materai yang cukup , yang berlaku sampai adanya pencabutan
surat kuasa ini Olen pengurus P3A MITRA TIRTA GEMPITA LEMBAYUNG TANI.

Demikian Surat Kuasa khusus ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimanamestinya. Apabila
terjadi sesuatu hal yang tidak di inginkan dikemudian hari saya bersedia mempertanggungjawabkan
segalanya dalam hal ini pihak BANK BJB Cabang Indramayu terlepas dari Tuntutan Pidana maupun
perdata oleh pihak saya.

Lempuyang, 12 Juni 2019

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

ROZIKIN RULI RAHADIAN TAUFIK HIDAYAT

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA LEMPUYANG
Jln Raya Anjatan KM 10 No. 05 Ds. Lempuyang - Anjatan - Indramayu Kode Pos 45256

.SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474.4/ / Ds.2008 / VI / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini Kuwu Desa Lempuyang, Kecamatan Anjatan Kabupaten
Indramayu,
Nama : TAUFIK HIDAYAT
Jabatan : Kuwu Lempuyang
Alamat : Desa Lempuyang Kecamatan Anjatan Kabupaten Indramayu

Dengan ini Menerangkan bahwa :

Nama : P3A MITRA TIRTA GEMPITA LEMBAYUNG TANI
Pengurus:
Ketua : ROZIKIN
Sekretaris : WINTA
Bendahara : RULI RAHADIAN
Alamat : Dsn Pilangpayung RT/RW. 04/02 Desa Lempuyang Kecamatan
Anjatan Kabupaten Indramayu

Adalah benar P3A MITRA TIRTA GEMPITA LEMBAYUNG TANI dan pengurusnya Berdomisili di
Desa Lempuyang Kecamatan Anjatan Kabupaten Indramayu.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Lempuyang, 12 Juni 2019

Kuwu Lempuyang

TAUFIK HIDAYAT
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA LEMPUYANG
Jln Raya Anjatan KM 10 No. 05 Ds. Lempuyang - Anjatan - Indramayu Kode Pos 45256

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 140/ /Ds-2008 / V / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : TAUFIK HIDAYAT
Jabatan : KUWU LEMPUYANG
Alamat : Dsn Pilangpayung RT/RW 003/002 Desa Lempuyang Kecamatan
Anjatan Kabupaten Indramayu

Memberikan rekomendasi kepada Kelompok P3A dibawah ini :

Nama Kelompok P3A : MITRA TIRTA GEMPITA LEMBAYUNG TANI
Pengurus :
Ketua : ROZIKIN
Sekretaris : WINTA
Bendahara : RULI RAHADIAN

Alamat : Desa Lempuyang Kecamatan Anjatan Kabupaten Indramayu – Jawa Barat

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan akan dimulai, maka Kelompok P3A segera membuka
rekening di Bank BJB Cabang Indramayu.

Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan yang
berkepentingan dimohon maklumnya.

Lempuyang, Jumat 12 Juni 2019

KUWU LEMPUYANG

TAUFIK HIDAYAT
 PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3A)
MITRA TIRTA GEMPITA
“LEMBAYUNG TANI”
DESA LEMPUYANG KECAMATAN ANJATAN KABUPATEN INDRAMAYU
Sekertariat : Blok Pilangpayung Rt. 04 Rw. 01 Desa Lempuyang Kec.Anjatan Kab. Indramayu

Nomor : /P3A-MTGL/2018 Kepada Yth,

Lampiran : 1 berkas Bapak Pimpinan Bank BJB Cabang Indramayu
Perihal : Permohonan Pengajuan buka rekening Di
Indramayu

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan akan dimulai, maka Perkumpulan Petani Pemakai
Air (P3A) P3A MITRA TIRTA GEMPITA LEMBAYUNG TANI Desa Lempuyang Kecamatan
Anjatan Kabupaten Indramayu memohon kepada Pimpinan Bank BJB Cabang Indramayu untuk
membukakan rekening yang akan membantu kelancaran operasional Kegiatan kami..
Adapun Kelompok P3A yang dimaksud adalah.:

Nama Kelompok P3A : MITRA TIRTA GEMPITA LEMBAYUNG TANI

NPWP Kelompok :
Pengurus :
Ketua : ROZIKIN
Sekretaris : WINTA
Bendahara : RULI RAHADIAN

Sebagai kelengkapan persyaratan kelompok Kami lampirkan sebagai berikut :

1. Surat Rekomendasi Kuwu Lempuyang
2. Surat Kuasa
3. Copy Identitas Pengurus (KTP) dan NPWP Kelompok
4. Copy Akta Notaris

Demikian permohonan ini Kami sampaikan, atas kerjasama dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Lempuyang, Rabu 12 Juni 2019

Ketua Kelompok P3A Mitra Tirta Gempita
Bendahara LEMBAYUNG TANI

RULI RAHADIAN ROZIKIN