SK REKENING (18 Files Merged) (3 Files Merged)

KABUPATEN JOMBANG
KEPUTUSAN KEPALA DESA PULOSARI

NOMOR 1 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN REKENING KAS DESA PULOSARI
KEPALA DESA PULOSARI,
Menimbang : bahwa dalam rangka menunjang kelancaran pengelolaan keuangan desa,

maka dipandang perlu untuk menetapkan Rekening Kas Desa Atas Nama
Pemerintah Desa Pulosari dengan menuangkan ketentuannya dalam
Keputusan Kepala Desa;
Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan ( Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5234 );
2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 125,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 5587), sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2
Tahun 2014 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5589);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas
Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Alokasi Dana
Desa yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor : 5694 ) ;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014 tentang
Pedoman Teknis Peraturan Di Desa (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 2091) ;
Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 2091) ;
8. Peraturan Bupati Nomor 16 Tahun 2015 tentang Tata Cara Penyusunan
Peraturan di Desa (Berita Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2015
Nomor 16/E);
9. Peraturan Bupati Nomor 2 A Tahun 2015 Penghasilan Tetap,
Tunjangan dan Penerimaan Lain Yang Sah bagi Kepala Desa dan
Perangkat Desa Kabupaten Jombang (Berita Daerah Kabupaten
Jombang Tahun 2015 Nomor 2A/E);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
PERTAMA : Pembukaan Rekening Kas Desa Atas Nama Pemerintah Desa Pulosari
Kec. Bareng Kab. Jombang
KEDUA : Rekening Kas Desa sebagaimana dimaksud Diktum PERTAMA dibuka
pada Bank Jombang oleh Kepala Desa dan Bendahara Desa dengan
Nomor Rekening 21.22.000009
KETIGA : Bendahara Desa sebagaimana dimaksud Diktum KEDUA ditunjuk oleh
Kepala Desa dan ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Pulosari
pada tanggal : 05 – 01 - 2018
KEPALA DESA PULOSARI
ROKIM
KABUPATEN JOMBANG
NOMOR : 2 TAHUN 2018
TENTANG
PENUNJUKAN DAN PENETAPAN BENDAHARA DESA PULOSARI
TAHUN ANGGARAN 2018
Menimbang : bahwa dalam rangka menunjang kelancaran pengelolaan keuangan desa, maka
dipandang perlu menunjuk dan menetapkan Bendahara Desa Pulosari Tahun
Anggaran 2018 dengan menuangkan ketentuannya dalam Keputusan Kepala Desa.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5495);
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah
diubah Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 24 Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5657);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara
4. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Alokasi Dana Desa yang
Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran Negara
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014 tentang Pedoman
Teknis Peraturan Di Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 2091) ;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014 tentang Pengelolaan
Keuangan Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2091)
;
Pembangunan Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
2092) ;
8. Peraturan Daerah Nomor 23 Tahun 2014 tentang Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Tahun Anggaran 2015 (Lembaran Daerah Kabupaten
Jombang Tahun 2014 Nomor 23/A);
9. Peraturan Bupati Nomor 40 Tahun 2014 tentang Penjabaran Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2015 (Berita Daerah
Kabupaten Jombang Tahun 2014 Nomor 40/A);
Peraturan di Desa (Berita Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2015 Nomor
16/E);
11. Peraturan Bupati Nomor 3 Tahun 2018 Tata Cara Pengalokasian,
Penyaluran, Penggunan dan Pertanggungjawaban Alokasi Dana Desa
Kabupaten Jombang Tahun 2018 (Berita Daerah Kabupaten Jombang Tahun
2018 Nomor 3/E);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
PERTAMA : Menunjuk dan menetapkan Bendahara Desa Pulosari Tahun Anggaran 2018
sebagai berikut :
Nama : ATIK MASRUROH
TTL./Umur : Jombang, 25 - 01 - 1987 ( 31 Th.)
Alamat : Dsn. Sumbermulyo RT. 01 RW. 01 Ds. Pulosari
Kecamatan Bareng Kabupaten Jombang
KEDUA : Bendahara sebagaimana dimaksud Diktum PERTAMA mempunyai tugas :
a. Mencairkan dana dari Bank Jatim dengan mngetahui Kepala Desa
b. Menerima dan menyimpan keuangan desa
c. Menyetorkan, manatausahakan dan membayarkan keuangan desa
d. Mempertanggungjawabkan pengelolaan keuangan desa dalam rangka
pelaksanaan APB Desa kepada Kepala Desa.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Desa Pulosari

pada tanggal : 05 – 01 - 2018
ROKIM
TEMBUSAN Keputusan ini disampaikan kepada :

Yth. 1. Sdr. Kepala BPMPD Kabupaten Jombang;
2. Sdr. Camat Bareng
2. Sdr. Ketua BPD Pulosari;
3. Sdr. Yang bersangkutan.
NOMOR 3 TAHUN 2018
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA LELANG SEWA

GARAP TEGAL / SAWAH KAS DESA PULOSARI
Menimbang : bahwa untuk melaksanakan Peraturan Bupati Jombang Nomor : 2 Tahun

2011 Tentang Pedoman Penetapan Harga Sewa Tanah Desa Tahun
2010 pasal 6 Ayat ( 1 ) maka dipandang perlu membentuk Panitia Lelang
Sewa Garap ( PLSG ) yang dituangkan dalam Keputusan kepala Desa.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan

Peraturan Perundang-undangan;
2. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah sebagaimana telah diubah kedua kalinya dengan Undang-
undang Nomor 12 Tahun 2008;
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2005
tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005
Nomor 419 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4588);
4. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 2 Tahun 2003 tentang
Pengelolaaan Tanah Kas Desa;
Susunan Organisasi Pemerintah Desa;
Badan Permusyawaratan Desa;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 10 Tahun 2006
tentang Pedoman Pembentukan dan Mekanisme Penyusunan
Peraturan Desa;
Pedoman Penetapan Harga Sewa Tanah Desa;
Memperhatikan : Hasil musyawarah antara Pemerintah Desa, BPD, RT dan RW serta
Tokoh Masyarakat pada tanggal 03 Februari 2018.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Membentuk Panitia Lelang Sewa Garap Sawah Kas Desa Pulosari,
Kecamatan Bareng , Kabupaten Jombang dengan Susunan
Keanggotaan sebagaimana pada Lampiran yang merupakan bagian tak
terpisahkan dari Keputusan ini.
KEDUA : Panitia sebagaimana dimaksud pada Diktum PERTAMA Lampiran

Keputusan ini untuk melaksanakan tugas :
1. Melaksanakan Lelang Sawah Kas Desa Pulosari secara Sewa
Garap untuk periode 2018/2019 dengan harga yang sesuai dengan
Keputusan Kepala Desa,
2. Dalam melaksanakan tugasnya harus sesuai dengan Tatib
Pelelangan,
3. Mengumumkan Pelaksanaan Lelang,
4. Membuat Berita Acara Pelelangan dan Surat Perjanjian Sewa Garap
bagi pemenang lelang,
5. Menata usahakan keuangan hasil pelelangan serta menyetorkan ke
Bendahara Desa,
6. Mempertanggung jawabkan pelaksanaan lelang kepada Kepala
Desa..
KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini
dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Tahun
Anggaran 2018.
KETIGA : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Pada tanggal : 28 Februari 2018
ROKIM
TENBUSAN : Keputusan ini disampaikan kepada :

Yth. 1. Sdr. Bupati Jombang,
2. Sdr. Inspektorat Kabupaten Jombang,
3. Sdr. Kepala BPMPD Kabupaten Jombang,
4. Sdr, Bagian Administrasi Pemerintahan Setdakab. Jombang,
5. Sdr. Bagian Hukum Setdakab. Jombang,
6. Sdr. Ketua BPD Pulosari.
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DESA PULOSARI
TANGGAL : 28 Februari 2018
SUSUNAN KEANGGOTAAN PANITIA LELANG SEWA GARAP

TEGAL / SAWAH KAS DESA PULOSARI
TAHUN 2018
JABATAN
NO NAMA UNSUR KET.
DALAM TIM
1 SUPAR Ketua Kaur.Perencanaan
2 WIDJI Sekretaris Sekretaris Desa
3 ATIK MASRUROH Bendahara Kaur. Keuangan
4 SUWANDORI Anggota Kep. Dusun
5 EKO YUDIANTO Anggota Kep. Dusun
6 SRI KUSUMANING B. Anggota Kep. Dusun
7 M. ANAN MASHUD Anggota Kasi Kesra
8 IMAM SUYONO Anggota Kasi Pemerintahan
ROKIM
KABUPATEN JOMBANG
TENTANG
PENETAPAN BESARAN SEWA TANAH TEGAL / SAWAH
KAS DESA PULOSARI
Menimbang : bahwa untuk melaksanakan Peraturan Bupati Jombang Nomor : 2 Tahun

2011 Tentang Pedoman Penetapan Harga Sewa Tanah Desa Tahun
2010 pasal 7 maka dipandang perlu menetapkan besaran sewa tanah
desa yang dituangkan dalam Keputusan Kepala Desa.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan

Daerah sebagaimana telah diubah kedua kalinya dengan Undang-
undang Nomor 12 Tahun 2008;
tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005
4588);
Pengelolaaan Tanah Kas Desa;
Susunan Organisasi Pemerintah Desa;
Badan Permusyawaratan Desa;
tentang Pedoman Pembentukan dan Mekanisme Penyusunan
Peraturan Desa;
tentang Tata cara Penetapan Harga Sewa Tanah Desa di Kabupaten
Jombang.
Memperhatikan : Hasil musyawarah antara Pemerintah Desa, BPD, RT dan RW serta

Tokoh Masyarakat pada tanggal 03 Februari 2018
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Letak geografis dan kondisi tanah bengkok / tanah kas desa, di
Desa Pulosari tergolong tanah kering atau sawah tadah hujan.
KEDUA : Harga sewa tanah sawah / tanah kosong dipinggir jalan untuk tanaman
perkebunan tebu Rp. 11.000.000,- / ha.
KETIGA : Harga sewa tanah sawah / tanah kosong yang jauh dengan jalan untuk
tanaman perkebunan tebu Rp. 7.000.000,- / ha.
KEEMPAT : Harga sewa tanah tegal / kering / ladang dipinggir jalan untuk tanaman
perkebunan tebu Rp. 5.000.000,- / ha.
KELIMA : Harga sewa tanah tegal / kering / ladang yang jauh dengan jalan untuk
tanaman perkebunan tebu Rp. 4.000.000,- / ha.
KEENAM : Letak obyek sebagaimana yang dimaksud pada DIKTUM PERTAMA,
bahwa letak Desa Pulosari termasuk katagori dalam dictum kedua, telah
tertuang dalam lampiran yang merupakan bagian tak terpisahkan dari
keputusan ini.
KETUJUH : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Pada tanggal : 28 Februari 2018
Kepala Desa Pulosari
ROKIM
TENBUSAN : Keputusan ini disampaikan kepada :

Yth. 1. Sdr. Bupati Jombang,
2. Sdr. Inspektorat Kabupaten Jombang,
3. Sdr. Kepala BPMPD Kabupaten Jombang,
4. Sdr, Bagian Administrasi Pemerintahan Setdakab. Jombang,
5. Sdr. Bagian Hukum Setdakab. Jombang,
6. Sdr. Ketua BPD Pulosari.
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DESA
PULOSARI NOMOR : 4 TAHUN 2018
TANGGAL : 28 FEBRUARI 2018
PENETAPAN HARGA SEWA TANAH SAWAH / TEGAL KAS DESA PULOSARI

TAHUN 2018
BAGIAN / LUAS HARGA SEWA

NO LOKASI TOTAL KET
NOMER ( Ha. ) / Ha. / Thn
1 Dsn. Pulosari 1 4,214 11.000.000 46.605.000,-
2 Dsn. Pulonasir 2 1,945 11.000.000 21.395.000,-
JUMLAH 68.000.000,-
ROKIM
BERITA ACARA
HASIL PELELANGAN SAWAH KAS DESA
DESA PULOSARI TAHUN 2018
Pada hari ini Selasa, tanggal 30, bulan Januari, Tahun 2018 bertempat di Balai Desa
Pulosari, Kecamatan Bareng Kab. Jombang secara sewa garap untuk periode 2018 / 2019
dengan hasil sebagai berikut :
NILAI
LUAS NAMA
NO LOKASI SEWA TOTAL ALAMAT
( Ha. ) PENYEWA
/ Ha. / Thn
1 Dsn. Pulosari 4,214 11.000.000 46.605.000,- Rokim Pulonasir
RT.05/07
2 Dsn. Pulonasir 1,945 11.000.000 21.395.000,- Rokim Pulonasir
RT.05/07
JUMLAH 68.000.000,-
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

JABATAN DALAM
NO NAMA TANDA TANGAN
TIM
1 ROKIM Ketua 1
2 WIDJI Wakil Ketua 2
3 ELISABETH YULIANTI Sekretaris 3
4 ATIK MASRUROH Bendahara 4
5 IMAM SUYONO Anggota 5
6 SUPAR Anggota 6
7 SUWANDORI Anggota 7
8 EKO YUDIANTO Anggota 8
9 SRI KUSUMANING BUDI Anggota 9
10. M. ANAN MASHUD Anggota 10
Mengetahui
:
Ketua BPD Pulosari Kepala Desa Pulosari
MUSTAIN, S.Ag ROKIM

Jl. Raya Plumbon Gambang, Nomor : 01, Telp. 0321871684
Kode Pos 61463
KABUPATEN JOMBANG

TENTANG
PENGHASILAN TETAP KEPALA DESA DAN PERANGKAT DESA
TAHUN ANGGARAN 2018
Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan pasal 11 ayat (8)

Peraturan Bupati Jombang Nomor 3 Tahun 2018 tentang Tata
Cara Pengalokasian, Penyaluran, Penggunaan dan
Pertanggungjawaban Alokasi Dana Desa Kabupaten Jombang
Tahun 2018, maka dipandang perlu menetapkan Penghasilan
Tetap Kepala Desa dan Perangkat Desa Tahun Anggaran 2018
dengan Keputusan Kepala Desa;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 tahun 2014 tentang Desa (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014
tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 (Lembaran
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014
tentang Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 2091) ;
tentang Kepala Desa, Perangkat Desa Dan Organisasi
Pemerintah Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Jombang,
Tahun 2016 Nomor 1/D).
5. Peraturan Daerah Nomor 15 Tahun 2017 tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kab. Jombang Tahun
Anggaran 2018 (Lembaran Daerah Kabupaten Jombang Tahun
2017 Nomor 15/A);
6. Peraturan Bupati Nomor 33 Tahun 2016 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Daerah Kabupaten
Jombang Tahun 2015 Nomor 33/E) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Bupati Nomor 56 Tahun 2016 (Berita Daerah
Kabupaten Jombang Tahun 2017 Nomor 56/E);
7. Peraturan Bupati Nomor 50 Tahun 2017 Pedoman Pelaksanaan
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran
2018 ( Berita Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2018 Nomor
50/A );
8. Peraturan Bupati Nomor 58 Tahun 2017 tentang Penjabaran
2018 (Berita Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2018 Nomor
58/A);
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Tahun Anggaran 2018
( Berita Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2017 Nomor 1/A);
10. Peraturan Bupati Nomor 3 Tahun 2018 tentang Tata Cara
Pengalokasian, Penyaluran, Penggunaan dan Pertanggung-
jawaban Alokasi Dana Desa Kabupaten Jombang Tahun 2018
( Berita Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2018 Nomor 3/E);
11. Peraturan Desa Nomor 7 Tahun 2017 tentang Rencana Kerja
Pemerintah Desa Pulusari Tahun 2018 ( Lembaran Desa
Pulusari Tahun 2017 Nomor 7/E ).
12. Peraturan Desa Nomor 2 Tahun 2017 tentang Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa ( Lembaran Desa
Pulusari Tahun 2017 Nomor 2/D ).
13. Peraturan Desa Nomor 2 Tahun 2018 tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Desa Pulusari Tahun Anggaran 2018
( Lembaran Desa Pulusari Tahun 2018 Nomor 2./A ).
Memperhatikan: Berita Acara Musyawarah Desa tentang Pembahasan

Rancangan Perdes Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa
(R-APBDes) T.A 2018 Nomor: 144/2/415.72.10/2018, tanggal
07 Maret 2018.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Pemberian Penghasilan Tetap untuk Kepala Desa dan

Perangkat Desa Pulusari Kecamatan Bareng Kabupaten
Jombang Tahun Anggaran 2018 adalah sebagai berikut :
Besaran Ket.
NAMA Penghasilan ( Terhitung
NO. JABATAN
Tetap ( per- Mulai Bulan
Orang/Bln ) )
1. ROKIM Kepala desa Rp 3.050.000,- Jan. s/d Des

2. WIDJI Sekretaris Desa Rp 2.440.000,- Jan. s/d Des
3. ELISABETH Kaur Umum dan Rp 1.586.000,- Jan. s/d Des
Tata Usaha
YULIANTI
4. ATIK Kaur Keuangan Rp 1.586.000,- Jan. s/d Des
MASRUROH
5. SUPAR Kaur Perencanaan Rp 1.586.000,- Jan. s/d Des
6. IMAM Kasi Pemerintahan Rp 1.586.000,- Jan. s/d Des
SUYONO
7. M ANAN Kasi Kesejahteraan Rp 1.586.000,- Jan. s/d Des
MASHUD
8. SRI Kasun Pulosari Rp 1.586.000,- Jan. s/d Des

KUSUMANIG
9. EKO Kasun Pulonasir Rp 1.586.000,- Jan. s/d Des
YUDIONO
10. SUWANDORI Kasun Sumbermulyo Rp 1.586.000,- Jan. s/d Des
KEDUA : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan ini

dibebankan pada Anggaran Pendapatan Belanja Desa Tahun
Anggaran 2018.
KETIGA : Pemberian Penghasilan Tetap Kepala Desa dan Perangkat
Desa sebagaimana dimaksud diktum KESATU dibayarkan
mulai bulan Januari 2018 sampai dengan Desember 2018.
Ditetapkan di Desa Pulosari

Pada tanggal : 10 Maret 2018
ROKIM

Yth. 1. Sdr. Camat Bareng
3. Arsip.
KABUPATEN JOMBANG

TENTANG
TUNJANGAN JABATAN KEPALA DESA DAN PERANGKAT DESA
TAHUN ANGGARAN 2018


Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang
Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5539) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 47 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia
2017 Nomor 15/A);
50/A );
58/A);

07 Maret 2018.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :

Besaran Ket.
NO. JABATAN
Orang/Bln ) )
1. ROKIM Kepala desa Rp 644.000,- Jan. s/d Des

2. WIDJI Sekretaris Desa Rp 444.000,- Jan. s/d Des
3. ELISABETH Kaur Umum dan Rp 244.000,- Jan. s/d Des
Tata Usaha
YULIANTI
4. ATIK Kaur Keuangan Rp 244.000,- Jan. s/d Des
MASRUROH
5. SUPAR Kaur Perencanaan Rp 244.000,- Jan. s/d Des
6. IMAM Kasi Pemerintahan Rp 244.000,- Jan. s/d Des

SUYONO
7. M ANAN Kasi Kesejahteraan Rp 244.000,- Jan. s/d Des
MASHUD
8. SRI Kasun Pulosari Rp 244.000,- Jan. s/d Des

KUSUMANIG
9. EKO Kasun Pulonasir Rp 244.000,- Jan. s/d Des
YUDIONO
10. SUWANDORI Kasun Sumbermulyo Rp 244.000,- Jan. s/d Des
KEDUA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya

Keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan
Belanja Desa Tahun Anggaran 2018.
Pemberian Tunjangan Jabatan Kepala Desa dan Perangkat

KETIGA : mulai bulan Januari 2018 sampai dengan Desember
2018. KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

ROKIM

3. Arsip.
KABUPATEN JOMBANG

TENTANG
TUNJANGAN JABATAN KEPALA DESA DAN PERANGKAT DESA
TAHUN ANGGARAN 2018


2017 Nomor 15/A);
50/A );
58/A);

07 Maret 2018.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :

Besaran Ket.
NO. JABATAN
Orang/Bln ) )
1. ROKIM Kepala Desa Rp 644.000,- Jan. s/d Des

2. WIDJI Sekretaris Desa Rp 444.000,- Jan. s/d Des
3. ELISABETH Kaur Umum dan Rp 244.000,- Jan. s/d Des
Tata Usaha
YULIANTI
4. ATIK Kaur Keuangan Rp 244.000,- Jan. s/d Des
MASRUROH
5. SUPAR Kaur Perencanaan Rp 244.000,- Jan. s/d Des
6. IMAM Kasi Pemerintahan Rp 244.000,- Jan. s/d Des

SUYONO
7. M. ANAN Kasi Kesejahteraan Rp 244.000,- Jan. s/d Des
MASHUD
8. SRI Kasun Pulosari Rp 244.000,- Jan. s/d Des
KUSUMANING
BUDI
9. EKO Kasun Pulonasir Rp 244.000,- Jan. s/d Des
YUDIANTO
10. SUWANDORI Kasun Rp 244.000,- Jan. s/d Des
Sumbermulyo

KETIGA : Pemberian Tunjangan Jabatan Kepala Desa dan Perangkat
mulai bulan Januari 2018 sampai dengan Desember 2018.

ROKIM

3. Arsip.
KABUPATEN JOMBANG
TENTANG
TUNJANGAN LAINYA KEPALA DESA DAN PERANGKAT DESA
TAHUN ANGGARAN 2018


2017 Nomor 15/A);

50/A );

58/A);
Memperhatikan : Berita Acara Musyawarah Desa tentang Pembahasan

07 Maret 2018.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Pemberian Penghasilan tunjangan lainnya untuk Kepala Desa

dan Perangkat Desa Pulosari Kecamatan Bareng Kabupaten
Besaran
Ket.
NO Penghasilan
NAMA JABATAN ( Terhitung
. Tetap ( per-
Mulai /Tahun )
Orang/Bln )
1. ROKIM Kepala Desa Rp 8.000.000,- 1 tahun

2. WIDJI Sekretaris Desa Rp 6.000.000,- 1 tahun
3. ELISABETH YULIANTI Kaur Umum dan TU Rp 6.000.000,- 1 tahun
4. ATIK MASRUROH Kaur Keuangan Rp 6.000.000,- 1 tahun
5. SUPAR Kaur Perencanaan Rp 6.000.000,- 1 tahun
6. IMAM SUYONO Kasi Pemerintahan Rp 6.000.000,- 1 tahun
7. M ANAN MASHUD Kasi Kesejahteraan Rp 6.000.000,- 1 tahun
8. SRI KUSUMANING B. Kasun Pulosari Rp 6.000.000,- 1 tahun
9. EKO YUDIANTO Kasun Pulonasir Rp 6.000.000,- 1 tahun
10. SUWANDORI Kasun Sumbermulyo Rp 6.000.000,- 1 tahun
KEDUA KETIGA
: yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini
Se dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa
ga Tahun Anggaran 2018.
la
bi : Pemberian Tunjangan lainnya Kepala Desa dan Perangkat
ay Desa sebagaimana dimaksud diktum KESATU dibayarkan
a mulai bulan Januari 2018 sampai dengan Desember 2018.

ROKIM

3. Arsip.
KABUPATEN JOMBANG

TENTANG
TUNJANGAN BPJS KETENAGA KERJAAN KEPALA DESA DAN PERANGKAT DESA
TAHUN ANGGARAN 2018


tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 (Lembaran
2017 Nomor 15/A);
50/A );
58/A);
Memperhatikan : Berita Acara Musyawarah Desa tentang Pembahasan

07 Maret 2018.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Pemberian tunjangan BPJS ketenagakerjaan untuk Kepala

Desa dan Perangkat Desa Pulosari Kecamatan Bareng
Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2018 adalah sebagai
berikut :
Ket.
NAMA Besaran Penghasilan
NO. JABATAN ( Terhitung Mulai
Tetap ( per-Orang/Bln )
Bulan )
1. ROKIM Kepala Desa Rp 141.282,- Jan. s/d

2. WIDJI Sekretaris Desa Rp 141.282,- Des Jan.
3. ELISABETH YULIANTI Kaur Umum dan Tata Usaha Rp 141.282,- s/d Des
4. ATIK MASRUROH Kaur Keuangan Rp 141.282,- Jan. s/d
5. SUPAR Kaur Perencanaan Rp 141.282,- Des Jan.
6. IMAM SUYONO Kasi Pemerintahan Rp 141.282,- s/d Des
7. M .ANAN MASHUD Kasi Kesejahteraan Rp 141.282,- Jan. s/d
8. SRI KUSUMANING B. Kasun Pulosari Rp 141.282,- Des Jan.
9. EKO YUDIANTO Kasun Pulonasir Rp 141.282,- s/d Des
10. SUWANDORI Kasun Sumbermulyo Rp 141.282,- Jan. s/d
Des Jan.
s/d Des
Jan. s/d
Des Jan.
s/d Des

KETIGA : Pemberian Tunjangan BPJS ketenagakerjaan Kepala Desa

dan Perangkat Desa sebagaimana dimaksud diktum KESATU
dibayarkan mulai bulan Januari 2018 sampai dengan
Desember 2018.

ROKIM

3. Arsip.
p
KABUPATEN JOMBANG
NOMOR 9 TAHUN 2018
TENTANG
PENUNJUKAN DAN PENGANGKATAN PENGURUS BARANG
DESA PULOSARI
Menimbang : a. bahwa dalam rangka pelaksanaan pengelolaan barang milik Desa yang tertib, efektif,
efisien, ekonomis, transparan dan bertanggungjawab sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku dengan memperhatikan asas keadilan, kepatutan,
dan manfaat untuk masyarakat, maka perlu menunjuk dan mengangkat pengurus
barang Desa Pulosari Tahun Anggaran 2018.
b. bahwa untuk melaksanakan sebagaimana dimaksud konsideran menimbang huruf a,

maka dipandang perlu menetapkan Penunjukan dan Pengangkatan Pengurus Barang
Desa Pulosari Tahun Anggaran 2018 dengan menuangkan ketentuannya dalam suatu
Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-
undangan ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234 );
2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5495);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 5587), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Pengganti
Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2014 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5589);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-
Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5539);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan
Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Alokasi Dana Desa yang Bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 88, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor : 5694
);
6. Perpres Nomor 54 Tahun 2010 Tentang Pengadaan Barang Jasa Pemerintah
Sebagaimana Telah Diubah Kedua Kali Dengan Peraturan Pemerintah Nomor 70 Tahun
2012;
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014 tentang Pedoman Teknis
Peraturan Di Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2091) ;
Keuangan Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2091) ;
9. Peraturan Bupati Nomor 16 Tahun 2015 tentang Tata Cara Penyusunan Peraturan di
Desa (Berita Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2015 Nomor 16/E);
10. Peraturan Bupati Nomor : 2A Tahun 2015 Penghasilan Tetap, Tunjangan dan
Penerimaan Lain Yang Sah bagi Kepala Desa dan Perangkat Desa Kabupaten
Jombang (Berita Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2015 Nomor 2A/E);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Menunjuk dan menetapkan Perangkat Desa sebagai berikut :
Nama : ELISABETH YULIANTI, S.Th.
Umur : Salatiga, 27 – 07 - 1965
Jabatan : PENGURUS BARANG
KEDUA : Dalam melaksanakan tugasnya Perangkat Desa sebagaimana dimaksud Diktum KESATU,
berpedoman pada petunjuk dan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
KETIGA : Pemberian honorarium pengurus barang milik desa sebagaimana dimaksud diktum
KESATU dibayarkan mulai bulan Januari 2018 sampai dengan Desember 2018.
Ditetapkan di : PulosariI
Pada tanggal : 09 – 03 - 2018
ROKIM

2. Sdr. Camat Bareng;
Lampiran I : Keputusan Kepala Desa Pulosari
Nomor : 9 Tahun 2018
Tanggal : 10 – 03 - 2018
HONORARIUM PENGURUS BARANG MILIK DESA DESA PULOSARI

KEC. BARENG TH. 2018
NO. NAMA JABATAN HR. / BULAN
1. ELISABETH YULIANTI, S.Th PENGURUS BARANG Rp. 150.000,00
MILIK DESA
ROKIM
KABUPATEN JOMBANG
NOMOR 10 TAHUN 2018
TENTANG
PENUGASAN DAN PENETAPAN SEKRETARIAT PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

(PPS) DESA PULOSARI KECAMATAN BARENG
DALAM PENYELENGGARAAN PEMILIHAN LEGES LATIF TAHUN 2019
DAN
PEMILIHAN PRESIDEN
TAHUN 2019
Menimbang : a bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 46 ayat (3) dan ayat (6)
. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 03 Tahun 2015 tentang Tata
Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum
Provinsi/Komisi Independen Aceh dan Komisi Pemilihan Umum/Komisi
Independen Kabupaten/Kota, Pembentukan dan Tata Kerja Panitia
Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara Dalam Penyelenggaraan Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau
Walikota dan Wakil Walikota, perlu untuk menetapkan dan menugaskan
sekretariat PPS pada Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi
Jawa Timur dan Pemilihan Bupati Dan Wakil Bupati Kabupaten
Jombang Tahun 2018;
b bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a,

. perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa Pulosari Kecamatan Bareng
Tentang Penetapan dan Penugasan Sekretariat Panitia Pemungutan Suara
(PPS) Desa Pulosari Kecamatan Bareng Dalam Penyelenggaraan
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi Jawa Timur dan
Pemilihan Bupati Dan Wakil Bupati Kabupaten Jombang Tahun 2018 .
Mengingat : 1 Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara

. Pemilihan Umum (Lembaran Negara RI Tahun 2011 Nomor 101,
2 Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara

. Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara
3 Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan

Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang
Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota menjadi Undang-Undang
Tambahan Lembaga Negara Republik Indonesia Nomor 5656)
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Republik Indonesia
Nomor 8 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5678);
4 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2015 Tentang

. Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang
Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1
Tahun 2014 Tentang Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota menjadi
Undang-Undang
5 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 10 Tahun 2016

. Tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015
Tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang
Nomor 1 Tahun 2014 Tentang Pemilihan Gubernur, Bupati, dan
Walikota menjadi Undang-Undang
6 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2015 Tentang

Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2
Tahun 2014 Tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun
2014 Tentang Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-
Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 24,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5589) sebagaimana telah diubah Dengan Undang-Undang Nomor 9
7 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 03 Tahun 2015 tentang

. tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum
Provinsi/Komisi Independen Aceh dan Komisi Pemilian Umum/Komisi
Independen Kabupaten/Kota, Pembentukan dan Tata Kerja Panitia
Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara Dalam Penyelenggaraan Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau
Walikota dan Wakil Walikota;
Mmperhatikan : Saran dan pertimbangan BPD Pulosari dalam hal pengangkatan dan
penetapan Sekretariat Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa Pulosari
rapat tanggal 22 November 2017.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : Penugasan Dan Penetapan Sekretariat Panitia Pemungutan Suara (Pps)

Desa Bawangan . Kecamatan Ploso Dalam Penyelenggaraan Pemilihan
Gubernur Dan Wakil Gubernur Provinsi Jawa Timur dan Pemilihan
Bupati Dan Wakil Bupati Kabupaten Jombang Tahun 2018 .
: Menugaskan dan menetapkan Sekretariat PPS Panitia Pemungutan Suara

(PPS) Desa Bawangan Kecamatan Ploso dalam Penyelenggaraan
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi Jawa Timur dan
Pemilihan Bupati Dan Wakil Bupati Kabupaten Jombang Tahun 2018 ,
sebagai berikut;
1. Nama : WIDJI
Jabatan : Sekertaris desa
Sebagai : Ketua Sekretariat PPS
2. Nama : SUPAR
Jabatan : Kaur Pembangunan.
Sebagai : Staf Urusan Tata Usaha, Keuangan dan
Logistik Pemilihan
3. Nama : SUWANDORI
Jabatan : Kepala Dusun Sumbermulyo
Sebagai : Staf Urusan Teknis Penyelenggaraan
Pemilihan KEDUA : 1. Tugas Sekretaris PPS adalah :
a. Membantu pelaksanaan tugas PPS;
b. Memimpin dan mengawasi kegiatan Sekretariat PPS;
c. Melaksanakan tugas yang ditentukan oleh PPS;
d. Memberikan pendapat dan saran kepada Ketua PPS.
2. Tugas Staf Urusan Tata Usaha, Keuangan dan Logistik Pemilihan
adalah :
a. Menyiapkan semua urusan tata usaha, pembiayaan, administrasi
PPS dan pertanggungjawaban keuangan,
b. Menyiapkan bukti kas pembiayaan Pemilihan untuk PPS;
c. Menyiapkan perlengkapan Pemilihan beserta kelengkapan
administrasinya.
3. Tugas Staf Urusan Teknis Penyelenggaraan Pemilihan adalah
menyiapkan teknis penyelenggaraan Pemilihan.
KETIGA : Masa Kerja Sekretariat Panitia Pemungutan Suara (PPS) adalah 8

(sembilan) bulan;
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul dengan diterbitkannya Keputusan ini

dibebankan Belanja Hibah Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Jombang kepada Komisi Pemilihan Umum Kabupaten
Jombang Tahun Anggaran 2018.
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Pada tanggal : 10 – 03 - 2018
Kepala Desa PULOSARI
ROKIM
Salinan Keputusan disampaikan Kepada Yth. :

1. Bupati Kabupaten Jombang ;
2. Ketua KPU Kabupaten Jombang ;
3. Camat Kecamatam Bareng ;
4. Ketua PPK Kecamatan Bareng;
5. Untuk yang berkepentingan, untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SUPARIANTO
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir/Usia : Jombang, 03 Mei
1969 Pekerjaan / Jabatan : Kaur Pembangunan
Alamat : Dsn, Sumbermulyo
: Ds, Pulosari Kec,Bareng - JOMBANG
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Sekretaris/Staf
Sekretariat*) PPS untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Timur
dan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Jombang Tahun 2018:
1. Tidak pernah dijatuhi sanksi disiplin pegawai;
2. Independen dan tidak berpihak; dan
3. Sehat jasmani dan rohani.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Sekretaris/Staf Sekretariat*)
PPS sebagaimana ketentuan Pasal 19 PKPU Nomor 12 Tahun 2017.
Jombang, 23 November 2017
Yang membuat pernyataan,
materai
6000
SUPARIANTO
*coret yang tidak perlu
SURAT PERNYATAAN

Nama : WIDJI
Tempat Tanggal Lahir/Usia : Lamongan, 05 Juni 1971
Pekerjaan / Jabatan :
Alamat : Dsn. Pulosari RT. 09 RW. 05
: Ds,Pulosari Kec,Bareng- JOMBANG
materai
6000
WIDJI
SURAT PERNYATAAN

Nama : SUWANDORI
Tempat Tanggal Lahir/Usia : Jombang, 09 Januari 1973
Pekerjaan / Jabatan : Kepala Dusun Sumbermulyo
Alamat : Dsn, Sumbermulyo RT. 05 RW. 02
: Ds, Pulosari Kec,Bareng - JOMBANG
materai
6000
SUWANDORI
KABUPATEN JOMBANG
TENTANG
PELAKSANA KEWENANGAN DESA BERDASARKAN HAK ASAL USUL DAN
KEWENANGAN LOKAL BERSKALA DESA DI DESA PULOSARI
Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 2 Peraturan Desa

Nomor 3 Tahun 2018 tentang Kewenangan Desa Pulosari
Berdasarkan Hak Asal-Usul Dan Kewenangan Lokal Berskala Desa,
maka perlu menetapkan Pelaksana Kewenangan Desa Berdasarkan
Hak Asal-Usul Dan Kewenangan Lokal Berskala Desa dengan
Keputusan Kepala.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan

2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa; Peraturan
Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa;
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah
Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2014;
Desa;
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 27 Tahun 2104 tentang
Kewenangan Desa Berdasarkan Hak Asal-Usul dan Kewenangan
Lokal Berskala Desa;
5. Peraturan Desa Nomor 3 Tahun 2018 tentang Kewenangan Desa
Pulosari Berdasarkan Hak Asal-Usul Dan Kewenangan Lokal
Berskala Desa.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DESA PULOSARI TENTANG PELAKSANA

KEWENANGAN DESA BERDASARKAN HAK ASAL-USUL DAN
KEWENANGAN LOKAL BERSKALA DESA.
KESATU : Menetapkan Pelaksana Kewenangan Desa Berdasarkan Hak Asal-

Usul Dan Kewenangan Lokal Berskala Desa sebagaimana tercantum
Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Pelaksana Kewenangan sebagaimana dimaksud pada Diktum Kesatu
mempunyai tugas:
1. Melaksanakan kewenangan yang ditugaskan sesuai peraturan
perundang-undangan; dan
2. Menyusun dan menyampaikan laporan pelaksanaan tugas
secara berkala kepada Kepala Desa melalui Sekretaris Desa.
KETIGA : Keputusan ini berlalu sejak tanggal ditetapkan.
pada tanggal : 15 – 03 - 2018
ROKIM
SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada :

Yth. 1. Bupati Jombang;
2. Kepala Bapemaspemdes
Daerah Kabupaten Jombang;
3. Inspektur Daerah Kabupaten Jombang ;
4. Camat Bareng ;
5. Ketua BPD Pulosari;
6. Perangkat Desa yang bersangkutan.
Lampiran : Keputusan Kepala Desa Pulosari
Tanggal : 15 – 03 - 2018
PELAKSANA KEWENANGAN DESA
No Bidang Kewenangan Sub Bidang Kewenangan Pelaksana Kewenangan

1 Kewenangan Lokal Berskala a. Pemerintahan Desa Sekretaris Desa sekaligus
Desa Bidang Pemerintahan koordinator teknis pelaksanaan
kewenangan
b. Perencanaan Pembangunan Desa
c. Keuangan Desa
d. Kependudukan dan Catatan Sipil
2 Kewenangan Lokal Berskala a. Pendidikan Kebudayaan dan Pariwisata Kaur. Pembangunan
Desa Bidang Pembangunan
b. Kesehatan
c. Pekerjaan Umum
d. Pengairan
e. Lingkungan Hidup
3 Kewenangan Lokal Berskala a. Kesatuan Bangsa dan Perlindungan Kasi. Pemerintahan
Desa Bidang Pembinaan Masyarakat
Kemasyarakatan
b. Penanggulangan Bencana
4 Kewenangan Lokal Berskala a. Pertanian dan Ketahanan Pangan Kasi. Kesra
Desa Bidang Pemberdayaan
Masyarakat
b. Perdagangan Koperasi dan Usaha Mikro Kecil
dan Menengah
c. Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan
Anak dan Keluarga Berencana
d. Sosial dan Tenaga Kerja
5 Kewenangan Desa Berdasarkan a. Pengelolaan tanah kas desa
Hak Asal-Usul
b. Pelaksanaan rembug desa Sekretaris Desa
c. Penyelenggaraan gotong royong masyarakat Kepala Dusun
d. Pengembangan peran masyarakat Kaur. Pembangunan
e. Penyelenggaraan adat istiadat/tradisi desa Kepala Dusun
f. Pembinaan kerukunan hidup bermasyarakat Kepala Dusun
g. Pembinaan ketentraman dan ketertiban Kasi. Pemerintahan
masyarakat
h. Sistem organisasi masyarakat adat Kasi. Kesra
i. Pembinaan lembaga dan hukum adat Kasi. Kesra
j. Pembinaan lembaga kemasyarakatan desa Kaur. Pembangunan
pada tanggal : 15 – 03 - 2018
KEPALA DESAPULOSARI
ROKIM
KABUPATEN JOMBANG

TENTANG
PENGANGKATAN PERANGKAT OPERATOR SYSTEM INFORMASI
DESA DAN PROFIL DESA
Menimbang : a. Bahwa untuk melaksanakan ketentuan pasal 86 Undang – undang

Nomor 6 tahun 2014 tentang Desa maka perlu dibentuk operator SID
dan Profil Desa.
b. Bahwa operator SID dan profil desa berfungsi dan bertugas untuk
mengembangkan Program System Informasi Desa serta memanfaatkan
aplikasi SID dalam pelayanan masyarakat dan pengelolaan administrasi
Pemerintahan Desa.
c. Bahwa untuk maksud sebagaimana tersebut dalam huruf a dan b perlu
menetapkan keputusan Kepala Desa tentang Penunjukan Operasional
SID dan Profil Desa.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem Perencanaan

Pembangunan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 104, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4421);
2. Undang – undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
3. Undang – undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
4. Undang – undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa ( Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5495 );
5. Undang – undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah
Pengganti Undang – undang ( PERPU ) Nomor 2 Tahun 2014 tentang
Perubahan atas Undang – undang Noomor 23 Tahun 2014 Tentang
Pemerintah Daerah;
tentang Perubahan Atas Peraturan Pelaksanaan Undang – undang
Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang –
undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
7. Peraturan Menteri Republik Indonesia Nomor 111 Tahun 2014
tentang Pedoman Teknis Peraturan di Desa;
8. Peraturan Menteri Republik Indonesia Nomor 11 3 Tahun 2014 tentang
tentang Pengelolaan Keuangan Desa;
9. Peraturan Menteri Republik Indonesia Nomor 114 Tahun 2014 tentang
tentang Pedoman Pembangunan Desa;
10. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 6 Tahun 2006 Tentang
Pemerintahan Desa ( Lembaran Daerah Kabupaten Jombang Tahun
2006 Nomor 6 / D, Tambahan (Lembaran Daerah Kabupaten Jombang
Tahun 2006 Nomor 6/D);
Perencanaan Pembangunan Desa;
Nomor /E);
14. Peraturan Bupati Nomor 1 Tahun 2018 Pedoman Pelaksanaan Anggaran
Pendapatan dan Belanja Desa Tahun Anggaran 2018 ( Berita Daerah
Pengalokasian, Penyaluran, Penggunaan dan Pertanggung-jawaban
Alokasi Dana Desa Kabupaten Jombang Tahun 2018 ( Berita
Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2018 Nomor 3/E);
16. Peraturan Desa Nomor 2 Tahun 2018 tentang Anggaran Pendapatan
dan Belanja Desa Pulusari Tahun Anggaran 2018 (Lembaran
Desa Pulusari Tahun 2018 Nomor 2./A );
Memperhatikan: Surat Bupati Jombang tanggal 02 Mei 2016 Nomor

:140/1678/415.40/2016 hal Pemanfaatan Program System
Informasi Desa.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
PERTAMA : Menunjuk Sdr. Elisabeth Yulianti ( Kaur Umum/TU Desa Pulosari)
sebagai Operator System Informasi Desa yang disingkat SID 2018.
KEDUA : Operator SID dan Profil Desa sebagaimana dimaksud poin ke Pertama
bertugas mengentri data serta mengembangkan Aplikasi SID dalam
pelayanan masyarakat dan Pengelolaan administrasi Pemerintah Desa
sehingga terwujud efektifitas, transparansi dalam penyelenggaraan
Pemerintah Desa.
KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat dari keputusan ini dibebankan kepada
APBDes yang bersumber dari Pendapatan Asli desa, dana perimbangan,
bantuan pemerintah, Pemerintah Provinsi, Pemerintah Kabupaten, lain
lain Pendapatan Desa yang sah termasuk didalamnya bantuan pihak ke
tiga.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan berahkir pada
tanggal 31 Desember 2018.
Ditetapkan di : PULOSARI
Pada tanggal : 15 – 03 - 2018
ROKIM

2. Sdr. Camat Bareng ;
3. Arsip.
TANGGAL : 15 – 03 - 2018
TUNJANGAN/INSENTIF OPERATOR SID DAN PROFIL DESA

TAHUN ANGGARAN 2018
DESA PULOSARI KEC. BARENG
No. Nama Tempat. Tgl Lahir Jabatan Besaran

Tunjangan Per
Bulan ( Rp.)
1. EKO Jombang, 22 – 03 -1988 Kasun 150.000,-

YUDIANTO. Pulonasir
ROKIM
KEPUTUSAN KEPALA DESA
PULOSARI
NOMOR : 13 TAHUN
2018
TENTANG
PEMBAGIAN KEGIATAN, TUGAS DAN
TANGGUNGJAWAB KEPALA SEKSI/ PELAKSANA
KEGIATAN DALAM PENGELOLAAN KEUANGAN
DESA
TAHUN ANGGARAN 2018
DESA :
PULOSARI
KECAMATAN : BARENG
KABUPATEN :
JOMBANG
KABUPATEN JOMBANG
NOMOR 13 TAHUN 2018
TENTANG
PEMBAGIAN KEGIATAN, TUGAS DAN TANGGUNGJAWAB KEPALA
SEKSI/ PELAKSANA KEGIATAN DALAM PENGELOLAAN KEUANGAN
DESA TAHUN ANGGARAN 2018
Menimbang : a. bahwa dalam rangka melaksanakan pengelolaan keuangan

Desa yang transparan, akuntabel, partisipatif, tertib dan
disiplin anggaran perlu menunjuk Pelaksana Teknis
Pengelolaan Keungan Desa (PTPKD);
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
huruf a, perlu menetapkan Pelaksana Teknis Pengelolaan
Keuangan Desa (PTPKD) Tahun 2018 dengan Keputusan
Kepala Desa;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 tahun 2014 tentang Desa

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
5495);
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun
2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik
tentang Pengelolaan Keuangan Desa;
Pedoman Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Daerah
Kabupaten Jombang Tahun 2015 Nomor 33/ E)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati
Jombang Nomor 56 Tahun 2016 tentang Perubahan Atas
Peraturan Bupati Jombang Nomor 33 Tahun 2015 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Daerah
Kabupaten Jombang Tahun 2016 Nomor 56/ E) ;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Kepala Seksi sebagai Pelaksana Kegiatan Pengelolaan
Keuangan Desa Tahun Anggaran 2018 Desa Pulosari, terdiri
dari:
a. Kepala Seksi Pemerintahan;
b. Kepala Seksi Kesejahteraan dan Pelayanan
KEDUA : Kepala Seksi Pemerintahan sebagaimana yang dimaksud

DIKTUM KESATU huruf a adalah Pelaksana Kegiatan yang
meliputi :
a. Kegiatan Pembayaran Penghasilan Tetap dan Tunjangan
Kepala desa dan Perangkat Desa;
b. Kegiatan Operasional Kantor Desa;
c. Kegiatan Operasional BPD;
d. Kegiatan Operasional RT dan RW;
e. Kegitatan Sistem Administrasi dan Informasi Desa;
f. Kegiatan Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat
Desa;
g. Kegiatan Fasilitasi Paralegal;
h. Kegiatan Bantuan Kepada LINMAS terdiri dari:
1) Honorarium LINMAS.
2) Seragam LINMAS.
i. Kegiatan Forum Kewaspadaan Dini Masyarakat;
KETIGA : Kepala Seksi Kesejahteraan dan Pelayanan sebagaimana yang
dimaksud DIKTUM KESATU huruf b adalah Pelaksana Kegiatan
yang meliputi :
a. Kegiatan Pembangunan Kantor Desa/ Balai Desa
1) Pembagunan Gedung Pertemuan
b. Kegiatan Pembangunan/ Pengaspalan Jalan Desa terdiri dari :
1) Pembangunan Jalan Rabat Beton Dusn Sumbermulyo
2) Pembangunan Jalan Rabat Beton Dusn Pulonasir
3) Pembangunan Jalan Rabat Beton Dusn Pulosari
c. Kegiatan Pembangunan Perbaikan Jembatan :
1) Pembangunan Plat Deker RT 05 Dusun Pulosari
d. Kegiatan Pembangunan Sanitasi Lingkungan terdiri dari :
1) Pembangunan TPT Dusun Sumbermulyo
2) Pembangunan Drainase RT 03 Dusun Sumbermulyo,
e. Pembanguna Pengadaan Air Bersih terdiri dari :
1) Jaringan Pamsimas Dusun Pulonasir
2) Jaringan Pipanisasi Dusun Pulonasir
3) Jaringan Pipanisasi Dusun Pulosari
f. Kegiatan Sarana dan Prasarana Pendidikan yaitu Pemberian
Honor kepada Guru Playgroup;
g. Pengembangan Teknologi Tepat Guna ( TTG )
h. Pengembangan Desa Wisata
i. Program Bantuan Sosial Lainya
j. Kegiatan Pelatihan dan Pengembangan BUMDes;
k. Kegiatan KPMD terdiri dari :
1) Honor KPMD
2) Operasional KPMD
l. Kegiatan Pembinaan dan Pengelolaan Posyandu
m. Kegiatan Bantuan Operasional LPMD
n. Bantuan Kegiatan Keagamaan yaitu Pemberian Honor kepada
Guru di TPQ;
o. Kegiatan Bersih Desa/ Sedekah Desa;
p. Kegiatan Pelestarian Lembaga Tradisional;
q. Kegiatan Bantuan Operasional Karang Taruna:
r. Kegiatan Bantuan Operasional GSI;
s. Kegiatan Kader Jumantik yaitu Pemberian Honor Kader
Jumantik;
t. Kegiatan Posko Sambung Rasa :
u. Kegiatan Bantuan Majelis Taklim/ Kelompok Pengajian;
v. Kegiatan Bantuan kepada Rumah Tangga Miskin;
w. Kegiatan Bantuan Sosial lainnya terdiri dari :
1) Pemberian Honor kepada Takmir Masjid, Musholla dan
Pengurus Tempat Ibadah
2) Pemerian Insentif kepada Penjaga Makam.
KEEMPAT : Kepala Seksi sebagaimana dimaksud Diktum KESATU

mempunyai tugas:
a. Menyusun rencana pelaksanaan kegiatan yang menjadi
tanggung jawabnya;
b. Melaksanakan kegiatan dan/atau bersama Lembaga
Kemasyarakatan Desa yang telah ditetapkan di dalam
APBDesa;
c. Melakukan tindakan pengeluaran yang menyebabkan atas
beban anggaran belanja kegiatan;
d. Mengendalikan pelaksanaan kegiatan;
e. Melaporkan perkembangan pelaksanaan kegiatan kepada
Kepala Desa; dan
f. Menyiapkan dokumen anggaran atas beban pengeluaran
pelaksanaan kegiatan.
KELIMA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya
Belanja Desa Pulosari Tahun Anggaran 2018.
KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

ROKIM
TEMBUSAN : Keputusan ini disampaikan kepada

Yth. 1. Sdr. Kepala DPMD Kabupaten Jombang;
TANGGAL : 15 Maret 2018
DAFTAR NAMA KEPALA SEKSI/ PELAKSANA KEGIATAN

KEDUDUKAN DALAM UNSUR

NO NAMA
PENGELOLA /KETERANGAN
1. IMAM SUYONO Pelaksana Kegiatan Kepala Seksi

Pemerintahan
Kepala Seksi
Kesejahteraan
2. ANAN MASHUD Pelaksana Kegiatan dan Pelayanan
ROKIM
KABUPATEN JOMBANG
TENTANG
PENETAPAN BOP BADAN PERMUSYAWARATAN DESA PULOSARI
TAHUN ANGGARAN 2018
Menimbang : bahwa dalam rangka menunjang kelancaran kegiatan

pemerintahan desa dan peningkatan kesejahteraan Anggota
Badan Permusywaratan Desa Pulosari, maka dipandang perlu
menetapkan belanja operasional Badan Permusyawaratan Desa
Pulosari dan menuangkannya dalam Keputusan Kepala Desa.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan

Negara;
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara;
3. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan Undang-Undang Nomor 32
Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-
Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Pemerintahan Daerah
dan telah ditetapkan dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun
2005 menjadi Undang-Undang;
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 72 Tahun
2005 tentang Desa;
tentang Organisasi Pemerintahan Desa;
tentang Badan Permusyawaratan Desa;
Penyusunan Peraturan di Desa (Berita Daerah Kabupaten
Jombang Tahun 2015 Nomor /E);
Menetapkan : 8. Peraturan Bupati Nomor 58 Tahun 2017 tentang Penjabaran
58/A);
(Lembaran Desa Pulusari Tahun 2018 Nomor 2./A );
MEMUTUSKAN:
KESATU : Penetapan Tunjangan Badan Permusyawaratan Desa Pulosari
sebagaimana tersebut pada kolom dua dengan jabatan
sebagaimana tersebut pada kolom tiga sebesar sebagaiamana
tersebut pada kolom empat terhitung mulai sebagaimana tersebut
pada kolom lima dalam lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Pembiayaan Tunjangan Badan Permusyawaratan Desa Pulosari

ini berdasarkan perolehan ADD 60 % dari belanja aparatur dan
operasional Badan Permusyawaratan Desa Pulosari Tahun
Anggaran 2018.

pada tanggal : 20 -03 - 2017
ROKIM

2. Sdr. Ketua BPD Pulosari
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA DESA PULOSARI
Nomor : 14 TAHUN 2018
Tanggal : 20 Maret 2018
BELANJA OPERASIONAL BPD PULOSARI

TAHUN ANGGARAN 2018
NO. U R A I AN VOLUME JUMLAH ( Rp.)

1. Belanja Barang Dan Jasa
Belanja ATK 1 Th 245.000,-
Belanja Pakaian dan Atribut 9 stl 2.250.000,-
Belanja makan dan minum 4 kali 3.140.000,-
Belanja Penggandaan /foto Copy 1 Tahun 250.000,-
Belanja Perjalanan Dinas 1 Tahun 170.000,-
Belanja Honorarium / insentif lainya 1 Tahun 9.945.000,-
JUMLAH 16.000.000,-
ROKIM
KABUPATEN JOMBANG
TENTANG
PENETAPAN BOP LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
DESA PULOSARI

Menimbang : bahwa dalam rangka menunjang kelancaran kegiatan pemerintahan desa
dan peningkatan kesejahteraan Anggota Lembaga Pemberdayaan
Masyarakat Desa Pulosari, maka dipandang perlu menetapkan belanja
operasional LPMD Desa Pulosari dengan menuangkannya dalam
Keputusan Kepala Desa.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa
Timur ;
5539);
Pedoman Pembentukan Lembaga Kemasyarakatan;
5. Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2006 tentang Organisasi
Pemerintahan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Jombang
Tahun 2006 Nomor 6/D, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Jombang Tahun 2006 Nomor 6/D).
6. Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Badan
Permusyawaratan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Jombang
Tahun 2006 Nomor 7/D, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Jombang Tahun 2006 Nomor 7/D).
7. Peraturan Daerah Nomor 10 Tahun 2006 tentang Pedoman
Pembentukan dan Mekanisme Penyusunan Peraturan Desa
(Lembaran Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2006 Nomor
10/D, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Jombang Tahun
2006 Nomor 10/D).
Pembentukan Lembaga Pemberdayaan Masyarakat
Desa/Kelurahan (LPMD/K) di Kabupaten Jombang

58/A);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Pengurus Lembaga Pemberdayaan Masyarakat Desa dengan
susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
KEDUA : Pengurus Lembaga Pemberdayaan Masyarakat Desa sebagaimana
dimaksud Diktum KESATU merupakan mitra Pemerintah Desa
yang diperlukan keberadaan dan peranannya dalam
pemberdayaan masyarakat dan pembangunan partisipatif di Desa.
KETIGA : Pengurus Lembaga Pemberdayaan Masyarakat Desa sebagaimana
dimaksud Diktum KESATU mempunyai tugas:
a. menyusun rencana pembangunan secara partisipatif;
b. menggerakkan swadaya gotong royong masyarakat;
c. melaksanakan dan mengendalikan pembangunan.
KEEMPAT : Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud Diktum
KETIGA, Pengurus Lembaga Pemberdayaan Masyarakat Desa
mempunyai fungsi :
a. penampungan dan penyaluran aspirasi masyarakat dalam
pembangunan;
b. penanaman dan pemupukan rasa persatuan dan kesatuan
masyarakat dalam kerangka memperkokoh Negara Kesatuan
Republik Indonesia;
c. peningkatan kualitas dan percepatan pelayanan pemerintah
kepada masyarakat;
d. penyusunan rencana, pelaksanaan, pelestarian dan
pengembangan hasil-hasil pembangunan secara partisipatif;
e. penumbuhkembangan dan penggerak prakarsa, partisipasi,
serta swadaya gotong-royong masyarakat; dan
f. penggali, pendayagunaan dan pengembangan potensi sumber
daya alam serta keserasian lingkungan hidup.
KELIMA : Tugas dan Fungsi sebagaimana Diktum KETIGA dan KEEMPAT
dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
KEENAM : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya
KETUJUH : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Pada tanggal : 20 – 03 - 2018
ROKIM

3. Sdr. Anggota LPMD yang bersangkutan.
BELANJA OPERASIONAL LPMD PULOSARI

TAHUN ANGGARAN 2018

Belanja makan dan minum 11 kali 2.000.000,-
Belanja Perjalanan Dinas 1 Tahun 210.000,-
Belanja Honorarium / insentif lainya 7 org 2.700.000,-
JUMLAH 5.000.000,-
ROKIM
SUSUNAN KEANGGOTAAN
LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA
KEDUDUKAN DALAM
NO KETERANGAN
KEPENGURUSAN
1 2 3
1 Ketua SUDIONO
2 Sekretaris RIKO FITRIANTO
3 Bendahara SUBUR
4 Bidang-Bidang :
a. Bidang Ekonomi
b. Bidang Sosial Budaya

c. Bidang Sarana dan Prasarana
d. Bidang Keamanan ROHUDI
ROKIM
SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA PULOSARI
KECAMATAN BARENG KABUPATEN
JOMBANG NOMOR 16 TAHUN 2018
PENGESAHAN, PEMBERHENTIAN DAN PENGANGKATAN PENGURUS KELOMPOK

PKK RW, PKK RT, DAN DASA WISMA DESA PULOSARI
PERIODE 2016 - 2019
KEPALA DESA
PULOSARI
Menimbang : 1. Bahwa Gerakan PKK merupakan Gerakan Nasional dalam

pembangunan masyarakat yang tumbuh dari bawah yang
pengelolaannya dari, oleh dan untuk masyarakat menuju
terwujudnya keluarga yang beriman dan bertaqwa terhadap
Tuhan Yang Maha Esa, Berakhlak Mulia dan Berbudi Luhur
Sehat Sejahtera Maju dan Mandiri kesetaraan dan keadilan
gender serta kesadaran hukum dan lingkungan;
2. Bahwa sasaran keluarga PKK adalah kelurga, Baik di pedesaan
maupun diperkotaan yang perlu ditingkatkan dan dikembangkan
kemampuan dan kepribadiannya, dalam bidang mental dan
spiritual dan fisik material;
3. Bahwa untuk membantu Tim Penggerak PKK Desa dalam
pembinaan dan pergerakan masyarakat secara langsung di
Daerah / Wilayah di bentuk kelompok – kelompok PKK;
4. Bahwa untuk melaksanakan hal tersebut di atas, sesuai dengan
keputusan yang ada perlu diciptakan dengan surat keputusan
Kepala Desa Pulosari Kecamatan Bareng;
Mengingat : 1. Undang – undang No. 10 Tahun 1992 tentang Perkembangan

Kependudukan dan Pembangunan Keluarga Sejahtera;
2. Undang – undang No. 39 Tahun 1995 tentang Hak – hak asasi
manusia;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2004
tentang pembentukan Peraturan Perundang-undangan
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437)
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2008
tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 12
Tahun 2004 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4844);
4. Undang – undang No. 33 2004 tentang Perlindungan Keuangan
antara pemerintah pusat dan pemerintah daerah;
5. Keputusan Menteri dalam negeri dan Otonomi Daerah No. 53
Tahun 2000 tentang Gerakan Pemberdayaan Dan kesejahteraan
Keluarga ( PKK );
6. Keputusan Hasil Rakernas IV PKK Nomor :02/KEP/RAKERNAS

VI/PKK/IV/2005 tentang kelembagaan PKK;
7. Keputusan Rakernas VI PKK Tahun 2005 No.
04/KEP/RAKERNAS/VI PKK/IV/2005 tentang Pedoman
Administrasi PKK
8. Keputusan Menteri Kesehatan No. 56 / Menkes SK/ VIII / 2006
tentang pedoman pelaksanaan pengembangan Desa Siaga
Memperhatikan : Usulan Ketua TP PKK Desa Pulosari Kecamatan Bareng Tanggal
17 November 2016 tentang susunan pengurus Kelompok
Dasawisma.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : Keputusan Kepala Desa Pulosari Kecamatan Bareng tentang

kelompok DASAWISMA dalam wilayah Desa Pulosari Kecamatan
Bareng Masa Bhakti Tahun 2016 – 2019;
PERTAMA : Mengesahkan dan Mengangkat nama – nama dalam lampiran surat
keputusan ini sebagai pengurus kelompok PKK RW, PKK RT, dan
DASA WISMA RW periode 2016 - 2019
KEDUA Kelompok Dasawisma sebagaimana dimaksud dalam DIKTUM
Kesatu mempunyai tugas membantu Tim Penggerak PKK Desa
Kedungrandu dalam menggerakkan peran serta masyarakat dalam
melaksanakan 10 Program Pokok PKK untuk mewujudkan keluarga
yang sejahtera serta mengkoordinir pelaksanaan 10 Program Pokok
PKK pada kelompok DASA WISMA yang ada di wilayahnya.
KETIGA Dalam melaksanakan tugasnya pengurus kelompok Dasa wisma
bertanggungjawab kepada Ketua TP PKK Desa Pulosari Kecamatan
Bareng dan kepada Kepala Desa Pulosari Kecamatan Bareng;
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan bahwa apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perubahan seperlunya.
DITETAPKAN Di : PULOSARI
PADA TANGGAL : 20 – 03 - 2018
ROKIM
TEMBUSAN :
Salinan Keputusan ini disampaikan kepada Yth :
1. Bpk. Camat Bareng selaku Badan Pembina TP PKK Kecamatan;
2. Ibu. Ketua Tim Penggerak PKK Kecamatan Bareng;
3. Ibu. Ketua TP Penggerak PKK Desa Pulosari Kecamatan Bareng;
4. Ibu. Ketua RW Se wilayah Desa Pulosari Kecamatan Bareng;
5. Ibu. Ketua RT Se wilayah Desa Pulosari Kecamatan Bareng;
6. Ibu. Ketua Kelompok PKK RW Se wilayah Desa Pulosari Kecamatan Bareng;
7. Ibu. Ketua Kelompok PKK RT Se wilayah Desa Pulosari Kecamatan Bareng;
8. Ibu. Ketua Kelompok Dasawisma Se wilayah Desa Pulosari Kecamatan Bareng;
9. Ibu. Masing-masing pengurus kelompok Dasawisma dalam wilayah Desa Pulosari
Kecamatan Bareng;
10. Arsip.
Tanggal : 20 - 03 - 2018
SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK DASA WISMA

DALAM WILAYAH DESA PULOSARI KECAMATAN BARENG
MASA BHAKTI TAHUN 2016 - 2019
SUSUNAN KEPENGURUSAN KELOMPOK PKK RW 01
KELOMPOK PKK RW
Ketua : Ny. Tri Wahyuni

Sekretaris : Ny. Tutik
Bendahara : Ny. Tina
KELOMPOK PKK RT
1. Ketua : Ny. Siti afdar
Sekretaris : Ny. Yunita
Bendahara : Ny. Zairotul
2. Ketua : Ny. Handayani
Sekretaris : Ny. Novita
Bendahara : Ny. Mita A
3. Ketua : Ny. Titis
Sekretaris : Ny. Luluk Z
Bendahara : Ny. Uswatun H
KELOMPOK DASA WISMA TERATAI

1. RW 01 RT 01 : 1. Ny. Narni
TERATAI I 2. Ny. Anjar
3. Ny. Riris
2. RW 01 RT 02 : 1. Ny. Sapani
TERATAI II 2. Ny. Suci
3. Ny. Anis
3. RW 01 RT 03 : 1. Ny. Mami
TERATAI III 2. Ny. Dini
3. Ny. Yani
LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA PULOSARI TENTANG
PENGESAHAN DAN PENETAPAN PENGURUS KELOMPOK
PKK RW,PKK RT DAN DASA WISMA
KELOMPOK PKK RW
Ketua : Ny. Umi

Musyayadah Sekretaris : Ny. Sulip
Bendahara : Ny. Mu’anah
KELOMPOK PKK RT
1. Ketua : Ny. Yateni

Sekretaris : Ny. Yati
Bendahara : Ny. Partik
2. Ketua : Ny. Amanah

Sekretaris : Ny. Tatik
Bendahara : Ny. Ita
3. Ketua : Ny. Widi

Sekretaris : Ny. Sulianah
Bendahara : Ny. Narmi
KELOMPOK DASA WISMA MELATI

1. RW 02 RT 04 : 1. Ny. Ambar
MELATI I 2. Ny. Fitri
3. Ny. Anisa
2. RW 02 RT 05 : 1. Ny. Tias
MELATI II 2. Ny. Wanda
3. Ny. Riska
3. RW 02 RT 06 : 1. Ny. Dika
MELATI III 2. Ny. Wilujeng
3. Ny. Yayuk
KELOMPOK PKK RW
Ketua : Ny. Utami

Sekretaris : Ny. Yuni
Sulistiyana Bendahara : Ny.
Nurul
KELOMPOK PKK RT
1. Ketua : Ny. Nora

Sekretaris : Ny. Fara
Bendahara : Ny. Ismi
2. Ketua : Ny. Aim

Sekretaris : Ny. Qurrotin
Bendahara : Ny. Istiqomah
3. Ketua : Ny. Ida

Sekretaris : Ny. Anik
Bendahara : Ny. Ulum
KELOMPOK DASA WISMA ANGGREK

1. RW 03 RT 01 : 1. Ny. Emilda
ANGGREK I 2. Ny. Mala
3. Ny. Iis
2. RW 03 RT 02 : 1. Ny. Firly
ANGGREK II 2. Ny. Dina
3. Ny. Kolip
KELOMPOK PKK RW
Ketua : Ny. Dina Yunita
Sekretaris : Ny. Ngatwinarti
Bendahara : Ny. Ngatin
KELOMPOK PKK RT
1. Ketua : Ny. Partin
Sekretaris : Ny. Seh
Bendahara : Ny. Jumilah
2. Ketua : Ny. Yuni
Sekretaris : Ny. Sulik
Bendahara : Ny. Nanik
3. Ketua : Ny. Suli
Sekretaris : Ny. Sanah
Bendahara : Ny. Sami
4. Ketua : Ny. Samah
Sekretaris : Ny. Umi
Bendahara : Ny. Wiani
KELOMPOK DASA WISMA MAWAR

1. RW 04 RT 03 : 1. Ny. Paenah
MAWAR I 2. Ny. Janah
3. Ny. Poniah
2. RW 04 RT 04 : 1. Ny. Buanah
MAWAR II 2. Ny. Napik
3. Ny. Sumarah
3. RW 04 RT 05 : 1. Ny. Sugianti
MAWAR III 2. Ny. Lilik
3. Ny. Asmuah
4. RW 04 RT 06 : 1. Ny. Tipah
MAWAR IV 2. Ny. Yaroh
3. Ny. Eni
KELOMPOK PKK RW
Ketua : Ny. Selty

Sekretaris : Ny. Miftakhul J
Bendahara : Ny. Purwanti
KELOMPOK PKK RT
1. Ketua : Ny. Adis

Sekretaris : Ny. Susi
Bendahara : Ny. Cacik
2. Ketua : Ny. Mahardika

Sekretaris : Ny. Aska
Bendahara : Ny. Nia
3. Ketua : Ny. Manaf

Sekretaris : Ny. Parti
Bendahara : Ny. Sukiyem
KELOMPOK DASA WISMA KAMBOJA

1. RW 05 RT 07 : 1. Ny. Uut Permata
KAMBOJA I 2. Ny. Siti Mariyah
3. Ny. Manistem
2. RW 05 RT 08 : 1. Ny. Waginem
KAMBOJA II 2. Ny. Siti Nuryati
3. Ny. Heni Lasmiyati
3. RW 05 RT 09 : 1. Ny. Widi Rahayu

KAMBOJA III 2. Ny. Setyorini
3. Ny. Hastutik
KELOMPOK PKK RW
Ketua : Ny. Tuminah

Sekretaris : Ny. Kusiyati
Bendahara : Ny. Nur
Halimah
KELOMPOK PKK RT
1. Ketua : Ny. Anita

Sekretaris : Ny. Sulikah
Bendahara : Ny. Suwati
2. Ketua : Ny. Azizah

Sekretaris : Ny. Rita
Bendahara : Ny. Yanti
3. Ketua : Ny. Risma

Sekretaris : Ny. Kiki Amalia
Bendahara : Ny. Sumiah
KELOMPOK DASA WISMA MATAHARI

1. RW 06 RT 01 : 1. Ny. Marsini
MATAHARI I 2. Ny. Bariah
3. Ny. Darsi
2. RW 06 RT 02 : 1. Ny. Marwah
MATAHARI II 2. Ny. Nila
3. Ny. Mutmainah
3. RW 06 RT 03 : 1. Ny. Juatika
MATAHARI III 2. Ny. Linda
3. Ny. Cantika
KELOMPOK PKK RW
Ketua : Ny. Isnaniah

Sekretaris : Ny. Arbayah
Bendahara : Ny. Riyana Sari
KELOMPOK PKK RT
1. Ketua : Ny. Widiyawati

Sekretaris : Ny. Endang
Bendahara : Ny. Fatma
2. Ketua : Ny. Silvana

Sekretaris : Ny. Liyan
Bendahara : Ny. Kadir
3. Ketua : Ny. Rusni Latif

Sekretaris : Ny. Santi
Bendahara : Ny. Maryam
KELOMPOK DASA WISMA ALMANDA

1. RW 07 RT 04 : 1. Ny. Risna
ALMANDA I 2. Ny. Aida
3. Ny. Erni Usman
2. RW 07 RT 05 : 1. Ny. Zainap
ALMANDA II 2. Ny. Aisa
3. Ny. Santini
3. RW 07 RT 06 : 1. Ny. Saraswati
ALMANDA III 2. Ny. Hermin
3. Ny. Munawi
KELOMPOK PKK RW
Ketua : Ny. Nur Hasan

Sekretaris : Ny. Farid
Bendahara : Ny. Warsito
KELOMPOK PKK RT
1. Ketua : Ny. Dwi Cahyo

Sekretaris : Ny. Mashuri
Bendahara : Ny. Sukarman
2. Ketua : Ny. Erni jamil

Sekretaris : Ny. Narko
Bendahara : Ny. Darmi
3. Ketua : Ny. Rudi

Sekretaris : Ny. Buang
Bendahara : Ny. Sri lestari
KELOMPOK DASA WISMA KENANGA
1. RW 08 RT 07 : 1. Ny. Maysaroh
KENANGA I 2. Ny. Khotijah
3. Ny. Sumiati
2. RW 08 RT 08 : 1. Ny. Wiwik
KENANGA II 2. Ny. Fatimah
3. Ny. Yayuk A
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA DESA PULOSARI
Tanggal : 20 – 03 - 2017
BELANJA OPERASIONAL TP-PKK DESA PULOSARI

TAHUN ANGGARAN 2018

Belanja Praktek/Pelatihan kursus&Bimteknis 1 Th 1.391.500,-
Belanja Pakaian dan atribut 1 Th 3.000.000,-
Belanja Makan dan minum 1 Th 1.800.000,-
Belanja Penggandaan / Foto copy 1 Th 526.500,-
Belanja perjalanan Dinas 1 Th 5.880.000,-
Belanja honorarium / insentif lainya 1 Th 6.000.000,-
Belanja operasional pokja 1 1 unit 4.200.000,-
Belanja operasional dasa wisma 1 unit 2.000.000,-
JUMLAH 40.500.000,-
ROKIM
KABUPATEN JOMBANG

PULOSARI NOMOR 17 TAHUN 2018
TENTANG
PENUNJUKKAN DAN PENETAPAN TUNJANGAN/INSENTIF PENGURUS RUKUN

WARGA (RW) DAN RUKUN TETANGGA (RT) DESA PULOSARI
Menimbang : bahwa dalam rangka menunjang kelancaran pelayanan administrasi

pemerintahan desa dan tertibnya administrasi di desa, maka dipandang
perlu guna menunjuk dan menetapkan tunjangan/insentif Pengurus Rukun
Tetangga ( RT ) dan Rukun Warga ( RW ) Desa PULOSARI Tahun
Anggaran 2018 dengan menuangkan ketentuannya dalam Keputusan
Kepala Desa;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentu-kan Peraturan
Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5234);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas
Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Alokasi Dana
Desa yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor : 5694 ) ;
2014 Nomor 2091) ;
Nomor 16/E);
9. Peraturan Bupati Nomor : 2A Tahun 2015 Penghasilan Tetap,
Tunjangan dan Penerimaan Lain Yang Sah bagi Kepala Desa dan
Perangkat Desa Kabupaten Jombang (Berita Daerah Kabupaten
Jombang Tahun 2015 Nomor 2A/E);
10. Peraturan Bupati Nomor 17 Tahun 2015 Tata Cara Pengalokasian Dan
Penyalu-ran Alokasi Dana Desa Kabupaten Jombang (Berita Daerah
11. Surat Keputusan Bupati Jombang Nomor : 188.4.45/126/
415.10.10/2015 tanggal 09 April 2015 tentang Besaran Perolehan
Alokasi Dana Desa di Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2015;
12. Peraturan Desa Nomor 3 Tahun 2018. tentang Anggaran Pendapatan
dan Belanja Desa PULOSARI (Lembaran Desa PULOSARI Tahun 2018
Nomor 3/A).
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Menunjuk dan menetapkan tunjangan/insentif RT/RW DESA PULOSARI
Tahun Anggaran 2018 dengan susunan keanggotaan sebagaimana
tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan ini.
KEDUA : RW DAN RT Desa PULOSARI Kecamatan Bareng sebagaimana dimaksud
Diktum KESATU mempunyai tugas :
a. membantu menjalankan tugas pelayanan kepada masyarakat yang
menjadi tanggungjawab pemerintah desa;
b. Memelihara kerukunan hidup warga;
c. Menyusun rencana pembangunan dengan mengembangkan aspirasi
dan swadaya gotong royong masyarakat;
d. membantu dalam memberikan pelayanan administrasi desa sesuai
petunjuk dan arahan pemerintah desa dan ketentuan peraturan yang
berlaku;
KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya Rukun Warga/RW dan Rukun Tetangga/RT
mempunyai fungsi :
a. Pengkoordinasian kegiatan antar warga dan lingkungan untuk
mendukung program-program pemerintah desa dan pemerintah di
atasnya ;
b. Kelancaran pelaksanaan tugas – tugas pemerintahan, pembangunan
dan kemasyarakatan dengan menjembatani hubungan antar sesama
anggota masyarakat dengan pemerintah desa ;
c. Menyelesaikan segala konflik dan permasalahan lingkup warga dengan
berpedoman pada asas kekeluargaan, kerukunan dan kearifan lokal ;
KEEMPAT : Tunjangan / insentif RT dan RW Desa PULOSARI sebagaimana dimaksud
Diktum KESATU dibebankan pada APB-Des sesuai kemampuan keuangan
desa.
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
ROKIM

2. Sdr. Ketua BPD PULOSARI;
Lampiran I : Kepala Desa Pulosari
Tanggal : 20 – 03 - 2018
DAFTAR BESARAN TUNJANGAN/INSENTIF RW DAN RT DESA PULOSARI

KEC. BARENG TH. 2018
NO. NAMA TEMPAT.TGL/LAHIR JABATAN TUNJANGAN/TAHUN
1. MUSNAM JOMBANG,13-04-1949 RW. 01 Rp. 575.000,-

IMAM KASIANTO JOMBANG,10-11-1964 RW. 02 Rp. 575.000,-
NURSIDI. JOMBANG,10-12-1956 RW. 03 Rp. 575.000,-
PURNOMO JOMBANG,12-09-1956 Kordinator / RW. 04 Rp. 600.000,-
SANUJI JOMBANG,01-07-1945 RW. 05 Rp. 575.000,-
SUBANDI JOMBANG,12-02-1979 RW. 06 Rp. 575.000,-
SUNTORO JOMBANG,01-07-1955 RW. 07 Rp. 575.000,-
SUWOTO JOMBANG,01-07-1967 RW. 08 Rp. 575.000,-
2. MAHMUDI JOMBANG,10-06-1954 RT. 01 Rp. 575.000,-
SUPRIAJI JOMBANG,09-07-1951 RT. 02 Rp. 575.000,-
SUNAR JOMBANG,05-11-1952 RT. 03 Rp. 575.000,-
SUWARTOADI JOMBANG,01-07-1946 RT. 04 Rp. 575.000,-
PEDI ANDRIANTO JOMBANG,16-07-1978 RT. 05 Rp. 575.000,-
SUMALI JOMBANG,26-05-1973 RT. 06 Rp. 575.000,-
3. ADITIA HADI P. JOMBANG,08-04-1988 RT. 01 Rp. 575.000,-
NUR WAKID JOMBANG,14-06-1966 RT. 02 Rp. 575.000,-
SUWADI JOMBANG,15-07-1948 Kordinator / RT. 03 Rp. 600.000,-
DENY KURNIAWAN JOMBANG,04-08-1978 RT. 04 Rp. 575.000,-
SUBUR JOMBANG,28-09-1957 RT. 05 Rp. 575.000,-
RIANTO JOMBANG,22-06-1983 RT. 06 Rp. 575.000,-
TAMUJI SIDOARJO,01-07-1955 RT. 07 Rp. 575.000,-
SUPARTO JOMBANG,01-07-1962 RT. 08 Rp. 575.000,-
SUTAMAT JOMBANG,01-07-1972 RT.09 Rp. 575.000,-

4. MADLANI JOMBANG,03-12-1983 RT. 01 Rp. 575.000,-
KASNO SUGIANTO JOMBANG,10-11-1972 RT. 02 Rp. 575.000,-
WIJIADI JOMBANG,01-07-1947 RT. 03 Rp. 575.000,-
SUJA’I JOMBANG,03-05-1972 RT. 04 Rp. 575.000,-
SUBADI JOMBANG,01-07-1969 RT. 05 Rp. 575.000,-
SUNITO JOMBANG,07-08-1974 RT. 06 Rp. 575.000,-
RIYANTO JOMBANG,03-12-1983 RT. 07 Rp. 575.000,-
MISTAM JOMBANG,04-11-1968 RT. 08 Rp. 575.000,-
ROKIM
KABUPATEN JOMBANG
NOMOR 18 TAHUN 2018
TENTANG
BELANJA OPERASIONAL KARANG TARUNA PULOSARI
Menimbang : bahwa dalam rangka penyelenggaraan pembinaan generasi muda agar

dapat berperan secara aktif dalam penyelenggaraan kesejahteraan sosial,
meningkatkan semangat kebangsaan dan memperkuat ekonomi
produktif masyarakat, maka perlu membentuk Pengurus Karang Taruna
Pulosari dan menetapkannya dengan Keputusan Kepala Desa;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2013 tentang Organisasi

Kemasyarakatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 116,
5589);
Pedoman Teknis Peraturan di Desa;
6. Peraturan Menteri Sosial Nomor 77 Tahun 2010 tentang Pedoman
Dasar Karang Taruna;
7. Peraturan Menteri Sosial Nomor 23 Tahun 2013 tentang
Pemberdayaan Karang Taruna;
Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2016 (Lembaran
Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2015 Nomor 14/A);
Penyusunan Peraturan di Desa (Berita Daerah Kabupaten Jombang
Tahun 2015 Nomor /E);
10.Peraturan Bupati Nomor 2 Tahun 2018 tentang Tata Cara
Pengalokasian, Penyaluran, Penggunaan dan Pertanggungjawaban
Dana Desa di Kabupaten Jombang Tahun 2016 (Berita Daerah
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Pengurus Karang Taruna Pulosari dengan susunan keanggotaan
sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak
KEDUA : Hubungan kerja Pengurus Karang Taruna sebagaimana dimaksud
Diktum KESATU dengan Kepala Desa adalah bersifat pembinaan.
KETIGA : Pengurus Karang Taruna sebagaimana dimaksud Diktum KEDUA
mempunyai tugas bersama-sama Pemerintah Desa serta masyarakat
dalam menyelenggarakan pembinaan generasi muda dan kesejahteraan
sosial.
KEEMPAT : Dalam melaksanakan tugasnya sebagaimana dimaksud Diktum KETIGA,
Pengurus Karang Taruna mempunyai fungsi membantu Pemerintah
Desa dalam:
a. Mencegah timbulnya masalah kesejahteraan sosial, khususnya
generasi muda;
b. Menyelenggarakan kesejahteraan sosial meliputi rehabilitasi,
perlindungan sosial,d jaminan sosial, pemberdayaan sosial dan diklat
setiap anggota masyarakat terutama generasi muda;
c. Meningkatkan Usaha Ekonomi produktif;
d. Menumbuhkan, memperkuat dan memelihara kesadaran dan
tanggung jawab sosial setiap anggota masyarakat terutama generasi
muda untuk berperan secara aktif dalam penyelenggaraan
kesejahteraan sosial;
e. Menumbuhkan, memperkuat dan memelihara kearifan lokal; dan
f. Memelihara dan memperkuat semangat kebangsaan, Bhineka Tunggal
ika dan tegaknya Negara Kesatuan Republik Indonesia
KELIMA : Sumber pendanaan Karang Taruna diperoleh dari :
a. Iuran warga Karang Taruna;
b. Usaha sendiri yang diperoleh secara sah;
c. Bantuan masyarakat yang tidak mengikat;
d. Bantuan/Subsidi dari Pemerintah / DD; dan
e. Usaha-usaha lain yang tidak bertentangan dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
KEENAM : Masa bhakti Pengurus Karang Taruna sebagaimana dimaksud Diktum
KESATU adalah 3 (tiga) tahun.
KETUJUH : Kepada Pengurus Karang Taruna Pulosari sebagaimana dimaksud

Diktum KESATU diberikan bantuan operasional sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
KETUJUH : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Pada tanggal : 20 - 03 - 2017
ROKIM
TEMBUSAN Keputusan ini disampaikan

kepada : Yth. 1. Sdr. Camat Bareng;
2. Sdr. Ketua BPD Pulosari ;
3. Sdr. Pengurus Karang Taruna;
TANGGAL: 20 – 03 - 2017
PENGURUS KARANG TARUNA PULOSARI

DESA PULOSARI KEC.BARENG
NO KEDUDUKAN DALAM KETERANGAN

KEPENGURUSAN
1. Pembina KEPALA DESA
2. Ketua SUPANJI
3. Wakil Ketua ELNATAN FARIKA
ADIS TASYA
4. Sekretaris I
Sekrearis II ASKUD MAULANA
5.
Bendahara I FENI ARIKA SUSANTI
6. Bendahara II HIZROTUL KHIKMA AINI
7.
SEKSI - SEKSI
a. Humas
SULISTIO AGENG PUTRANTO
b. Sosial
ULUM
c. Olahraga dan Rekreasi FARIS HIDAYATULLOH
d. Ketrampilan dan FERDIAN
Kewirausahaan
ROKIM
TANGGAL: 20 – 03 - 2017
BELANJA OPERASIONAL KARANG TARUNA DESA PULOSARI

TAHUN ANGGARAN 2018

Belanja ATK 1 Tahun 200.000,-
Belanja Dekorasi dan Dokumentasi/karnaval 1 Tahun 4.500.000,-
Belanja Makan dan Minum 1 Tahun 300.000,-
JUMLAH 5.000.000,-
ROKIM
KABUPATEN JOMBANG
TENTANG
SATUAN TUGAS GERAKAN SAYANG IBU
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan kualitas hidup perempuan

melalui percepatan penurunan angka kematian ibu karena
hamil, melahirkan dan nifas perlu dilakukan Gerakan Sayang
Ibu yang dilaksanakan bersama-sama oleh Pemerintah dan
masyarakat;
b. bahwa untuk melaksanakan sebagaimana dimaksud konsideran
huruf a, perlu membentuk Satuan Tugas Gerakan Sayang Ibu
yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 10 Tahun 1992 tentang Perkembangan

Kependudukan dan Pembangunan Keluarga Sejahtera;
Daerah; sebagaimana telah diubah dengan Undang- Undang
Nomor 12 Tahun 2008;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
tentang Desa;
Pemberdayaan Masyarakat melalui Gerakan Pemberdayaan dan
Kesejahteraan Keluarga;
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2018
(Berita Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2018 Nomor 58/A);
Menetapkan: Pendapatan dan Belanja Desa Pulusari Tahun Anggaran 2018
MEMUTUSKAN
KESATU : Satuan Tugas Gerakan Sayang Ibu dengan susunan keanggotaan
sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
KEDUA : Satuan Tugas Gerakan Sayang Ibu sebagaimana dimaksud Diktum

KESATU mempunyai tugas:
a. Menyusun rencana kerja dalam rangka menurunkan Angka
Kematian Ibu dan Angka Kematian Bayi
b. Penyuluhan kepada keluarga serta ibu hamil, ibu bersalin, ibu
nifas dan ibu yang mempunyai bayi di masyarakat.
c. Mengumpulkan data informasi bumil, bulin, bufas dan bayi yang
dilahirkan.
d. Memberikan tanda pada bumil beresiko tinggi untuk kemudian

dipantau dan diinformasikan ke bidan puskesmas.
e. Membantu merujuk bumil, bulin dan bufas ke Puskesmas atau
Rumah Sakit.
KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan
ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Tahun
Anggaran 2018.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Pada tanggal : 20 - 03 - 2017
ROKIM
TEMBUSAN Keputusan ini disampaikan

Kepada:
Yth. 1. Sdr. Ketua Tim Penggerak PKK
Kecamatan Bareng ;
2. Sdr. Kepala Puskesmas Bareng;
3. Sdr. Ketua BPD Desa Pulosari;
4. Sdr. Para Anggota Satgas yang bersangkutan.
TANGGAL : 20 – 03 - 2018
SUSUNAN KEANGGOTAAN SATUAN TUGAS

GERAKAN SAYANG IBU TINGKAT DESA
NO Jabatan Dalam Nama Keterangan Jabatan

Satuan Tugas
1 Ketua ROKIM Kepala Desa
2 Sekretaris NY. SUWANDORI Tim Penggerak PKK
3 Bendahara DINA PW Bidan Desa
4 Anggota TUMI’AH Kader
MAISYAROH Kader
ASTUTIK Kader
MUHTARO NURUL A. Kader
SHOLIKATUS S. Kader
SOFIATIN Anggota BPD
ROKIM
Tanggal : 20 – 03 - 2018
BELANJA OPERASIONAL GSI DESA PULOSARI

TAHUN ANGGARAN 2018

Belanja makan dan minum 1 Th 1.100.000,-
Belanja honorarium/insentif lainya 1 Th 2.900.000,-
Bantuan operasional lainya 1 kali 1.200.000,-
JUMLAH 5.400.000,-
ROKIM
KABUPATEN JOMBANG
NOMOR 20 TAHUN 2018
TENTANG
PEMBENTUKAN SATUAN PERLINDUNGAN MASYARAKAT DESA
Menimbang : bahwa dalam rangka untuk melaksanakan kegiatan penanganan bencana

guna mengurangi dan memperkecil akibat bencana, serta memelihara
keamanan, ketentraman dan ketertiban masyarakat dan kegiatan sosial
kemasyarakatan di Desa, perlu membentuk Satuan Perlindungan
Masyarakat (Satlinmas) Desa dan menetapkan ketentuannya dalam
keputusan Kepala Desa;
2. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587); sebagaimana telah
diubah dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara
3. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2010 tentang Satuan Polisi Pamong
Praja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 9,
diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 (Lembaran
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 10 Tahun 2009 tentang Penugasan
Satuan Perlindungan Masyarakat Dalam Penanganan Ketentraman,
Ketertiban, dan Keamanan Penyelenggaraan Pemilihan Umum;
Organisasi dan Tata Kerja Satuan Polisi Pamong Praja;
Penyelenggaraan Perlindungan Masyarakat;
Ketertiban Umum dan Ketentraman Masyarakat (Lembaran Daerah
Kabupaten Jombang Tahun 2010 Nomor 9/E, Tambahan Lembaran
Peraturan di Desa (Berita Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2015 Nomor
/E);
10. Peraturan Bupati Nomor 2 Tahun 2018 tentang Tata Cara Pengalokasian,
Penyaluran, Penggunaan dan Pertanggungjawaban Dana Desa di
Kabupaten Jombang Tahun 2016 (Berita Daerah Kabupaten Jombang
Tahun 2018 Nomor 5/E);
Memperhatikan: Berita Acara Musyawarah Desa tanggal 09 Februari 2017 tentang

Pembentukan Satuan Perlindungan Masyarakat (Satlinmas) Desa Pulosari;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Pembentukan Satlinmas Desa dengan susunan keanggotaan sebagaimana
tercantum pada lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan ini;
KEDUA : Satlinmas Desa sebagaimana dimaksud Diktum KESATU mempunyai
Tugas:
a. membantu dalam penanggulangan bencana;
b. membantu keamanan, ketentraman dan ketertiban masyarakat;
c. membantu dalam kegiatan sosial kemasyarakatan;
d. membantu penanganan ketentraman, ketertiban dan keamanan
penyelenggaraan pemilu; dan
e. membantu upaya pertahanan Negara.
KETIGA : Masa keanggotaan Satlinmas Desa sebagaimana dimaksud Diktum KESATU
adalah sampai dengan usia 60 (enam puluh) tahun.
KEEMPAT : Dalam melaksanakan tugasnya Satlinmas Desa sebagaimana dimaksud
Diktum KESATU bertanggungjawab kepada Kepala Desa.
KELIMA : Kepada Satlinmas sebagaimana dimaksud Diktum KESATU diberikan
bantuan operasional sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
KELIMA : Keputusan ini berlaku mulai pada tanggal ditetapkan.
pada tanggal : 20 – 03 - 2018
ROKIM

Yth. 1. Sdr. Kepala Satuan Polisi Pamong Praja
Kabupaten Jombang;
3. Sdr. BPD Pulosari;
PULOSARI NOMOR : 20
TAHUN 2018
TANGGAL : 20 - 03 - 2018
SUSUNAN KEANGGOTAAN
SATUAN PERLINDUNGAN MASYARAKAT (SATLINMAS)
DESA PULOSARI KECAMATAN BARENG
NO KEDUDUKAN DALAM NAMA KETERANGAN

SATLINMAS
1. Kepala Satlinmas ROKIM Kepala Desa
2. Kepala Satuan Tugas IMAM SUYONO Perangkat Desa
3. Komandan Regu SUWANDORI Kepala Dusun
Kesiapsiagaan dan
Kewaspadaan Dini
4. Komandan Regu Pengamanan ROHUDI Tokoh Masyarakat
5. Komandan Regu Pertolongan PURNOMO Ketua RW.04
Pertama pada Korban dan
Kebakaran
6 Komandan Regu SUPANJI Anggota Karang Taruna
Penyelamatan dan Evakuasi
7 Komandan Regu Dapur Umum MUHTARO NURUL A. Tokoh Masyarakat
8 Anggota a. SUPARMAN
b. YAHDI
c. MARJANI
d. ANAS KUSWAJI
e. JONO
f. SUPAR
g. KARDIONO
h. SULISTANTO
i. SARIAJI
j. KHOLIK
k. NURUL HUDAH
l. TARJO
m. ADI PUTRA
n. MUSLIMIN
o. SARIONO
p. SARMAJI
q. NGATEMO
r. UTORO
s. TUKIMIN
t. NGATENO
u. SOLIKIN
v. MARLIM
w. MUJI
x. LASMINI
y. TINA
z. TUTIK HANDAYANI
aa. MUJAYANAH
bb. NUR HAYATI
cc. SHOLIKATUS S.
ROKIM
TANGGAL: 20 – 03 - 2018
BELANJA OPERASIONAL LINMAS DESA PULOSARI

TAHUN ANGGARAN 2018

Belanja pakaian dinas dan aribut 30 bh 8.100.000,-
Belanja honorarium/insentif lainya 156 kali 3.900.000,-
JUMLAH 12.000.000,-
ROKIM
KABUPATEN JOMBANG
NOMOR 21 TAHUN 2018
TENTANG
PETUGAS PEMUNGUT/PENYAMPAIAN SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK
TERUTANG (SPPT)
PAJAK BUMI DAN BANGUNAN PERDESAAN DAN PERKOTAAN (PBB P2)
TAHUN ANGGARAN 2018
Menimbang : bahwa untuk kelancaran Pemungutan Pajak Bumi dan

Bangunan Perdesaan dan Perkotaan (PBB P2) Tahun 2018,
maka perlu adanya dibentuk Keputusan Kepala Desa tentang
petugas pemungut/penyampaian Surat Pemberitahuan Pajak
Terhutang (SPPT) Pajak Bumi dan Bangunan Perdesaan dan
Perkotaan (PBB P2);
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak

Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7
Tahun 2012 tentang Pajak Bumi dan Bangunan Perdesaan
dan Perkotaan (Lembaran Daerah Kabupaten Jombang
Tahun 2012 Nomor 1/B);
Tata Cara Pemungutan Pajak Bumi dan Bangunan
Perdesaan dan Perkotaan (Berita Daerah Kabupaten
Jombang Tahun 2014 Nomor 1/B).
4. Keputusan Bupati Jombang Nomor
188.4.45/74/415.10.3.4/2017 Tahun 2017 tentang
Petugas penyampaian surat pemberitahuan pajak
terhutang Pajak Bumi dan Bangunan Perdesaan dan
Perkotaan.
2
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Petugas Pemungut/Penyampaian Surat Pemberitahuan Pajak
Terutang Pajak Bumi dan Bangunan Perdesaan dan Perkotaan
(SPPT PBB P2) diberikan honorarium sebesar Rp. 1.000,-
(seribu rupiah) per lembar.
KEDUA : Petugas sebagaimana dimaksud Diktum KESATU mempunyai

tugas melakukan pemungutan dan menyampaikan Surat
Pemberitahuan Pajak Terutang Pajak Bumi dan Bangunan
Perdesaan dan Perkotaan (SPPT PBB P2) kepada Wajib Pajak
sesuai dengan batas waktu yang telah ditetapkan dan
memberikan penjelasan tentang hal-hal yang terkait dengan
Surat Pemberitahuan Pajak Terutang Pajak Bumi dan
Bangunan Perdesaan dan Perkotaan (SPPT PBB P2).
KETIGA : Daftar Petugas sebagaimana dimaksud Diktum KESATU

sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya

Belanja Daerah pada Badan Pendapatan Daerah Kabupaten
Jombang.
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
ROKIM
TEMBUSAN : Keputusan ini disampaikan kepada :

Yth. 1. Sdr. Kepala Badan Pendapatan Daerah ;
2. Sdr. Camat Bareng.
3

DAFTAR PETUGAS PEMUNGUT/PENYAMPAIAN

SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK TERUTANG (SPPT) PAJAK BUMI DAN
BANGUNAN PERDESAAN DAN PERKOTAAN (PBB P2)
NO NAMA KEDUDUKAN KET
1. SRI KUSUMANING BUDI PETUGAS PEMUNGUT / Dsn. Pulosari

PENYAMPAIAN SPPT
2. EKO YUDIANTO Dsn. Pulonasir
PBB P2
3. SUWANDORI Dsn. Sumbermulyo
ROKIM
4
KABUPATEN JOMBANG
TENTANG
PELAKSANA TEKNIS PENGELOLAAN KEUANGAN DESA (PTPKD)
TAHUN 2018
Menimbang : a. bahwa dalam rangka melaksanakan pengelolaan keuangan Desa

yang transparan, akuntabel, partisipatif, tertib dan disiplin
anggaran perlu menunjuk Pelaksana Teknis Pengelolaan
Keungan Desa (PTPKD);
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf
a, perlu menetapkan Pelaksana Teknis Pengelolaan Keuangan
Desa (PTPKD) Tahun 2017 dengan Keputusan Kepala Desa;

sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor
47 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
Pengelolaan Keuangan Desa;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Pelaksana Teknis Pengelolaan Keuangan Desa (PTPKD) Desa Pulosari
Tahun 2018 terdiri dari:
a. Sekretaris Desa;
b. Kepala Seksi; dan
c. Bendahara.
KEDUA : Sekretaris Desa sebagaimana dimaksud Diktum KESATU huruf a,

bertindak selaku koordinator PTPKD.
KETIGA : Sekretaris Desa selaku PTPKD sebagaimana dimaksud Diktum

KEDUA mempunyai tugas:
a. Menyusun dan melaksanakan kebijakan Pengelolaan APBDesa;
b. Menyusun Rancangan Peraturan Desa tentang APBDesa,
perubahan APBDesa, dan pertanggungjawaban pelaksanaan
APBDesa;
c. Melakukan pengendalian terhadap pelaksanaan kegiatan yang
telah ditetapkan dalam APBDesa;
d. Menyusun pelaporan dan pertanggungjawaban pelaksanaan
APBDesa; dan
e. Melakukan verifikasi terhadap bukti-bukti penerimaan dan
pengeluaran APBDesa.
KEEMPAT : Kepala Seksi sebagaimana dimaksud Diktum KESATU huruf b

bertindak sebagai pelaksana kegiatan sesuai bidangnya.
KELIMA : Kepala Seksi sebagaimana dimaksud Diktum KEEMPAT mempunyai

tugas:
a. Menyusun rencana pelaksanaan kegiatan yang menjadi
tanggungjawabnya;
b. Melaksanakan kegiatan dan/atau bersama Lembaga
Kemasyarakatan Desa yang telah ditetapkan di dalam APBDesa;
c. Melakukan tindakan pengeluaran yang menyebabkan atas beban
anggaran belanja kegiatan;
d. Mengendalikan pelaksanaan kegiatan;
e. Melaporkan perkembangan pelaksanaan kegiatan kepada Kepala
Desa; dan
f. Menyiapkan dokumen anggaran atas beban pengeluaran
pelaksanaan kegiatan.
KEENAM : Bendahara sebagaimana dimaksud Diktum KESATU huruf c dijabat

oleh staf pada Urusan Keuangan.
KETUJUH : Bendahara sebagaimana dimaksud Diktum KEENAM mempunyai

tugas menerima, menyimpan, menyetorkan/membayar,
menatausahakan, dan mempertanggungjawabkan penerimaan
pendapatan desa dan pengeluaran pendapatan desa dalam rangka
pelaksanaan APBDesa.
KEDELAPAN : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini
dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Pulosari
Tahun Anggaran 2018
KESEMBILAN : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
pada tanggal : 20 – 03 - 2018
ROKIM

Yth. 1. Sdr. Kepala DPPKAD Kab. Jombang ;
2. Sdr. Kepala BPMPD Kab. Jombang ;
TANGGAL: 20 -03 - 2018
SUSUNAN TIM
PELAKSANA TEKNIS PENGELOLAAN KEUANGAN DESA (PTPKD)
TUNJANGAN / HONOR /
NO. JABATAN / NAMA KEDUDUKAN DALAM TIM
INSENTIF (Rp.) / BULAN
1. TIM TINGKAT DESA TUNJANGAN :
a. ROKIM a. Ketua sekaligus Rp. 350.000,-

penanggungjawab kegiatan
ADD dan
penanggungjawab
b. WIDJI pengelolaan keuangan desa. Rp. 275.000,-
b. Koordinator kegiatan
sekaligus koordinator
c. ATIK MASRUROH keuangan desa. Rp. 200.000,-
c. Bendahara Desa sekaligus
sebagai bendahara ADD
d. IMAM SUYONO tingkat Desa. Rp. 150.000,-
d. PTPKD lainnya sekaligus
sebagai pembantu
koordinator dalam
e. SUPAR pelaksanaan kegiatan ADD Rp. 150.000,-
di desanya
2. TIM PEMBANGUNAN DESA INSENTIF 2 % DARI
NILAI FISIK
a. SARJONO a. Ketua Rp.
b. MUANAN b. Sekretaris Rp.
c. FENI ARISKA SUSANTI c. Bendahara Rp.
d. Anggota d. Anggota :
1. SRI KUSUMANING B. 1. Penerima bahan Rp.
2. SUWANDORI 2. Pengadaan Barang Rp.
3. EKO YUDIANTO 3. Pelaksana Teknis Rp.
ROKIM
KABUPATEN JOMBANG
NOMOR 23 TAHUN 2018
TENTANG
PENGANGKATAN KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA
Menimbang : bahwa dalam rangka menumbuhkan dan mengembangkan serta

menggerakkan prakarsa, partisipasi, dan swadaya gotong royong
masyarakat melalui pemberdayaan masyarakat maka perlu
menetapkan Pengangkatan Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa
dengan menuangkan ketentuannya dalam Keputusan Kepala Desa.

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
5587) sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 58 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5679);
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47
Nomor 5717);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa
yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
5694);
Pedoman Teknis Peraturan Di Desa (Berita Negara Republik
Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Negara Republik Indonesia
Pedoman Pembangunan Desa (Berita Negara Republik Indonesia
Memperhatikan: Berita Acara Musyawarah Desa tanggal 09 Maret 2018 tentang

Pengangkatan Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa sebagaimana tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Keputusan ini.
KEDUA : Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa sebagaimana dimaksud

Diktum KESATU mempunyai tugas sebagai berikut :
a. Menggerakkan dan memotivasi masyarakat untuk berpartisipasi
aktif dalam kegiatan pembangunandiwilayahnya;
b. Membantu masyarakat dalam mengartikulasikan kebutuhannya
dan membantu mengidentifikasi masalahnya;
c. Membantu masyarakat mengembangkan kapasitas agar dapat
menangani masalah yang dihadapi secara efektif;
d. Mempertimbangkan dan peka terhadap kebutuhan masyarakat,
dan melakukan pekerjaan purna waktu untuk menghadiri
pertemuan / musyawarah;
e. Membantu kelompok masyarakat dalam memperoleh akses
terhadap berbagai pelayanan yang dibutuhkan
KETIGA : Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa sebagaimana dimaksud

Diktum KESATU mempunyai tugas sebagai berikut :
a. Pengidentifikasian masalah, kebutuhan dan sumberdaya
pembangunan yang dilakukan secara partisipatif;
b. Penampungan dan penyaluran aspirasi masyarakat masyarakat
bersama Lembaga Pemberdayaan Masyarakat Desa;
c. Penyusunan rencana pembangunan dan fasilitasi musyawarah
pembangunan secara partisipatif;
d. Pemberian motivasi penggerakkan dan pembimbingan masyarakat
dalam pemberdayaan masyarakat dan pembangunan partisipatif;
e. Penumbuhkembangan prakarsa, swadaya dan gotong royong
masyarakat dalam pemberdayaan masyarakat dan pembangunan
partisipatif;
f. Pendampingan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan
pemberdayaan masyarakat dan pembangunan partisipatif;
g. Pendampingan masyarakat dalam pemantauan dan proses
kesepakatan penyempurnaan pelaksanaan pemberdayaan
masyarakat dan pembangunan;
h. Pendampingan masyarakat dalam pemanfaatan, pemeliharaan dan
pengembangan hasil pembangunan;
i. Penumbuhkembangan dinamika Lembaga Kemasyarakatan dan
kelompok - kelompok masyarakat yang bergerak di bidang
ekonomi sosial budaya ploitik dan pelestarian lingkungan hidup
dalam peningkatan kesejahteraan masyarakat’
j. Pengoordinasian pelaksanaan kegiatan Kader Teknis dalam
pemberdayaan masyarakat dan pembangunan partisipatif, dan;
k. Penanaman dan pemupukan rasa persatuan masyarakat dalam
kerangka memperkokoh Negara Kesatuan Republik Indonesia.
KEEMPAT : Masa bhakti Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa sebagaimana
dimaksud Diktum KESATU adalah 1 (satu) Tahun.
KELIMA : Kepada Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa sebagaimana
dimaksud Diktum KESATU diberikan honorarium sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
pada tanggal : 20 – 03 - 2018
ROKIM

Yth. 1. Sdr. Ketua BPD Pulosari ;
2. Sdr. Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa yang bersangkutan.
TANGGAL : 20 – 03 - 2018
BESARAN HONORARIUM KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

DESA ( KPMD )
PERIODE TAHUN 2018
NO BESARAN
NAMA JABATAN HONORARIUM KET.
PER-BULAN (RP.)
1 2 3 4 5
1 BAHRUL ULUM Kader ekonomi 100.000,- Pulosari 02/03
2 SULISTIYO AGENG P. Kader Teknik 100.000,- S.mulyo 03/01
3 MUHTARO NURUL A. Kadar Pemb masy 100.000,- Pulonasir 4/7
4 ARIF SUSANTO Kadar Pemb masy 100.000,- Pulonasir 7/8
5 FENI ARISKA SUSANTI Kader Perencanaan 100.000,- S.mulyo 04/02
6 HIZROTUL KHIKMA A. Kader Sosbud 100.000,- S.mulyo 06/02
7 DENI FRANSISKA Kader Lingkungan 100.000,- Pulosari 03/03
8 AGUS PURWANTO Kader Kelembagaan 100.000,- Pulosari 08/05
9 SAINI Kader Kesehatan 100.000,- Pulonasir 2/6
10 NUR HIDAYATI Kader ekonomi 100.000,- Pulonasir 8/8
ROKIM
KABUPATEN JOMBANG

TENTANG
PENUNJUKKAN DAN PENETAPAN PETUGAS KEBERSIHAN
Menimbang : bahwa dalam rangka menunjang kelancaran pelayanan administrasi Pemerintah desa dan
tertibnya administrasi di desa, maka dipandang perlu guna mengakat dan menetapkan
Petugas Kebersihan Tahun Anggaran 2018 dengan menuangkan ketentuannya dalam
Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-
undangan ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234 );
2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Nomor 5495);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 5587), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Pengganti
Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2014 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5589);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-
Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5539);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan
Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Alokasi Dana Desa yang Bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 88, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor : 5694
);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014 tentang Pedoman Teknis
Peraturan Di Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2091) ;
8. Peraturan Bupati Nomor 16 Tahun 2015 tentang Tata Cara Penyusunan Peraturan di
Desa (Berita Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2015 Nomor 16/E);
9. Peraturan Bupati Nomor : 2A Tahun 2015 Penghasilan Tetap, Tunjangan dan
Penerimaan Lain Yang Sah bagi Kepala Desa dan Perangkat Desa Kabupaten
Jombang (Berita Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2015 Nomor 2A/E);
10. Peraturan Bupati Nomor 16 Tahun 2015 tentang Tata Cara Penyusunan Peraturan di Desa
(Berita Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2015 Nomor /E);
11. Peraturan Bupati Nomor 58 Tahun 2017 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Tahun Anggaran 2018 (Berita Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2018 Nomor 58/A);
12. Peraturan Bupati Nomor 1 Tahun 2018 Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan
Belanja Desa Tahun Anggaran 2018 ( Berita Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2017 Nomor
1/A);
13. Peraturan Bupati Nomor 3 Tahun 2018 tentang Tata Cara Pengalokasian, Penyaluran,
Penggunaan dan Pertanggung-jawaban Alokasi Dana Desa Kabupaten Jombang Tahun 2018
14. Peraturan Desa Nomor 2 Tahun 2018 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa
PulusariTahun Anggaran 2018 (Lembaran Desa Pulusari Tahun 2018 Nomor 2./A );
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Menunjuk dan menetapkan Petugas Kebersihan Desa Pulosari Tahun Anggaran 2018
dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
KEDUA : Petugas Kebersihan Desa Pulosari Kecamatan Bareng sebagaimana dimaksud Diktum
KESATU mempunyai tugas :
a. membantu dalam memberikan pelayanan administrasi desa sesuai petunjuk dan
arahan pemerintah desa dan ketentuan peraturan yang berlaku;
b. membantu dalam pelaksanaan tugas pemerintah desa dalam pelayanan publik dan
mengarsipkan data;
c. menjaga dan memelihara barang – barang milik desa;
d. mentaati dan mematuhi segala ketentuan peraturan desa dan peraturan yang berlaku
serta tugas yang diberikan oleh pemerintah desa.
KETIGA : Petugas Kebersihan Desa Pulosari sebagaimana dimaksud Diktum KESATU mendapatkan
honorarium sesuai kemampuan keuangan desa.

ROKIM


SUSUNAN PETUGAS KEBERSIHAN

PEMERINTAH DESA PULOSARI TAHUN 2018
NO NAMA JABATAN GAJI / BULAN

1 2 3 4
1 SELTY PETUGAS KEBERSIHAN Rp. 400.000,-
ROKIM
KABUPATEN JOMBANG
TENTANG
SUSUNAN PENGURUS DAN BANTUAN POKJANAL POSYANDU
Menimbang : bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan kepada masyarakat di

bidang kesehatan khususnya dalam upaya meningkatkan
kesejahterahan kader posyandu maka perlu menetapkan bantuan
pokjanal posyandu dengan menuangkan ketentuannya dalam
Nomor 5679);
Nomor 5717);
5694);
5. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik
Indonesia Nomor 137 Tahun 2014 tentang Standart Nasional
Pendidikan Anak Usia Dini Berita Negara Republik Indonesia
(Lembaran Desa Pulusari Tahun 2018 Nomor 2./A ).

Penetapan Bantuan Pokjanal Posyandu;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Penerima Bantuan Pokjanal Posyandu sebagaimana tercantum dalam
Keputusan ini.
KEDUA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini
Anggaran 2018.
pada tanggal : 27 – 03 - 2018
ROKIM
2. Sdr. Penerima Honorarium yang bersangk
TANGGAL : 27 – 03 - 2017
DAFTAR KADER POSYANDU DAN BOP POKJANAL POSYANDU

PERIODE TAHUN 2017
NO NAMA JABATAN JUMLAH

PENERIMAAN/TAHUN
(Rp)
1. ROKIM Pelindung 2.000.000,-
2. SAMIWININGSIH Penanggung jawab
3. DINA YP Pembina
4. M.ANAN MASHUD Ketua
5. MAISYAROH Sekretaris
6 ATIK MASRUROH Bendahara
7 SUSMIATI Anggota
8 INTANAH Anggota
9 KOMSIYAH Anggota
10 SULISTIYONINGSIH Anggota
11 ATIK LESTARI Anggota
12 RUJIKAH Anggota
13 ENI Anggota
14 TUMI’AH Anggota
15 SULASTRI Anggota
16 SUTINI Anggota
17 MUHTARO NURUL A. Anggota
18 DIANA Anggota
19 SAINI Anggota
20 SHOLIKATUS S. Anggota
21 SUTRANI Anggota
22 NUR HAYATI Anggota
23 KATIRAH Anggota
24 SITI KHARIROH Anggota
25 SUYANI Anggota
26 SUYANAH Anggota
ROKIM
Tanggal : 27 – 03 - 2018
BELANJA OPERASIONAL POKJANAL DESA PULOSARI

TAHUN ANGGARAN 2018

Belanja Makan dan minum 5 kali 1.900.000,-
Belanja penggandaan / penjilidan 1 Th 100.000,-
JUMLAH 2.000.000,-
ROKIM
KABUPATEN JOMBANG
TENTANG
BANTUAN BOP POSYANDU BALITA

bidang kesehatan khususnya pelayanan pada bayi lima tahun atau
balita serta dalam upaya meningkatkan kesejahterahan kader
posyandu maka perlu menetapkan bantuan posyandu balita dengan
menuangkan ketentuannya dalam Keputusan Kepala Desa;
Nomor 5679);
Nomor 5717);
5694);

Penetapan Bantuan Posyandu Balita;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Penerima Bantuan Posyandu Balita sebagaimana tercantum dalam
Keputusan ini.
Anggaran 2018.
KETIGA : Untuk menjalankan fungsi dan tugas pokok posyandu sebagaimana
tersebut pada diktum kedua diatas, masing – masing posyandu
mendapatkan biaya operasional yang bersumber pada APBDes tahun
2018 sebesar Rp. 3.500.000,-
pada tanggal : 27 – 03 - 2018
ROKIM

2. Sdr. yang bersangkutan
Tanggal : 27 – 03 - 2018
SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK POSYANDU

1). Nama Posyandu : Posyandu Tulip

Dusun : Sumbermulyo
Wilayah Binaan : RT 01 – 06 / RW. 01 - 02
Lokasi Posyandu : Sumbermulyo
Nomor Jabatan dalam
Nama Keterangan
Urut Pokja
01. Penasehat ROKIM Kepala Desa
02. Penanggung jawab SAMIWININGSIH Ketua PKK
03. Ketua Posyandu ASTUTIK Kader Posyandu
04. Sekretaris SUSMIATI Kader Posyandu
05. Bendahara KOMSIYAH Kader Posyandu
06. Meja I SITI KHARIROH Kader Posyandu
07. Meja II INTANAH Kader Posyandu
08. Meja III KOMSIYAH Kader Posyandu
09. Meja IV SUSMIATI Kader Posyandu
10. Meja V DINA YUNITA PW. Bidan Desa
2). Nama Posyandu : Posyandu Bougenvile

Dusun : Pulosari
Wilayah Binaan : RT. 04 – 09 RW. 03 - 05
Lokasi Posyandu : Pulosari
Nomor Jabatan dalam
Nama Keterangan
Urut Pokja
03. Ketua Posyandu RUJIKAH Kader Posyandu
04. Sekretaris ENI Kader Posyandu
05. Bendahara TUMI’AH Kader Posyandu
06. Meja I SULASTRI Kader Posyandu
07. Meja II IMA NUR AFIFA Kader Posyandu
08. Meja III ENI Kader Posyandu
09. Meja IV TUMI’AH Kader Posyandu
3). Nama Posyandu : Posyandu Sakura
Dusun : Pulosari
Wilayah Binaan : RT. 01 – 03 / RW.03
Nomor Jabatan dalam
Nama Keterangan
Urut Pokja
03. Ketua Posyandu MAISAROH Kader Posyandu
04. Sekretaris SULISTIYONINGSIH Kader Posyandu
05. Bendahara SUYANI Kader Posyandu
06. Meja I MAISAROH Kader Posyandu
07. Meja II SULISTIYONINGSIH Kader Posyandu
08. Meja III SUYANI Kader Posyandu
09. Meja IV ATIK LESTARI Kader Posyandu
4). Nama Posyandu : Posyandu Asoka

Dusun : Pulonasir
Wilayah Binaan : RT. 01 – 06 / RW.06 - 08
Lokasi Posyandu : Pulonasir
Nomor Jabatan dalam
Nama Keterangan
Urut Pokja
03. Ketua Posyandu MUHTARO NURUL AIDA Kader Posyandu
04. Sekretaris SUTINI Kader Posyandu
05. Bendahara DIANA Kader Posyandu
06. Meja I SAINI Kader Posyandu
07. Meja II SUTINI Kader Posyandu
08. Meja III DIANA Kader Posyandu
09. Meja IV SUYANAH Kader Posyandu
5) Nama Posyandu : Posyandu Krisan

Dusun : Pulonasir
Wilayah Binaan : RT. 07 – 08 / RW.08
Nomor Jabatan dalam
Nama Keterangan
Urut Pokja
03. Ketua Posyandu SHOLIKATUS SA’DIYAH Kader Posyandu
04. Sekretaris SUTRANI Kader Posyandu
05. Bendahara NURHAYATI Kader Posyandu
06. Meja I SUTRANI Kader Posyandu
07. Meja II NURHAYATI Kader Posyandu
08. Meja III SHOLIKATUS SA’DIYAH Kader Posyandu
09. Meja IV KATIRAH Kader Posyandu
Tanggal : 27 – 03 - 2018
BELANJA OPERASIONAL POSYANDU DESA PULOSARI

TAHUN ANGGARAN 2018

Belanja honorarium Kader 1 Th 1.200.000,-
Belanja Pemberian Makan Tambahan balita 1 Th 2.190.000,-
Belanja Perawatan alat 1 kali 50.000,-
JUMLAH 3.500.000,-
ROKIM
KABUPATEN JOMBANG
TENTANG
BANTUAN POSYANDU LANJUT USIA

bidang kesehatan khususnya pelayanan pada warga lanjut usia atau
lansia serta maka perlu menetapkan bantuan posyandu lanjut usia
dengan menuangkan ketentuannya dalam Keputusan Kepala Desa;
Nomor 5679);
Nomor 5717);
5694);


Penetapan Bantuan Posyandu Lansia;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Penerima Bantuan Posyandu Lansia sebagaimana tercantum dalam
Keputusan ini.
Anggaran 2018.
pada tanggal : 27 - 03 - 2018
ROKIM

2. Sdr. yang bersangkutan
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DESAPULOSARI
TANGGAL : 27 – 03 - 2018
SUSUNAN PENGURUS POSYANDU LANSIA

DESA PULOSARI KECAMATAN BARENG TH. 2018
1. Nama Posyandu : Posyandu Lansia Melati

Dusun : Pulosari
Wilayah Binaan : RT. 01 – 09 RW. 03 - 05
Nomor Jabatan dalam

Nama Keterangan
Urut Pokja
03. Ketua Posyandu RUJIKAH Kader Posyandu
04. Sekretaris ENI Kader Posyandu
05. Bendahara TUMI’AH Kader Posyandu
06. Meja I SULASTRI Kader Posyandu
07. Meja II NUR WAKID Kader Posyandu
08. Meja III RIYANTO Kader Posyandu
09. Meja IV TUMI’AH Kader Posyandu
2. Nama Posyandu : Posyandu Lansia Mawar

Dusun : Pulonasir
Wilayah Binaan : RT. 01 – 08 / RW. 06 - 08
Nomor Jabatan dalam
Nama Keterangan
Urut Pokja
03. Ketua Posyandu MUHTARO NURUL AIDA Kader Posyandu
04. Sekretaris SUTINI Kader Posyandu
05. Bendahara DIANA Kader Posyandu
06. Meja I SAINI Kader Posyandu
07. Meja II SUTINI Kader Posyandu
08. Meja III DIANA Kader Posyandu
09. Meja IV SUYANAH Kader Posyandu
ROKIM
TANGGAL : 27 – 03 - 2018
BELANJA OPERASIONAL POSYANDU LANSIA DESA PULOSARI

TAHUN ANGGARAN 2018

Belanja Pemberian Makan Tambahan balita 1 Th 1.920.000,-
Belanja perawatan alat / timbangan 1 kali 30.000,-
JUMLAH 2.000.000,-
ROKIM
KABUPATEN JOMBANG
NOMOR 28 TAHUN 2018
TENTANG
SUSUNAN PENGURUS TAMAN POSYANDU
GURU PAUD DESA PULOSARI
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan secara menyeluruh yang

komperhensif maka perlu adanya wadah taman posyandu yang merupakan
tiga kegiatan yaitu : Posyandu, BKB dan PAUD yang sudah beropersai dengan
baik dan rutin
b. bahwa kegiatan posyandu yang bertujuan untuk mendeteksi dini tumbuh
kembang balita sedangkan Paud bertujuan untuk pembinaan kepada anak
sejak lahir sampai enam tahun yang dilakukan melalui pemberian
rangsangan pendidikan untuk membantu pertumbuhan dan perkembangan
anak dan BKB bertujuan meningkatkan pengetahuan dan keterampialan
orang tua dalam pembinaan tumbuh kembang anak umur 0 - 5 tahun
c. bahwa untuk memasyarakan posyandu perlu diterbitkan surat Keputusan
Kepala Desa Pulosari.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan

Nasional
2. Undang-Undang Nomor 6 tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara
sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9
58 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa yang
Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5558) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2015 (Lembaran Negara
6. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor
137 Tahun 2014 tentang Standart Nasional Pendidikan Anak Usia Dini
Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1668) ;
Teknis Peraturan Di Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 2091) ;
2014 Nomor 2091) ;
Pedoman Pembangunan Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 2092) ;
Nomor /E);
12. Peraturan Bupati Nomor 1 Tahun 2018 Pedoman Pelaksanaan Anggaran
Pendapatan dan Belanja Desa Tahun Anggaran 2018 ( Berita Daerah
13. Peraturan Bupati Nomor 3 Tahun 2018 tentang Tata Cara Pengalokasian,
Penyaluran, Penggunaan dan Pertanggung-jawaban Alokasi Dana Desa
Kabupaten Jombang Tahun 2018 ( Berita Daerah Kabupaten
Jombang Tahun 2018 Nomor 3/E);
12. Peraturan Desa Nomor 2 Tahun 2018 tentang Anggaran Pendapatan dan
Belanja Desa Pulusari Tahun Anggaran 2018 (Lembaran Desa
Pulusari Tahun 2018 Nomor 2./A );
Memperhatikan : Berita Acara Musyawarah Desa tanggal 10 – 03 - 2018 tentang

Pengurus Taman Posyandu;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Yang namanya tercantum dalam lampiran keputusan ini dikukuhkan
sebagai pengurus taman posyandu.
KEDUA : Yang dimaksud pengelola taman posyandu adalah kepala desa dan komponen
lainya dalam mewujudkan perbaikan baik fisik maupun non fisik khususnya
taman posyandu dalam satu tim kelompok kerja desa.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapanya akan
diadakan perubahan dan pembetulan sebagaimana mestinya. .
Pada tanggal : 27 – 03 - 2018
ROKIM

2. Sdr. yang bersangkutan.
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA DESAPULOSARI
TANGGAL : 27 – 03 - 2018
SUSUNAN PENGURUS PLAYGROUP “ KASIH BUNDA “

PERIODE TAHUN 2017
JABATAN DALAM
NO. TAMAN POSYANDU NAMA JABATAN
1. PELINDUNG ROKIM KEPALA DESA PULOSARI
2. PENANGGUNG JAWAB NY. ROKIM KETUA TP - PKK
3. PEMBINA DINA YP BIDAN DESA
4. KETUA MIHTAKHUL JANNAH BUNDA
5. SEKRETARIS DWI FELLA ARISTA D. BUNDA
6. BENDAHARA HIZROTUL KHIKMA A. BUNDA
7. ANGGOTA MAISAROH BUNDA
8. ANGGOTA SUTIATI BUNDA
ROKIM
KABUPATEN JOMBANG
TENTANG
BANTUAN HONORARIUM GURU PLAY GROUP
DESA PULOSARI

bidang pendidikan khususnya pendidikan anak usia dini pada tingkat
Play Group serta dalam upaya meningkatkan kesejahterahan guru
maka perlu menetapkan bantuan honorarium guru Play Group dengan
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional
2. Undang-Undang Nomor 6 tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Nomor 5679);
Nomor 5717);
5694);
6. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia
Nomor 137 Tahun 2014 tentang Standart Nasional Pendidikan
Anak Usia Dini Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 1668) ;
Memperhatikan: Berita Acara Musyawarah Desa tanggal 10 – 03 - 2018 tentang

Penetapan bantuan honorarium guru play group;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Penerima Bantuan Honorarium Guru Play Group sebagaimana
tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tidak
Anggaran 2018.
Pada tanggal : 27 – 03 - 2018
ROKIM
TEMBUSAN : Keputusan ini disampaikan
kepada Yth.1.Sdr. Ketua BPD Pulosari ;
2. Sdr. Penerima Honorarium yang bersangkutan
TANGGAL : 27 – 03 - 2018
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM GURU PLAYGROUP

PERIODE TAHUN 2018
NO NAMA JABATAN JUMLAH

PENERIMAAN/BULAN (Rp)
1. MIFTAKHUL JANNAH Guru PlayGroup KB Rp 150.000/ bulan
“ Kasih Bunda “
2. HIZROTUL KHIKMAH AINI Guru PlayGroup KB Rp 150.000/ bulan
“ Kasih Bunda “
ROKIM
KABUPATEN JOMBANG

NOMOR 30 TAHUN 2018
TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK JUMANTIK DESA PULOSARI

TAHUN 2018
Mengingat : bahwa dalam rangka melestarikan, mempertahankan dan meningkatkan

derajat kesehatan dan Kebersihan lingkungan dengan menjamin
terselenggaranya Jumantik yang merata serta pemberdayaan masyarakat dan
keluarga dalam menunjang pembangunan lingkungan yang sehat dan
berkuwalitas yang dilakukan melalui kelompok Jumantik maka perlu
dilakukan revitalisasi Kelompok Jumantik guna meningkatkan fungsi dan
kinerja secara optimal, dengan membentuk Kelompok Jumantik Desa
Pulosari dan menetapkannya dalam suatu Keputusan Kepala Desa.
Menimbang : 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan

Perundang-Undangan.
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor : 125,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor : 4437)
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005
tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang
Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan atas Undang-Undang 32 Tahun
2004 tentang Pemerintah Daerah menjadi Undang-Undang (Lembaran
3. Peraturan Pemerintah Tahun Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2005
Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 158.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 73 Tahun 2005 tentang Kelurahan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 159
5. Peraturan Mentri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007;
6. Peraturan Mentri Dalam Negeri Nomor : 54 Tahun 2007 tentang Pedoman
Pembetukan Pokjanal/Pokja Posyandu disetiap jenjang Pemerintahan,
Sekretariat tetap Pokjanal Pokja Posyandu berada dibadan Pemberdayaan
Masyarakat.
7. Peraturan Daerah Kabupaten Nomor 1 Tahun 2009 tentang Anggaran
Pendapatan Daerah dan Belanja Daerak Kabupaten Jombang Tahun
Anggaran 2009.
8. Keputusan Bupati Jombang Nomor 188.4.45/45/415.10.10/2009 Tanggal
23 Pebruari 2009 tentang Pembentukan Kelompok Jumantik Kabupaten
Jombang.
58/A);
Memperhatikan : Berita Acara Musyawarah Desa tanggal 10 Maret 2018 tentang

Penetapan Bantuan kelompok Jumantik;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERTAMA : Membentuk Tim Kelompok Jumantik tingkat Desa Pulosari, Kecamatan

Bareng, Kabupaten Jombang sebagaimana tersebut dalam lampiran
Keputusan ini.
KEDUA : Menugaskan Kelompok Tim Pelaksana Kegiatan Kelompok Jumantik
sebagaimana dimaksud dalam Diktum PERTAMA untuk :
1. Penyaluran Aspirasi masyarakat dalam pengembangan Kelompok
Jumantik.
2. Pelaksanaan Kebijakan pemerintah dalam pembinaan Kelompok Jumantik
3. Pengkoordinasi Pelaksanaan Program yang berkaitan dengan
Pengembangan
4. Peningkatan kualitas pelayanan Kelompok Jumantik kepada masyarakat
5. Pengembangan kemitraan dalam pembinaan Jumantik
KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan
ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa
Tahun Anggaran 2018..
Pada tanggal : 27 – 03 - 2018
ROKIM

1. Sdr. Kepala Badan Pemberdayaan masyarakat dan
Pemerintahan Desa Kabupaten Jombang
Tanggal : 27 – 30 - 2018
SUSUNAN KEPENGURUSAN KELOMPOK JUMANTIK

DESA PULOSARI
KECAMATAN BARENG KABUPATEN JOMBANG
JABATAN DALAM KETERANGAN

NO NAMA
POKJA JABATAN/INSTANSI
1 PELINDUNG ROKIM Kepala Desa
2 PENASEHAT dr. ANDRI SUHARYONO, M.Kp Kepala
3 KETUA TRI SULISTYOWATI Kader
4 SEKRETARIS MAYSAROH Kader
5 BENDAHARA SITI KHARIROH Kader
6 ANGGOTA NURHAYATI Kader
7 ANGGOTA SUTINI Kader
ROKIM
STRUKTUR ORGANISASI
JUMANTIK
PELINDUNG
ROKIM
PENASEHAT KETUA
Dr. ANDRI SUHARYONO, M.Kp TRI SULISTYOWATI
SEKRETARIS BENDAHARA
MAYSAROH SITI KHARIROH
ANGGOTA
NURHAYATI SUTINI
KABUPATEN JOMBANG
NOMOR 31 TAHUN 2018
TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA DESA SEHAT
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka menyongsong terwujudnya Jombang

sebagai Kabupaten Sehat Tahun 2018, penerapan
pembangunan berwawasan kesehatan melalui pendekatan
Kabupaten Sehat akan memberikan dampak yang luas bagi
kesehatan dan kesejahteraan masyarakat;
b. Bahwa dalam rangka pelaksanaan otonomi daerah sesuai
dengan Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah, Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
perlu menyelenggarakan Kabupaten/Kota Sehat;
c. Bahwa untuk mewujudkan penyelenggaraan Kabupaten/Kota
Sehat perlu dukungan kualitas lingkungan fisik, sosial,
perubahan perilaku masyarakat melalui peran aktif masyarakat
dan swasta serta Pemerintah dan Pemerintah Daerah secara
terarah, terkoordinasi, terpadu, dan berkesinambungan;
d. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a, b, dan c, maka perlu menetapkan Keputusan
Kepala Desa tentang Pembentukan Kelompok Kerja (POKJA)
Desa Sehat.
Mengingat : 1. Undang-Undang Dasar Republik Indonesia tahun 1945 Pasal
18 ayat (6);
2. Peraturan bersama Menteri Dalam Negeri dan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2005, Nomor
1138/Menkes/PB/VIII/2005 tentang
Pedoman Penyelenggaraan Kabupaten/Kota Sehat;
3. Keputusan Bupati Jombang Nomor
188.4.45/233/415.10.10/2012 Tahun 2012 tentang Tim
Pembina dan Forum Kabupaten Sehat Tahun 2012;
4. Keputusan Camat Bareng Nomor 188 / ...... / 415.72 / 2018
Tahun 2018 tentang Pembentukan Forum Komunikasi
Kecamatan.
Pembentukan kelompok kerja desa sehat;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Keputusa Kepala Desa tentang Kelompok Kerja (POKJA) Desa
Sehat;
KEDUA : Membentuk Kelompok Kerja (POKJA) Desa Sehat Desa Pulosari
Kecamatan Bareng Kabupaten Jombang dengan susunan
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini;
KETIGA : TUGAS Pokja desa sehat Desa Pulosari sebagaimana yang
dimaksud dalam diktum KEDUA adalah
a. Memformulasikan kegiatan, melaksanakan dan memantau
kegiatan desa sehat, serta menggerakkan potensi yang ada di
masyarakat
b. Membuat perencanaan dan strategi kegiatan yang terjadwal
sesuai prioritas pembangunan peningkatan kesehatan
masyarakat desa
c. Melaporkan hasil kegiatan desasehat kepada
Forum; KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal
ditetapkan.
Pada tanggal : 27 – 03 - 2018
ROKIM
Tembusan Yth. :
1. Bupati Jombang
2. Tim Pembina dan Forum Kab. Sehat Jombang
3. Camat Bareng
4. Forum Kecamatan Sehat
5. Anggota Pokja yang bersangkutan
LAMPIRAN : Keputusan Kepala Desa Pulosari
Tanggal : 27 – 03 - 2018
SUSUNAN KELOMPOK KERJA (POKJA) DESA PULOSARI

NO. NAMA JABATAN UNSUR

DALAM FORUM
1. A. PENGURUS HARIAN
1. ROKIM Penasehat Kepala Desa
2. SAMI Pembina Ketua TP PKK Desa
3. WIDJI Ketua I Sekdes
4. IMAM SUYONO Ketua II Kasi Pemerintahan
5. ELISABETH YULIANTI, S.Th Sekretaris Tokoh agama
2. B. KOORDINATOR PROGRAM
1. M ANAN MASHUD Koordinator Kasi Kesra
2. M SAFI’I ARIF Anggota Masyarakat
3. MAHMUDI Anggota Masyarakat
C. KAWASAN PEMUKIMAN SEHAT

1. SUPAR Koordinator Kaur Pembangunan
2. EKO YUDIANTO Anggota Kasun
3. SRI KUSUMANING BUDI Anggota Kasun
4. SUWANDORI Anggota Kasun
D. KAWASAN KEHIDUPAN MASYARAKAT

SEHAT DAN MANDIRI
1. DINA YUNITA P.W Koordinator Tenaga Kesehatan
2. IMA NURAIFA Anggota Masyarakat
3. RIANTO Anggota RT/RW
E. KAWASAN PANGAN DAN GIZI

1. ELISABETH YULIANTI Koordinator Kaur Umum
2. MAISAROH Anggota Masyarakat
3. DENY KURNIAWAN Anggota RT/RW
F. KAWASAN TERTIB LALU LINTAS

1. ARIF ROCHMAN Koordinator Babinsa/Babinkamtibmas
2. ROHUDI Anggota Linmas
3. SUPARMAN Anggota Linmas
ROKIM
KABUPATEN JOMBANG
NOMOR 32 TAHUN 2018
TENTANG
BANTUAN FORUM KEWASPADAAN DINI MASYARAKAT

bidang ketertiban dan keamanan masyarakat dalam upaya
meningkatkan nilai sosial kemasyarakatan maka perlu menetapkan
bantuan bagi forum kewaspadaan dini masyarakat dengan
Nomor 5679);
Nomor 5717);
5694);

Memperhatikan : Berita Acara Musyawarah Desa tanggal 01 April 2018 tentang

Penetapan Bantuan Bagi Forum Kewaspadaan Dini Masyarakat;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Penerima Bantuan Forum Kewaspadaan Dini Masyarakat sebagaimana
Anggaran 2018.
pada tanggal : 04 – 04 - 2018
ROKIM
2. Sdr. Penerima Bantuan yang bersangkutan.
TANGGAL : 04 – 04 - 2108
PENGURUS / ANGGOTA FORUM KEWASPADAAAN DINI MASYARAKAT

PERIODE TAHUN 2018
NO NAMA ALAMAT JABATAN

1. ROKIM Dsn. Pulonasir RT. 05 RW. 07 PELINDUNG
2. SUPARIANTO Dsn.Sumbermulyo RT.03/01 KETUA
3. SUPARMAN Dsn. Pulonasir RT. 05 RW. 07 SEKRETARIS
4. ROHUDI Dsn.Sumbermulyo RT.03/01 BENDAHARA
5. YAHDI Dsn. Pulosari RT.05 RW. 04 ANGGOTA
6. MARJANI Dsn.Sumbermulyo RT.06/02 ANGGOTA
ROKIM
TANGGAL : 04 – 04 - 2108
BELANJA OPERASIONAL FORUM KEWASPADAAAN DINI MASYARAKAT

PERIODE TAHUN 2018
NO U R A I AN VOLUME JUMLAH ( Rp. )

1. Belanja barang dan jasa
Belanja ATK 1 tahun 150.000,-
Belanja Makan dan minum 1 tahun 1.000.000,-
Belanja Hononarium / insentif lainya 5 org 1.850.000,-
Jumlah 3.000.000,-
ROKIM
KABUPATEN JOMBANG
NOMOR 33 TAHUN 2018
TENTANG
BANTUAN HONORARIUM PARALEGAL

bidang hukum serta dalam upaya meningkatkan kesadaran hukum bagi
masyarakat dan percepatan penanganan masalah hukum bagi
masyarakat maka perlu menetapkan bantuan honorarium paralegal
244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9
5679);
5717);
5694);
5. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia
Nomor 137 Tahun 2014 tentang Standart Nasional Pendidikan Anak
Usia Dini Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
1668) ;
Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2018 (Berita
dan Belanja Desa Pulusari Tahun Anggaran 2018
Penetapan Bantuan Honorarium Paralegal;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Penerima Bantuan Honorarium Paralegal sebagaimana tercantum dalam
Keputusan ini.
Anggaran 2018.
pada tanggal : 04 – 04 - 2018
ROKIM

Yth. 1. Sdr. Ketua BPD PULOSARI ;
2. Sdr. Penerima Honorarium yang bersangkutan.
LAMPIRAN :KEPUTUSAN KEPALA DESAPULOSARI
TANGGAL : 04 – 04 - 2018
BIAYA OPERASIONAL PARALEGAL

PERIODE TAHUN 2018
JUMLAH
NO URAIAN VOLUME PENERIMAAN/TAHUN
(Rp)
1. Belanja barang dan Jasa
Fasilitas paralegal di Desa 1 Tahun 3.000.000,-
Jumlah 3.000.000,-
ROKIM
KABUPATEN JOMBANG
TENTANG
PEMBENTUKAN POSKO SAMBUNG RASA DESA PULOSARI
Menimbang : bahwa dalam rangka memberikan pelayanan terhadap korban berupa

perlindungan, pendampingan dan solusi kepada korban Kekerasan Dalam
Rumah Tangga, maka dipandang perlu menetapkan Pembentukan Posko
Sambung Rasa dengan Keputusan Kepala Desa;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 35 Tahun
2014 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2002
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2004 tentang Penghapusan
Kekerasan Dalam Rumah Tangga (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 95, Tambahan Lembaran Negara
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 5495);
diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2015
7. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, dan
Transmigrasi Nomor 2 Tahun 2015 Tentang Pedoman Tata Tertib dan
Mekanisme Pengambilan Keputusan Musyawarah Desa;
Penyelenggaraan Perlindungan Perempuan dan Anak Korban
Kekerasan (Lembaran Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2008
Nomor 14/E);
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Tahun Anggaran 2018 ( Berita
dan Belanja Desa Pulusari Tahun Anggaran 2018
Memperhatikan: Berita Acara Musyawarah Desa tanggal 01 April 2018 tentang

Pembentukan Posko Sambung Rasa ;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Pembentukan Posko Sambung Rasa Desa Pulosari Kecamatan Bareng
dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
KEDUA : Posko sebagaimana dimaksud Diktum KESATU, mempunyai tugas :
a. membantu korban dalam penyelesaian/pemecahan kasus kekerasan
dalam rumah tangga;
b. mendampingi korban dalam proses penanganan kasus;
c. memberi dorongan semangat , motivasi dan empati untuk untuk
menumbuhkan rasa percaya diri kepada korban;
KEEMPAT : Posko Sambung Rasa sebagaimana dimaksud Diktum KESATU diberikan
bantuan operasional sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
Pada tanggal : 04 – 04 - 2018
ROKIM
Yth. 1. Sdr. Kepala Badan Pemberdayaan Perempuan
dan Keluarga Berencana Kab. Jombang;
3. Sdr. Anggota Posko
TANGGAL : 04 – 04 - 2018
SUSUNAN KEANGGOTAAN POSKO SAMBUNG RASA DESA PULOSARI
NO. KEDUDUKAN DALAM POSKO NAMA

1. PEMBINA ROKIM
2. PENASEHAT MUSTAIN, S.Ag
3. KETUA M.ANAN MASHUD
4. WAKIL KETUA NY. ROKIM
5. SEKRETARIS NY. WIDJI
6. ANGGOTA DINA YP
NY.SUWANDORI
MAISYARAOH
SRI KUSUMANING BUDI
NY. EKO YUDIANTO
ROKIM
TANGGAL : 04 – 04 - 2018
BELANJA OPERASIONAL SAMBUNG RASA DESA PULOSARI

TAHUN ANGGARAN 2018

Belanja dekorasi dan dokumentasi 1 unit 150.000,-
Belanja makan dan minum 1 unit 300.000,-
Belanja penggandaan, cetak 1 unit 150.000,-
Belanja Hr. Panitia pelaksana 4 org 200.000,-
Belanja Hr. dan Transport Narasumber 4 org 1.000.000,-
Belanja Hr. / insentif lainya 60 org 1.200.000,-
JUMLAH 3.000.000,-
ROKIM
KABUPATEN JOMBANG
TENTANG
PENGANGKATAN KETUA
TA’MIR MASJID/MUSHOLA/VIHARA/GEREJA/PURA/KLENTENG

bidang keagamaan maka perlu menetapkan Pengangkatan Ketua
Takmir Masjid/Musholah/Gereja dengan menuangkan ketentuannya
dalam Keputusan Kepala Desa;
244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor
9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
5679);
5717);
5694);
Memperhatikan: Berita Acara Musyawarah tanggal 07 April 2018 tentang

Pengangkatan Ketua Ta’mir Masjid / Mushola / Vihara / Gereja / Pura
/ Klenteng;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Ketua Ta’mir Masjid / Mushola / Vihara / Gereja / Pura / Klenteng
sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
KEDUA : Ketua Ta’mir Masjid / Mushola / Vihara / Gereja / Pura / Klenteng
sebagaimana tercantum dalam Diktum KESATU mempunyai tugas
mengkoordinir kegiatan keagamaan yang bertujuan memakmurkan,
meramaikan, memuliakan dan melayani segala hal yang terkait
dengan keperluan ibadah di
Masjid/Musholah/Vihara/Gereja/Pura/Klenteng.
KETIGA : Masa Bhakti Ketua Takmir Masjid/Musholah sebagaimana dimaksud
Diktum KESATU adalah 1 (satu) Tahun.
KEEMPAT : Kepada Ketua Takmir Masjid/Mushola/Vihara/Gereja/Pura/ Klenteng
sebagaimana dimaksud Diktum KESATU diberikan honorarium sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
pada tanggal : 09 – 04 - 2018
ROKIM

2. Sdr. Ketua Takmir Masjid/Musholah yang bersangkutan.
TANGGAL : 09 – 04 - 2018
KETUA TAKMIR MASJID/MUSHOLAH/GEREJA

PERIODE TAHUN 2018
NO NAMA JABATAN TUNJANGAN / TAHUN
1 2 3 4
1 M.SYAFI’I ARIF Ketua Takmir Masjid Darus Salam Pulosari Rp. 473.600,-
2 M.NASIRUDIN Ketua Takmir Masjid As-Syuhada’ Rp. 473.600,-

Sumbermulyo
3 IMAM NGATAWI Ketua Takmir Masjid Baiturrohim Pulonasir Rp. 473.600,-
4 MULYONO Ketua Takmir Masjid Sabilul Muttaqin Rp. 473.600,-

Pulonasir
5 ISMAN HADI Ketua Takmir Masjid An Nur Pulosari Rp. 473.600,-
6 ELISABETH Y, S.Th. Ketua Gereja GAB Pulosari Rp. 473.600,-
7 SUTIKNO Ketua Takmir Mushola Nurul Hidayah Rp. 473.600,-

Sumbermulyo
8 SUCIPTO Ketua Takmir Mushola Baitul Amin Pulosari Rp. 473.600,-
9 NUR ALIM Ketua Takmir Mushola Nurul Huda Pulosari Rp. 473.600,-
10 PANDI Ketua Takmir Mushola Miftahul Hikmah Rp. 473.600,-

Pulosari
11 SAMSUL Ketua Takmir Mushola Baitul Mutaqim Rp. 473.600,-
Pulonasir
12 SUMISDIANTO Ketua Takmir Nur Hamidah Pulonasir Rp. 473.600,-
13 SAMU’AN Ketua Takmir Mushola Nurul Istiqomah Rp. 473.600,-

Pulonasir
14 JUWARIANTO Ketua Takmir Mushola Nurul Hidayah Rp. 473.600,-
Pulonasir
15 ACHMAD YAHYA Ketua Takmir Mushola Baitul Rohmah Rp. 473.600,-
Pulonasir
16 SUGIONO Ketua Takmir Mushola Al - Iklas Pulonasir Rp. 473.600,-
17 M. ANAN MAS”UD Ketua Takmir Mushola Baitul Mukhlasin Rp. 473.600,-

Pulonasir
18 KUSNAN Ketua Takmir Mushola Sofiyatul Ummah Rp. 473.600,-
Sumbermulyo
19 SLAMET HARIONO Ketua Takmir mushola At Taqwa Pulosari Rp. 473.600,-

ROKIM
KABUPATEN JOMBANG
TENTANG
BANTUAN MAJELIS TA’LIM

bidang keagaamaan dan sosial kemasyarakatan dalam upaya
melestarikan nilai-nilai spiritualitas dan kerohanian maka perlu
menetapkan bantuan bagi majelis ta’lim dengan menuangkan
ketentuannya dalam Keputusan Kepala Desa;
Nomor 5679);
Nomor 5717);
5694);

Penetapan Bantuan Bagi Majelis Ta’lim;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Penerima Bantuan Majelis Ta’lim sebagaimana tercantum dalam
Keputusan ini.
Anggaran 2018.
pada tanggal : 09 – 04 - 2018
ROKIM

TANGGAL : 09 – 04 – 2018
BESARAN TUNJANGAN / INSENTIF BANTUAN MAJELIS TA’LIM

PERIODE TAHUN 2018
JUMLAH
PENERIMAAN/TAHUN (Rp)
NO NAMA MAJELIS TA’LIM ALAMAT
1. Tahlil Putra RT: 01, 02 RW : 03 500.000,-
Ketua Bahrul Ulum Dsn. Pulosari
2. Tahlil Putra RT: 03, 04 RW : 03, 04 500.000,-
Ketua Mu’anan Dsn. Pulosari
3. Tahlil Putra RT: 05, 06 RW : 04, 05 500.000,-
Ketua Pandi Dsn. Pulosari
4. Tahlil Putra RT: 09 RW : 05 500.000,-
Ketua Slamet Hariono Dsn. Pulosari
5. Tahlil Putra RT: 01, 02 RW : 06 500.000,-
Ketua Sholihan Dsn. Pulonasir
6 Tahlil Putra RT: 03, 04, 05 RW : 07 500.000,-
Ketua Mustukan Dsn. Pulonasir
7 Tahlil Putra RT: 06 RW : 08 500.000,-
Ketua Suprapto Dsn. Pulonasir
8 Tahlil Putra RT: 07, 08 RW : 08 500.000,-
Ketua Janis Susanto Dsn. Pulonasir
9 Tahlil Putra RT: 01, RW : 01 500.000,-
Ketua Mahmudi Dsn. Sumbermulyo
10 Tahlil Putra RT: 02, 03 RW : 02 500.000,-
Ketua Supriaji Dsn. Sumbermulyo
11 Tahlil Putra RT: 04, 05, 06 RW : 02 500.000,-
Ketua Suwartoadi Dsn. Sumbermulyo
12 Tahlil Perempuan RT: 01, 02 RW : 03 500.000,-
Ketua Miftahul Jannah Dsn. Pulosari
13 Tahlil Perempuan RT: 03 - 08 RW : 03 - 08 500.000,-
Ketua Supami Dsn. Pulosari
14 Tahlil Perempuan RT: 09 RW : 05 500.000,-
Ketua Mesiam Dsn. Pulosari
Ketua Kustinah Dsn. Pulonasir
16 Tahlil Perempuan RT: 03 - 05 RW : 07 500.000,-
Ketua Ngatemi Dsn. Pulonasir
Ketua Mu’izzah Dsn. Pulonasir
Ketua Rintani Dsn. Sumbermulyo
Ketua Mu’anah Dsn. Sumbermulyo
Ketua Rodiyah Dsn. Sumbermulyo
21 PIPPNU Ds. Pulosari 500.000,-
Ketua Elnatan Faricha
22 Fatayat Dsn. Pulonasir RT.06-08 500.000,-
Ketua Siti Hamidah Hilmi RW.08
23 Fatayat Dsn. Pulonasir 500.000,-
Ketua Sri Wilujeng
24 Fatayat Dsn. Pulosari 500.000,-
Ketua Tri Purwani
ROKIM
KABUPATEN JOMBANG
TENTANG
PENGANGKATAN PENJAGA MAKAM DAN MODIN KEMATIAN
Menimbang : bahwa dalam rangka memelihara kebersihan, kerapian, ketertiban dan

keamanan makam, maka perlu mengangkat Penjaga Makam dengan

Nomor 5717);
5694);
Memperhatikan: Berita Acara Musyawarah Desa Tanggal 07 – 04 – 2018 tentang

Pengangkatan Penjaga Makam;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Penjaga Makam dan modin kematian dengan identitas sebagaimana
KEDUA : Penjaga Makam sebagaimana dimaksud dalam DIKTUM KESATU

mempunyai tugas:
a. Menjaga kebersihan tempat pemakaman;
b. Menjaga kerapian tempat pemakaman;
c. Bersama-sama dengan masyarakat menjaga ketertiban dan
keamanan tempat pemakaman.
KETIGA : Masa bhakti Penjaga Makam sebagaimana dimaksud Diktum KESATU

adalah 1 (satu) Tahun.
KEEMPAT : Kepada Penjaga Makam sebagaimana dimaksud Diktum KESATU
diberikan honorarium sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
pada tanggal : 09 – 04 - 2018
ROKIM

2. Sdr. Pejaga Makam yang bersangkutan.
TANGGAL : 09 – 04 - 2018
BESARAN TUNJANGAN / INSENTIF PENJAGA MAKAM DAN MODIN KEMATIAN

NO NAMA KEDUDUKAN TUNJANGAN / TAHUN
1 2 3 4
1 SARMIN Penjaga Makam Dsn.Pulosari Rp. 600.000,-
2 SIDIK Penjaga Makam Dsn.Sumbermulyo Rp. 600.000,-
3 KARJUNI Penjaga Makam Dsn.Pulonasir Rp. 600.000,-
4 M. SYAFI’I ARIF Modin kematian Dsn. Pulosari Rp. 300.000,-
5 KARMIAT Modin kematian Dsn.Sumbermulyo Rp. 300.000,-
6 KARJUNI Modin kematian Dsn. Pulonasir Rp. 300.000,-
7 KATIRUN Modin Kematian GAB Pulosari Rp. 300.000,-
ROKIM
KABUPATEN JOMBANG
TENTANG
BANTUAN LEMBAGA SENI TRADISIONAL

bidang kesenian dan sosial budaya dalam upaya melestarikan budaya
lokal maka perlu menetapkan bantuan bagi lembaga seni tradisional
Nomor 5679);
Nomor 5717);
5694);


Penetapan Bantuan Bagi Lembaga Seni Tradisional;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Penerima Bantuan Lembaga Seni Tradisional sebagaimana tercantum
dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Keputusan ini.
Anggaran 2018.
pada tanggal : 09 – 04 - 2018
ROKIM

TANGGAL : 04 – 04 - 2018
BOP LEMBAGA SENI TRADISIONAL

TAHUN 2018
NO NAMA LEMBAGA ALAMAT JUMLAH

SENI PENERIMAAN/TAHUN
(Rp)
1. TARUNO BUDOYO Dsn. Pulonasir RT.07 RW.08 Rp. 1.500.000,-
2. TRI BUANA MUDA Dsn. Pulonasir RT.04 RW.07 Rp. 1.500.000,-
ROKIM
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA DESA
TANGGAL : 09 – 04 - 2018
BOP LEMBAGA SENI TRADISIONAL

TAHUN 2018

Belanja Pakaian kuda lumping 2 unit 3.000.000,-
JUMLAH 3.000.000,-
ROKIM
KABUPATEN JOMBANG
NOMOR 39 TAHUN 2017
TENTANG
PENETAPAN TIM VERIFIKASI RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
KEGIATAN PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR DESA TAHUN 2017
Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 32 ayat (1)

huruf c Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun
2014 tentang Pedoman Pembangunan Desa perlu
membentuk Tim Verifikasi RAB kegiatan Pembangunan
Infrastruktur Desa Tahun 2018, yang ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Desa.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 tahun 2014 tentang Desa
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5495);
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015
(Lembaran Negaran Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
157, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5717);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana
Desa yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan Belanja
Negara (Lembaran Neagara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 168, tambahan lembaran Negara Republik Indonesia
No. 5558) sebagaimana telah diubah beberapakali terakhir
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2016, tentang
Perubahan Kedua atas Peraturan Pemerintah Nomor 60
Tahun 2014 tentang Dana Desa yang Bersumber dari
Anggaran Pendapatan Belanja Negara (Lembaran Negara
Republik Indonesia tahun 2016 No. 57, tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia No. 5864);
tentang Pedoman Teknis Peraturan Di Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2091);
Indonesia Tahun 2014 Nomor 2091);
tentang Pedoman Pembangunan Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2092);
7. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal,
dan Transmigrasi Nomor 22 Tahun 2016 tentang Pedoman
Penerapan Prioritas Penggunaan Dana Desa Tahun 2017;
8. Peraturan Materi Keuangan Republik Indonesia Nomor
49/PMK.07/2016, Tentang Tata Cara Pengalokasian,
Penyaluran, Penggunaan, Pemantauan, dan Evaluasi Dana
Desa;
9. Peraturan Bupati Nomor 15 Tahun 2015 tentang Pengadaan
Barang/Jasa di Desa (Berita Daerah Kabupaten Jombang
Jombang Tahun 2015 Nomor 16/E);
11. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 1 Tahun
2016 tentang Kepala Desa, Perangkat Desa dan Organisasi
2018 (Berita Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2018
Nomor 58/A);
14. Peraturan Bupati Nomor 1 Tahun 2018 Pedoman
Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Tahun
Anggaran 2018 ( Berita Daerah Kabupaten Jombang Tahun
2017 Nomor 1/A);
jawaban Alokasi Dana Desa Kabupaten Jombang Tahun
2018 ( Berita Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2018
Nomor 3/E);
Pendapatan dan Belanja Desa Pulusari Tahun Anggaran
2018 (Lembaran Desa Pulusari Tahun 2018
Nomor 2./A );
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Penetapan Tim Verifikasi Rencana Anggaran Biaya (RAB)
Kegiatan Pembangunan Infrastruktur Desa dengan susunan
Keanggotaan sebagaimana tercantum dalam lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
KEDUA : Tim Verifikasi sebagaimana dimaksud Diktum KESATU

Keputusan ini mempunyai tugas melaksanakan pemeriksaan
terhadap kelengkapan berkas dan kebenaran/verifikasi
proposal / RAB Pembangunan Desa berskala lokal Desa,
meliputi :
a. jadwal pelaksanaan pekerjaan;
b. rencana penggunaan tenaga, kebutuhan bahan dan
peralatan dengan mengutamakan pemanfaatan
sumberdaya manusia dan sumberdaya alam yang ada di
desa serta mendayagunakan swadaya dan gotong royong
masyarakat setempat;
c. gambar rencana kerja ( untuk pekerjaan konstruksi );
d. kesesuaian spesifikasi teknis dan Penggunaan Analisa
Standart Rencana Anggaran Biaya Infrastruktur ( Biaya
Umum dan Analisa Harga Satuan Pekerjaan : Analisa K,
SNI dan BOW);
e. perkiraan kebutuhan biaya secara efisien dan efektif ;
f. supervisi dan pengendalian dalam rangka sinkronisasi
perencanaan pembangunan daerah dengan pem-
bangunan desa ;
KETIGA : Dalam melaksanakan tugas dan kewenangannya, Tim
Verifikasi berpedoman pada ketentuan peraturan
Perundang- undangan yang berlaku, baik secara tekhnis
maupun administratif dan bertanggung jawab kepada Kepala
Desa Pulosari Kec. Bareng selaku Pengguna Anggaran/Kuasa
Pengguna Anggaran.
KEEMPAT : Biaya yang timbul dalam pelaksanaan keputusan ini di
bebankan pada anggaran yang sesuai berdasarkan APBDesa
Pulosari Tahun Anggaran 2018.
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku tangga l ditetapkan dengan
ketentuan akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan.
Pada tanggal : 13 – 04 - 2018
ROKIM
Tanggal : 13 – 04 - 2018
SUSUNAN TIM VERIFIKASI RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

KEGIATAN PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR
TAHUN ANGGARAN 2018
UNSUR KET.
No NAMA JABATAN
SKPD/LEMBAGA
1. Ir. SAIAN Anggota Dinas Perumahan
dan Permukiman
2. WIDJI Anggota Perangkat Desa
3. SUPAR Anggota Perangat Desa
4. M. ANAN MASHUD Anggota Perangkat Desa
5. SULISTIYO AGENG P Anggota KPMD
Pada tanggal : 13 – 04 - 2018
ROKIM
NOMOR 40 TAHUN 2018
TENTANG
PATOKAN HARGA SATUAN PEKERJAAN PER KEGIATAN DAN
STANDAR HARGA SATUAN BAHAN BANGUNAN SERTA UPAH PEKERJA
TAHUN ANGGARAN 2018
Menimbang : bahwa guna mempersiapkan pedoman kegiatan dalam rangka penyusunan dan pelaksanaan kegiatan
pembangunan, maka dipandang perlu menetapkan Patokan Harga Satuan Pekerjaan Per Kegiatan dan
Standar Harga Satuan Bahan Bangunan serta Upah Pekerja Tahun Anggaran 2018 dalam Keputusan
Kepala Desa;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara tahun 2008 Nomor 59,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4844) ;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah ;
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pedoman Pelaksanaan
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
5. Peraturan Menteri Dalam NegeriNomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan
Daerah sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun
2011.
6. Peraturan Bupati Jombang Nomor 2 Tahun 2018 tentang Pedoman Pengelolaan Dana Desa ;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Penetapan Patokan Harga Satuan Pekerjaan Per Kegiatan dan Standar Harga Satuan Bahan Bangunan
serta Upah Pekerja di Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2018 sebagaimana tercantum pada
Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
KEDUA : Patokan Harga sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU digunakan sebagai pedoman untuk
penyusunan Rencana Kerja Anggaran Tahun Anggaran 2018.
KETIGA : Patokan harga sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU merupakan salah satu acuan yang dapat
dipergunakan sebagai pedoman pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Tahun Anggaran
2018 disamping perkembangan harga pasar yang berlaku maupun ketentuan-ketentuan dalam peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
KEEMPAT : Patokan harga sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU meliputi harga material, biaya
menaikkan, mengangkut dan menurunkan material yang diangkut ke lokasi pekerjaan.
KELIMA : Patokan harga sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU merupakan harga tertinggi.
KEENAM : Patokan harga sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU belum termasuk Pajak Pertambahan
Nilai.
KETUJUH : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
pada tanggal : 13 - 04 - 2018
ROKIM
SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada:

Yth. 1. Sdr. Bupati Jombang;
3. Sdr. Ketua BPD ;
4. Sdr. Anggota Tim Pengelola Kegiatan (TPK).
TANGGAL : 13 - 04 - 2018
DAFTAR PATOKAN HARGA SATUAN PEKERJAAN PER KEGIATAN (HSPK)

TAHUN ANGGARAN 2018
HARGA
NO MACAM PEKERJAAN SATUAN
(Rp)
1 2 3 4
1 1 m3 Galian Untuk Tanah Biasa sedalam 1 m m3 56.250,00
2 Urugan tanah m3 118.500,00
Uruk Pasir m3 186.750,00
3 Pasangan Batu kali 1 : 4 m3 684.400,00
4 Plesteran, siaran adukan 1 : 2 m2 25.774,00
5 Plesteran, 1 Pc : 4 Ps, tebal 15 mm m2 38.540,00
6 Urugan Pasir m3 186.750,00
7 Membuat beton bertulang, 1 Pc : 2 Ps : 3 Kr m3 862.750,00
Membuat beton bertulang Tumbuk m3 935.560,00
8 Pembesian dengan besi polos atau ulir Kg 14.490,00
9 Pasang bekisting untuk pondasi m2 99.950,00
10 Pengadaan & pemasangan pipa PVC AW Ø 1/2" m' 30.500,00
11 Pengadaan & pemasangan clamp sadle Ø 3" x 1/2" Bh 58.000,00
12 Pengadaan & pemasangan sock drut luar PVC Ø 1/2" Bh 6.875,00
13 Pengadaan & pemasangan sock drut dalam PVC Ø 1/2" Bh 6.350,00
14 Pengadaan & pemasangan knee PVC Ø 1/2" Bh 5.050,00
Pengadaan & pemasangan meter air SNI ( kuningan ) Ø

15 Bh 274.050,00
1/2"
16 Pengadaan & pemasangan knee drut dalam PVC Ø 1/2" Bh 7.350,00
17 Pengadaan & pemasangan kran air GI Ø 1/2" Bh 20.975,00
18 Rabat beton landasan meter air beton m2 781.135,71
19 Pengadaan & pemasangan box meter air Bh 48.000,00
ROKIM
TANGGAL : 13 - 0 4 - 2018
DAFTAR STANDAR HARGA SATUAN BAHAN BANGUNAN SERTA UPAH PEKERJA

TAHUN ANGGARAN 2018
NO JENIS BAHAN SATUAN HARGA

(Rp)
1 2 3 4
BAHAN BANGUNAN :
1 Tanah urug m2 80.000

2 Pasir pasang m3 190.000
3 Bata merah 5 x 11 x 22 cm Bh 550
4 Semen portland (40 kg) Zak 48.000
5 Semen warna Kg 14.000
6 Ubin keramik 40x40 cm m2 53.000
7 Batu belah ( 15/20 ) m3 175.000
8 Kayu terentang (papan randu 2/20/400) 1.250.000
9 Paku biasa 2" - 5" m3 13.500
Paku biasa 1/2" - 1" Kg 13.500
10 Paku pancing Kg 22.000
11 Besi beton Ø 8 mm Kg 12.500
14 Besi beton D 12 mm Kg 12.500
15 Kawat beton Kg 14.000
16 Koral beton Kg 295.000
17 Kayu kruing, balok m3 4.500.000
18 Kayu klas III, papan m3 3.250.000
19 Kayu jati, papan m3 10.000.000
20 Besi strip m3 17.000
21 Genteng plenthong Kg 1.950
22 Genteng bubung plenthong kecil 5.500
23 Seng talang 90 cm Bh 22.500
24 Flincote Bh 16.500
25 Hardplank 30 cm m' 120.000
26 Calsiboard (120x240) cm Kg 95.000
27 Plamir tembok lbr 9.500
28 Cat tembok lbr 21.000
29 Cat meni Kg 17.500
30 Plamir kayu Kg 12.000
31 Cat kayu Kg 62.000
32 Profil aluminium 4" Kg 75.000
33 Sekrup fixer Kg 700
34 Profil aluminium 8 cm m' 55.000
35 Profil aluminium 6 cm Bh 45.000
36 Kaca polos tebal 5 mm 75.000
37 Sealant m' 25.000
38 Kunci silinder m' 125.000
39 Door holder m2 105.000
40 Engsel pintu Tube 22.000
41 Engsel jendela Bh 18.000
42 Engsel angin Ps 12.000
43 Kunci selot Ps 7.500
Ps
UPAH : Ps
1 Pekerja Bh 75.000
2 Tukang Batu/Kayu/Besi/Cat/Aluminium 90.000
Org/hari
Org/hari
ROKIM
KABUPATEN JOMBANG
NOMOR 41 TAHUN 2018
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENGELOLA KEGIATAN PEMBANGUNAN JARINGAN
PIPANISASI DUSUN PULOSARI TAHUN ANGGARAN 2018
Menimbang : a. bahwa dalam rangka pelaksanaan ketentuan Pemerintah Nomor 60

tahun 2014 tentang Dana Desa , perlu ditetapkan Tim Pengelola
Kegiatan Pembangunan Desa Pulosari Kecamatan Bareng Kabupaten
Jombang Tahun Anggaran 2018 ;
b. sehubungan dengan maksud tersebut pada huruf a, perlu menetapkan
Panitia Pelaksana Kegiatan Pembangunan dengan Keputusan Kepala
Desa

sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun
2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157,
beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun
2014 Nomor 2091) ;
2014 Nomor 2092) ;
Transmigrasi Nomor 2 Tahun 2015 tentang Pedoman Tata Tertib dan
7. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi Nomor 22 Tahun 2016 tentang Penetapan Prioritas
Penggunaan Dana Desa Tahun 2018 (Berita Negara Republik Indonesia
mekanisme Pengambilan Keputusan Musyawarah Desa ;
Penggunaan Dana Desa tahun 2015 ;
10. Peraturan menteri Keuangan Nomor 93/PMK.07/2015 tentang Tata Cara
Pengalokasian, Penyaluran, Penggunaan, Pemantauan dan Evaluasi Dana
Desa ;
11. Peraturan Bupati Jombang Nomor 1 Tahun 2018 tentang Pedoman
Pelaksanaan Angaran Pendapatan dan Belanja Desa Tahun Angaran
2018;
12. Peraturan Bupati Jombang Nomor 2 tahun 2018 tentang Tata Cara
Pengalokasian, Penyaluran, pengunaan dan Pertangungjawaban Dana
Desa di Kabupaten Jombang Tahun 2018;

Penetapan Tim Pengelola Kegiatan ( TPK );
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Tim Pegelola Kegiatan Pembangunan
dengan susunan keanggotaan sebagai berikut ;
I. Tingkat Desa
a. Penanggung Jawab : KEPAL DESA
b. Sekretaris . : SEKRETARIS DESA
c. Bendahara . : BEDAHARA DESA
d. Seksi Teknik : KASI KESEJAHTERAAN
II. Tingkat Kelompok
a. Ketua : SARJONO
b. Wakil Ketua : MUANAN
c. Sekretaris : FENI ARISKA SUSANTI
d. Seksi Perencanaan : SUPARIANTO
Seksi Pengadaan : M ANAN MASHUD
Seksi Pengawasan : SRI KUSUMANING BUDI
KEDUA : Tim Pengelola Kegiatan Pembangunan sebagaimana
dalam diktum KESATU keputusan ini mempunyai tugas
sebagai berikut :
a. Mengelola bantuan Keuangan secara efisien, efektif dan
transparan dengan mengutamakan kepentingan
maasyarakat desa ;
b. melaksanakan kegiatan pembangunan sesuai dengan
Rencana Anggaran Biaya (RAB) yang telah ditetapkan ;
c. Melaporkan kepada Kepala Desa mengenai perkembangan
pelaksanaan dan penyerapan dana bantuan keuangan desa
d. Melakukan penatausahaan serta mempertanggung
jawabkan pengelolaan Bantuan Keuangan Desa secara baik
dan adminitrasi (SPJ) kepada Pemerintah Desa.
Di Tetapkan di : Desa Pulosari

Pada tanggal : 13 April 2018
ROKIM

Yth. Sdr. 1. Bupati Jombang;
2. Camat Bareng;
3. Kepala Departemen Pemberdayaan Masyarakat Desa Kabupaten
Jombang;
4. Anggota Tim Pengelola Kegiatan
TANGGAL : 13 April 2018
DAFTAR BESARAN HONORARIUM TPK

NO NAMA JABATAN TUNJANGAN/ TAHUN KETERANGAN

1 2 3 4
1 SARJONO KETUA Rp. 220.000,- 2 Bulan
2 MUANAN WAKIL KETUA Rp. 180.000,- 2 Bulan
3 FENI ARIKA SUSANTI SEKRETARIS Rp. 150.000,- 2 Bulan
4 SUPAR SEKSI PERENCANA Rp. 150.000,- 2 Bulan
5 M ANAN MASHUD SEKSI PENGADAAN Rp. 150.000,- 2 Bulan
6 SRI KUSUMANING BUDI SEKSI PENGAWASAN Rp. 150.000,- 2 Bulan
ROKIM
KABUPATEN JOMBANG
PERATURAN KEPALA DESA PULOSARI
NOMOR 42 TAHUN 2018
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENGELOLA KEGIATAN PEMBANGUNAN JALAN RABAT

BETON DUSUN PULOSARI TAHUN ANGGARAN 2018

Desa

2014 Nomor 2091) ;
2014 Nomor 2092) ;
Desa ;
2018;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :

I. Tingkat Desa
a. Ketua : SARJONO
sebagai berikut :
maasyarakat desa ;

ROKIM

2. Camat Bareng;
Jombang;
DAFTAR BESARAN HONOR TPK

1 2 3 4
ROKIM
KABUPATEN JOMBANG
NOMOR 43 TAHUN 2018
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENGELOLA KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA WISATA /
PEMBUATAN JALAN BARU DESA PULOSARI TAHUN ANGGARAN 2018
Menimbang : a. bahwa dalam rangka pelaksanaan ketentuan Pemerintah Nomor

60 tahun 2014 tentang Dana Desa , perlu ditetapkan Tim
Pengelola Kegiatan Pembangunan Desa Pulosari Kecamatan
Bareng Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2018 ;
b. sehubungan dengan maksud tersebut pada huruf a, perlu
menetapkan Panitia Pelaksana Kegiatan Pembangunan dengan
Keputusan Kepala Desa

Nomor 5717);
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 8 Tahun 2016 (Lembaran Negara Republik
Transmigrasi Nomor 2 Tahun 2015 tentang Pedoman Tata Tertib
dan Mekanisme Pengambilan Keputusan Musyawarah Desa;
Penggunaan Dana Desa Tahun 2018 (Berita Negara Republik
dan mekanisme Pengambilan Keputusan Musyawarah Desa ;
10.Peraturan menteri Keuangan Nomor 93/PMK.07/2015 tentang Tata
Cara Pengalokasian, Penyaluran, Penggunaan, Pemantauan dan
Evaluasi Dana Desa ;
11.Peraturan Bupati Jombang Nomor 1 Tahun 2018 tentang Pedoman
Pelaksanaan Angaran Pendapatan dan Belanja Desa Tahun
Angaran 2018;
12.Peraturan Bupati Jombang Nomor 2 tahun 2018 tentang Tata Cara
Pengalokasian, Penyaluran, pengunaan dan Pertangungjawaban
Dana Desa di Kabupaten Jombang Tahun 2018;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
I. Tingkat Desa
b. Sekretaris : SEKRETARIS DESA
c. Bendahara : BEDAHARA DESA
a. Ketua : SARJONO

sebagai berikut :
a. Mengelola bantuan Keuangan secara efisien, efektif
dan transparan dengan mengutamakan kepentingan
maasyarakat desa ;
c. Melaporkan kepada Kepala Desa mengenai
perkembangan pelaksanaan dan penyerapan dana
bantuan keuangan desa
jawabkan pengelolaan Bantuan Keuangan Desa secara
baik dan adminitrasi (SPJ) kepada Pemerintah Desa.
Di Tetapkan di Desa Pulosari

Pada tanggal 13 April 2018
ROKIM

2. Camat Bareng;
Jombang;


1 2 3 4
ROKIM
KABUPATEN JOMBANG
NOMOR 44 TAHUN 2018
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENGELOLA KEGIATAN PEMBANGUNAN FINISING
GEDUNG PERTEMUAN DESA PULOSARI TAHUN ANGGARAN 2018
Menimbang : a. bahwa dalam rangka pelaksanaan ketentuan Pemerintah Nomor 60 tahun

2014 tentang Dana Desa , perlu ditetapkan Tim Pengelola Kegiatan
Pembangunan Desa Pulosari Kecamatan Bareng Kabupaten Jombang Tahun
Anggaran 2018 ;
b. sehubungan dengan maksud tersebut pada huruf a, perlu menetapkan Panitia
Pelaksana Kegiatan Pembangunan dengan Keputusan Kepala Desa
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Nomor 5495);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 47 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
3.Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa yang Bersumber
dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5558) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2016 (Lembaran Negara Republik
Teknis Peraturan Di Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
2091) ;
Pembangunan Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2092)
;
6. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, dan Transmigrasi
Nomor 2 Tahun 2015 tentang Pedoman Tata Tertib dan Mekanisme Pengambilan
Keputusan Musyawarah Desa;
7. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi
Nomor 22 Tahun 2016 tentang Penetapan Prioritas Penggunaan Dana Desa
Tahun 2018 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1883) ;
Nomor 2 Tahun 2015 tentang Pedoman Tata Tertib dan mekanisme Pengambilan
Keputusan Musyawarah Desa ;
Nomor 5 Tahun 2015 tentang Penetapan Prioritas Penggunaan Dana Desa tahun
2015 ;
Pengalokasian, Penyaluran, Penggunaan, Pemantauan dan Evaluasi Dana Desa ;
11. Peraturan Bupati Jombang Nomor 1 Tahun 2018 tentang Pedoman Pelaksanaan
Angaran Pendapatan dan Belanja Desa Tahun Angaran 2018;
Pengalokasian, Penyaluran, pengunaan dan Pertangungjawaban Dana Desa di
Kabupaten Jombang Tahun 2018;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
I. Tingkat Desa
b. Sekretaris ... : SEKRETARIS DESA
c. Bendahara ... : BEDAHARA DESA
a. Ketua : SARJONO
Seksi Pengawasan : EKO
YUDIANTO KEDUA : Tim Pengelola Kegiatan Pembangunan sebagaimana
sebagai berikut :
transparan dengan mengutamakan kepentingan maasyarakat
desa ;
b. melaksanakan kegiatan pembangunan sesuai dengan Rencana
Anggaran Biaya (RAB) yang telah ditetapkan ;
d. Melakukan penatausahaan serta mempertanggung jawabkan
pengelolaan Bantuan Keuangan Desa secara baik dan adminitrasi
(SPJ) kepada Pemerintah Desa.
Di Tetapkan di Desa Pulosari

Pada tanggal 13 April 2018
ROKIM
SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada :

2. Camat Bareng;
3. Kepala Departemen Pemberdayaan Masyarakat Desa Kabupaten Jombang;


1 2 3 4
ROKIM
KABUPATEN JOMBANG
NOMOR 45 TAHUN 2018
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENGELOLA KEGIATAN PEMBANGUNAN DRAINASE

DUSUN SUMBERMULYO TAHUN ANGGARAN 2018


Nomor 5717);
Angaran 2018;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
I. Tingkat Desa
a. Ketua : SARJONO
Seksi Pengawasan : SUWANDORI
sebagai berikut :
maasyarakat desa ;

ROKIM

2. Camat Bareng;
Jombang;


1 2 3 4
ROKIM
KABUPATEN JOMBANG
NOMOR 46 TAHUN 2018
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENGELOLA KEGIATAN PEMBANGUNAN TALIP PENAHAN

TANAH (TPT) SUMBERMULYO TAHUN ANGGARAN 2018


Nomor 5717);
Angaran 2018;
Memperhatikan : Berita Acara Musyawarah Desa tanggal 09 April 2018

Tentang Penetapan Tim Pengelola Kegiatan ( TPK );
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
I. Tingkat Desa
a. Ketua : SARJONO
sebagai berikut :
maasyarakat desa ;

ROKIM

2. Camat Bareng;
Jombang;
p


1 2 3 4
ROKIM
KABUPATEN JOMBANG
NOMOR 47 TAHUN 2018
TENTANG

BETON DUSUN SUMBERMULYO TAHUN ANGGARAN 2018

Desa

2014 Nomor 2091) ;
2014 Nomor 2092) ;
Desa ;
2018;
Memperhatikan : Berita Acara Musyawarah Desa tanggal 09 April 2018

tentang Penetapan Tim Pengelola Kegiatan ( TPK );
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :

I. Tingkat Desa
a. Ketua : SARJONO
sebagai berikut :
maasyarakat desa ;

ROKIM

2. Camat Bareng;
Jombang;


1 2 3 4
ROKIM
KABUPATEN JOMBANG

NOMOR 48 TAHUN 2018
TENTANG
BETON DUSUN PULONASIR TAHUN ANGGARAN 2018

Desa

2014 Nomor 2091) ;
2014 Nomor 2092) ;
Desa ;
2018;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
I. Tingkat Desa
a. Ketua : SARJONO
Seksi Pengawasan : EKO YUDIANTO
sebagai berikut :
maasyarakat desa ;

ROKIM

2. Camat Bareng;
Jombang;


1 2 3 4
ROKIM
KABUPATEN JOMBANG
NOMOR 49 TAHUN 2018
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENGELOLA KEGIATAN PEMBANGUNAN METERISASI
AIR MINUM DUSUN PULONASIR TAHUN ANGGARAN 2018

Desa

2014 Nomor 2091) ;
2014 Nomor 2092) ;
Desa ;
2018;
Memperhatikan : Berita Acara Musyawarah Desa tanggal 09 Feb 2018 tentang

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
I. Tingkat Desa
a. Ketua : SARJONO
Seksi Pengawasan : EKO YUDIANTO
sebagai berikut :
maasyarakat desa ;

ROKI M

2. Camat Bareng;
Jombang;


1 2 3 4
ROKIM
KABUPATEN JOMBANG
NOMOR 50 TAHUN 2018
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENGELOLA KEGIATAN PEMBANGUNAN PLAT DEKER
DUSUN PULOSARI TAHUN ANGGARAN 2018


Nomor 5717);
Angaran 2018;
Memperhatikan : Berita Acara Musyawarah Desa tanggal 09 Feb 2018 tentang
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
I. Tingkat Desa
a. Ketua : SARJONO
sebagai berikut :
maasyarakat desa ;

ROKIM

2. Camat Bareng;
Jombang;


1 2 3 4
ROKIM
KABUPATEN JOMBANG

NOMOR 51 TAHUN 2018
TENTANG
FORUM PENAGULANGAN AIDS DESA PULOSARI KECAMATAN BARENG
KABUPATEN JOMBANG
Menimbang: a. bahwa penularan kuman Immundeficieney Virus (HIV) Acquired

Immune Deiency ydrome (AIDS) semain meluas tanpa mengenai
status soial dan batas usia dengan peningkatan yang sangat signifikan
sehingga memerlukan penanggulangan secara sitematis, komperhesif ,
partisipatif dan berkesinambungan :
b. bahwa peningkatan kasus HIV / AIDS di Kabupaten Jombang dan
semakin kompleknya permasasalahan terhadap penularan, HIV / AIDS,
perlu adanya peninjauan kembali Forum Penanggulangan AIDS Desa
pelaksanaan tugasnya dapat mencapai daya guna dan hasil yang
optimal.
c. bahwa untuk melaksanakan sebagaimana di maksu pada huruf a dan
huruf b, Perlu menetapkan Forum Penanggulangan AIDS Desa
Pulosari Kecamatan Bareng Kabupaten Jombang dalam keputusan
Mengingat: 1. Undang-Undang Nomor 12 tahun1950 tentang pembentukan Daerah
Daerah Kabupaten dalam lingkungan Jawa Timur (Berita Negara
sebagaimana telah di ubah dengan Undang – Undang Nomor 2 Tahun
1965 Lembang Negara Repoblik Indonesia Nomor 2730;
2. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran
Negara Repoblik Indonesia Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 367 I);
3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang perubahan kedua atas Undang-
Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
5. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran
6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
7. Peraturan Presiden Nomor 75 Tahun 2006 tentang Pembentukan
Komisi Penanggulangan AIDS Nasional;
Pedoman Umum Pembentukan Komisi Penanggulangan AIDS dan
Pemberdayaan Masyarakat;
9. Peraturan Menteri Koordinator Bidang Kesejahteraan Rakyat Nomor
3/MENKO/KESRA/III Tahun 2007 tentang Susunan, Tugas dan Fungsi
Keanggotaan Komisi Penanggulangan AIDS Nasional;
10. Peraturan Daerah Propinsi Jawa Timur Nomor 5 Tahun 2004 tentang
Pencegahan dan Penanggulangan HIV/AIDS di Jawa Timur (Lembaran
Daerah Propinsi Jawa Timur Tahun 2004 nomor 4 Tahun 2004 Seri E);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Forum Penangulangan AIDS Desa Pulosari Kecamatan Bareng Kabupaten
Jombang.
KEDUA : Susunan Keanggotaan Forum sebagaimana dimaksud Diktum KESATU
adalah sebagai berikut :
NO. KEDUDUKAN KETERANGAN
DALAM
FORUM
1 2 3
1 Ketua Kepala Desa
2 Wakil Kertua Sekretaris Desa
3 Pelaksana Bidan Desa
4 Sekretaris Perawat Desa
Angota 1. Kasun Dusn Pulosari
2. Kasun Dusun Pulonasir
3. Kasun Dusun sumbermulyo
4. Kepala Sekolah SDN Pulosari I
5. Kepala Sekolah SDN Pulosari II
6. Kertau Tim Penggerak PKK Desa
7. Tokoh Agama
KETIGA : Tugas dari Forum Penanggulangan AIDS (FPA)

Berperan dalam upaya penanggulangan AIDS dan HIV dengan cara :
a. Mempromosikan hidup sehat;
b. Meningkatkan ketahanan keluarga;
c. Mencegah terjadinya stigma dan diskriminasi terhadap orang-orang
terinfeksi HIV dan keluarganya, serta terhadap komunitas populasi kunci;
d. Membentuk dan mengembangkan Forum Penanggulangan AIDS;
e. Mendorong Masyarakat yang berpotensi melakukan perbuatan beresiko
tertular HIV untuk memeriksakan diri ke fasilitas pelayanan kesehatan.

ROKIM
TENTANG
PENUNJUKAN DAN PENETAPAN TIM PENYUSUN RENCANA KERJA PEMERINTAH
DESA (RKP-DESA), DESA PULOSARI
TAHUN ANGGARAN 2018

Menimbang : bahwa dalam rangka Perencanaan Pembangunan Desa, maka
dipandang perlu menunjuk dan menetapkan Tim Penyusun Rencana
Kerja Pemerintah Desa, Desa Pulosari Tahun Anggaran 2018 dengan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 5587) sebagaimana telah diubah Peraturan Pemerintah
Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2015 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 246 Tambahan
direvisi Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015;
Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
direvisi Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2015;
5. Peraturan Presiden Nomor 02 Tahun 2015 Tentang Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Nasional Tahun 2015-2019;
Indonesia Tahun 2014 Nomor 2091);
Tahun 2014 Nomor 2091);
8. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Desa Tertinggal dan
Transmigrasi Nomor 2 Tahun 2015 Tentang Pedoman Tata Tertib
tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah (Lembaran
Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2014 - 2019)
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : Keputusan Kepala Desa Pulosari Tentang Tim Penyusun Rencana
Kerja Pemerintah Desa (RKP-Desa) Tahun 2018
KESATU : Menunjuk dan menetapkan Tim Penyusun Rencana Kerja
Pemerintah Desa (RKP-Desa) Tahun 2018 Desa Pulosari
sebagaimana dalam Lampiran I
KEDUA : Pelaksana sebagaimana dimaksud Diktum KESATU mempunyai
tugas membantu Kepala Desa dalam hal melakukan Perencanaan
Pembangunan Desa Tahun anggaran 2018 dan bertanggungjawab
kepada Kepala Desa
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
pada tanggal : 13 – 04 - 2018
ROKIM
Lampiran I : Keputusan Kepala Desa Pulosari
Tanggal : 13 – 04 – 2018
SUSUNAN TIM PENYUSUN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-DESA)

TAHUN 2018
JABATAN
NO NAMA UNSUR/JABATAN
PELAKSANA
1 ROKIM Pembina Kepala Desa
2 WIDJI Ketua Sekretaris Desa
3 SUDIONO Sekretaris Ketua LPMD
4 SUBUR Anggota Anggota LPMD
5 SULISTIYO AGENG P. Anggota KPMD
6 SUWANDORI Anggota KASUN
7 SRI KUSUMANING B. Anggota KASUN
8 EKO YUDIANTO Anggota KASUN
9 SARJONO Anggota WAKIL MASYARAKAT
10 MAISAROH Anggota WAKIL MASYARAKAT
11 PEDI ANDRIANTO Anggota WAKIL MASYARAKAT
ROKIM
Lampiran II : Keputusan Kepala Desa Pulosari
Tanggal : 13 – 04 – 2018
URAIAN TUGAS TIM PENYUSUN

RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP DESA)
DESA PULOSARI KECAMATAN BARENG TAHUN 2018
a. Pembina : 1. Memastikan tersosialisasinnya agenda penyusunan

RKP- Desa
2. Memastikan tersosialisasinya pembentukan Tim
Penyusun RKP- Desa.
3. Menerbitkan SK penetapan anggota Tim Penyusun.
4. Memeriksa laporan hasil Rancangan RKP Desa.
5. Membahas dan menetapkan RKP Desa bersama BPD
dalam Musyawarah Desa RKP Desa.
b. Ketua : 1. Memimpin dan melaksanakan rapat kerja penyusunan
rancangan RKPDesa.
2. Menyampaikan laporan hasil Rancangan RKPDesa
kepada Kepala Desa.
3. Memastikan tersedianya dokumen rancangan RKP-
Desa.
c. Sekretaris : 1. Mencatat hasil pembahasan dan keputusan rapat.

2. Membantu Ketua mengelola Rapat Tim penyusun.
3. Membuat Berita Acara Rapat pembentukan Tim
Penyusun RKP-Desa.
4. Memastikan tersedianya dokumen rancangan RKP-
Desa.
d Anggota : 1. Menghadiri dan mengikuti agenda rapat Tim Penyusun

. 2. Membahas dan merumuskan Rancangan RKP-Desa.
ROKIM
KABUPATEN JOMBANG
NOMOR 52 TAHUN 2018
TENTANG
FORUM PENAGULANGAN AIDS DESA PULOSARI KECAMATAN BARENG
KABUPATEN JOMBANG
Menimbang: a. bahwa penularan kuman Immundeficieney Virus (HIV) Acquired

Immune Deiency ydrome (AIDS) semain meluas tanpa mengenai
status soial dan batas usia dengan peningkatan yang sangat signifikan
sehingga memerlukan penanggulangan secara sitematis, komperhesif ,
partisipatif dan berkesinambungan :
b. bahwa peningkatan kasus HIV / AIDS di Kabupaten Jombang dan
semakin kompleknya permasasalahan terhadap penularan, HIV / AIDS,
perlu adanya peninjauan kembali Forum Penanggulangan AIDS Desa
pelaksanaan tugasnya dapat mencapai daya guna dan hasil yang
optimal.
c. bahwa untuk melaksanakan sebagaimana di maksu pada huruf a dan
huruf b, Perlu menetapkan Forum Penanggulangan AIDS Desa
Pulosari Kecamatan Bareng Kabupaten Jombang dalam keputusan
Mengingat: 1. Undang-Undang Nomor 12 tahun1950 tentang pembentukan Daerah
Daerah Kabupaten dalam lingkungan Jawa Timur (Berita Negara
sebagaimana telah di ubah dengan Undang – Undang Nomor 2 Tahun
1965 Lembang Negara Repoblik Indonesia Nomor 2730;
2. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran
Negara Repoblik Indonesia Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 367 I);
3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang perubahan kedua atas Undang-
Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
5. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran
6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
7. Peraturan Presiden Nomor 75 Tahun 2006 tentang Pembentukan
Komisi Penanggulangan AIDS Nasional;
Pedoman Umum Pembentukan Komisi Penanggulangan AIDS dan
Pemberdayaan Masyarakat;
9. Peraturan Menteri Koordinator Bidang Kesejahteraan Rakyat Nomor
3/MENKO/KESRA/III Tahun 2007 tentang Susunan, Tugas dan Fungsi
Keanggotaan Komisi Penanggulangan AIDS Nasional;
10. Peraturan Daerah Propinsi Jawa Timur Nomor 5 Tahun 2004 tentang
Pencegahan dan Penanggulangan HIV/AIDS di Jawa Timur (Lembaran
Daerah Propinsi Jawa Timur Tahun 2004 nomor 4 Tahun 2004 Seri E);
Menetapkan
MEMUTUSKAN :
:
KESATU : Forum Penangulangan AIDS Desa Pulosari Kecamatan Bareng Kabupaten
Jombang.
KEDUA : Susunan Keanggotaan Forum sebagaimana dimaksud Diktum KESATU
adalah sebagai berikut :
NO. KEDUDUKAN KETERANGAN
DALAM
FORUM
1 2 3
1 Ketua Kepala Desa
2 Wakil Kertua Sekretaris Desa
3 Pelaksana Bidan Desa
4 Sekretaris Perawat Desa
Angota 1. Kasun Dusn Pulosari
2. Kasun Dusun Pulonasir
3. Kasun Dusun sumbermulyo
4. Kepala Sekolah SDN Pulosari I
5. Kepala Sekolah SDN Pulosari II
6. Kertau Tim Penggerak PKK Desa
7. Tokoh Agama
KETIGA : Tugas dari Forum Penanggulangan AIDS (FPA)

Berperan dalam upaya penanggulangan AIDS dan HIV dengan cara :
a. Mempromosikan hidup sehat;
b. Meningkatkan ketahanan keluarga;
c. Mencegah terjadinya stigma dan diskriminasi terhadap orang-orang
terinfeksi HIV dan keluarganya, serta terhadap komunitas populasi kunci;
d. Membentuk dan mengembangkan Forum Penanggulangan AIDS;
e. Mendorong Masyarakat yang berpotensi melakukan perbuatan beresiko
tertular HIV untuk memeriksakan diri ke fasilitas pelayanan kesehatan.
ROKIM
KABUPATEN JOMBANG

NOMOR 53 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN PENDAMPING DESA
KEGIATAN JALIN MATRA PENANGGULANGAN KERENTANAN KEMISKINAN
PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2018
DESA PULOSARI KECAMATAN BARENG KAB JOMBANG
MENIMBANG : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan kualitas Pelaksanaan Kegiatan Jalin

Matra Penanggulangan Kerentanan Kemiskinan (PK2) Tahun 2018, maka
perlu ditugaskan tenaga pendamping desa;
b. Bahwa sehubungan dengan maksud tersebut pada huruf a, perlu
ditetapkan tenaga pendamping desa dengan Keputusan Kepala Desa
Pulosari
MENGINGAT : 1.Undang-Undang Nomor 6 tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara

2. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539),
tahun 2014 tentang Perubahan Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun
2014;
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014 Tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Desa;
Transmigrasi Republik Indonesia Nomor 2 tahun 2015 tentang Pedoman
Tata Tertib dan Mekanisme Pengambilan Keputusan Musyawarah Desa;
Transmigrasi Republik Indonesia Nomor 4 tahun 2015 tentang Pendirian,
Pengurusan dan Pengelolaan dan Pembubaran Badan Usaha Milik Desa;
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 1 Tahun
2016 tentang Pengelolaan Aset Desa.
8. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomur........Tentang Program Jalin Matra
Provinsi Jawa Timur
MEMPERHATIKAN : Hasil Rembug Warga yang dilaksanakan pada tanggal 19 Maret 2018
sebagaimana termuat dalam Berita Acara Hasil pemilihan
Pendamping desa
.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
PERTAMA : Nama Pendamping Desa Pulosari Kecamatan Bareng Kabupaten Jombang
adalah :
Nama : Feni Arika Susanti
Tempat.tgl/lahir : JOMBANG, 21 – 08 – 1995
Pendidikan : SLTA
Alamat tinggal : Dsn Sumbermulyo Ds Pulosari Kec. Bareng Kab.Jombang
KEDUA : Menugaskan Pendamping Desa sebagaimana dimaksud Diktum PERTAMA
untuk :
1). Melakukan Identifikasi Potensi Desa
2). Memfasilitasi pelaksanaan klarifikasi dan klasifikasi data
RTS; 3). Memfasilitasi pembentukan Pokmas Jalin Matra PK2;
4). Memfasilitasi rembug Pokmas dalam rangka penyusunan rencana usaha
Pokmas;
5). Melakukan pemantauan dan pembinaan terhadap realisasi dan
pemanfaatan pinjaman Pokmas;
6). Membantu penanganan pengaduan dan pemecahan masalah dalam
pelaksanaan Jalin Matra PK2;
7). Melakukan bimbingan teknis kepada kelompok dan RTS dalam
pengelolaan usaha ekonomi produktif dan pendampingan pasca program;
8). Menyampaikan laporan pelaksanaan kegiatan kepada Pendamping
Kabupaten.
9). Untuk tahun-tahun berikutnya atau pada tahap pelestarian Pendamping
Desa dapat dibiayai oleh dana desa, guna tetap memantau perkembangan
usaha RTS.
KETIGA : Dalam Melaksanakan tugas sebagaimana diktum KEDUA Pendamping Desa

diberikan honorarium sebesar Rp 1.250.000 selama pelaksanaan program.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

ROKIM
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DESA ULOSARI
Tanggal : 20 – 04 - 2018
DAFTAR NAMA PENDAMPING DESA

KEGIATAN JALIN MATRA
PENANGGULANGAN KERENTANAN KEMISKINAN (PK2)
DESA PULOSARI KECAMATAN BARENG KABUPATEN JOMBANG
TAHUN 2018
NAMA
NO ALAMAT PENDIDIKAN NO HP UMUR PEKERJAAN
PENDAMPING
DESA
1. FENI ARIKA Dsn. SLTA 22 TH. SWASTA
SUSANTI SUMBERMULYO
Ds. PULOSARI
Kec. BARENG
ROKIM
KABUPATEN JOMBANG
NOMOR 54 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN TIM PEMANTAU PELAKSANAAN KEGIATAN JUM’AT BERSIH
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka melestarikan, mempertahankan dan meningkatkan

derajat kesehatan dan Pola Hidup Bersih Sehat (PHBS) serta mempertahankan
Piala Adipura diKabupaten Jombang, maka perlu dilakukan Gerakan untuk
mendukung kondisi wilayah Kecamatan Bareng yang tetap bersih dan hijau.
b. Bahwa untuk mencapai konsideran menimbang huruf a, maka perlu
membentuk kelompok kerja Jum’at bersih Kecamatan Bareng dan menetapkan
dalam suatu keputusan Camat.
Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 10 Tahun tentang Pembentukan Peraturan

Perundang - undangan;
2. Undang – undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437 sebagaimana telah diubah
dengan Undang – undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan
Pemerintah Pengganti Undang – undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintah Daerah menjadi Undang – undang (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 108, Tambahan lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4548;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 158 Tambahan Lembaran Negara
4. Peraturan Pemerintah Nomor 73 Tahun 2005 tentang Kelurahan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 159 tambahan lembaran
5. Peraturan Menteri dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman
Pengelola Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah dengan peraturan
menteri dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007;
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Jombang Tahun
Anggaran 2010.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERTAMA : Membentuk Kelompok kerja Kegiatan Jum’at Bersih Kecamatan Bareng dengan
susunan kepengurusan sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan ini.
KEDUA : Kelompok kerja Kegiatan Jum’at Bersih sebagaimana dimaksud dalam Diktum
PERTAMA keputusan ini mempunyai tugas :
a. Menyiapkan data dan informasi dalam skala Kecamatan tentang keadaan
maupun perkembangan berbagai kegiatan yang berkaitan dengan kualitas
program, kelembagaan adan SDM / Personil pengelola program;
b. Menyampaikan berbagai dta, informasi dan masalah unsure terkait tingkat
Kecamatan untuk penyelesaian tindak lanjut;
c. Menganalisa masalah dan kebutuhan intervensi program berdasarkan pilihan
interrnatif pemecahan masalah sesuai dengan potensi dan kebutuhan lokal;
d. Menyusun rencana kegiatan Tahunan dan mengupayakan adanya sumber –
sumber pendanaan unatuk mendukung kegiatan kebersihan;
e. Melakukan pemantauan dan evaluasi kebersihan secara rutin dan terjadwal;
f. Menggerakkan dan mengembangkan partisipasi, gotong – royong dan swadaya
masyarakat dalam meningkatkan kebersihan.
KETIGA : Biaya Penyelenggaraan kegiatan dimaksud dictum PERTAMA diperoleh dari

sumbangan sukarelawan dari masyarakat yang sah dan tidak mengikat.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Pada tanggal : 20 – 04 - 2018
ROKIM
TEMBUSAN :
Keputusan ini disampaikan kepada :
Yth. 1. Sdr. Bupati Jombang
2. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang
3. Sdr. Anggota petugas Juru Pemantau Jentik (JUMANTIK) Kec. Bareng
Tanggal : 20 – 04 - 2018
SUSUNAN TIM PEMANTAU PELAKSANAAN KEGIATAN JUM’AT BERSIH

DESA PULOSARI KECAMATAN BARENG TAHUN 2018
KEDUDUKAN DALAM KEDUDUKAN DALAM

NO NAMA
KEPANITIAAN INSTANSI
1. Pembina ROKIM Kepala Desa Pulosari

MUSTAIN, S.Ag Ketua BPD
2. Ketua DINA YUNITA P W Bidan Desa
3. Wakil Ketua I NY. ROKIM Ketua TP PKK Desa

Wakil Ketua II NY. WIDJI Sekretaris TP PKK Desa
4. Sekretaris I WIDJI Sekretaris Desa

Sekretaris II SUWANDORI Kepala Dusun
5 Anggota EKO YUDIANTO Kepala Dusun

SUPAR Staff Pembangunan
M. ANAN MASHUD Staff Kesra
ELISABET YULIANTI Staff Umum
IMAM SUYONO Staff Pemerintahan
MAYSAROH Kader Posyandu
SHOLIKAHTUS SAKDIYAH Kader Posyandu
ASTUTIK Kader Posyandu
MIFTAKHUL JANNAH Kader Posyandu
SULISTYANINGSIH Kader Posyandu
NURHAYATI Kader Posyandu
TUMIAH Kader Posyandu
ROKIM
KABUPATEN JOMBANG

TENTANG
PEMBENTUKAN BINA KELUARGA BALITA (BKB) DESA PULOSARI
KECAMATAN BARENG TAHUN 2018
Menimbang : Bahwa dalam rangka meningkatkan pengetahuan dan peran serta masyarakat tentang
Bina Keluarga Balita maka perlu dibentuk pusat Pelayanan agar persebaran
komunikasi, informasi dan edukasi tentang Bina keluarga Balita mengalami percepatan
yang signifikan, maka dipandang perlu menuangkannya dalam surat keputusan kepala
desa.
Mengingat : Undang –undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang kesehatan pokok-pokok kepegawaian
telah diubah terakhir dengan undang-undang No 43 Tahun 1999 ;
Undang – undang No. 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara yang bersih
dan bebas dari Korupsi, kolusi dan nepotisme;
Undang-undang nomor 10 tahun 2004 tentang pembentukan peraturan perundang-
undangan;
Undang-undang nomor 32 tahun 2004 tentang pemerintah daerah sebagaimana telah
diubah dengan peraturan pemerintah pengganti undang-undang nomor 3 tahun 2005
tentang pemerintah daerah dan telah ditetapkan dengan undang-undang nomor 88
tahun 2005;
Undang-undang nomor 10 tahun 1992 tentang perkembangan kependudukan dan
pembangunan keluarga sejahtera;
Peraturan pemerintah Gubernur nomor 63 tahun 2011 tentang pengembangan anak
usia dini holistik integratif;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERTAMA : Memilih dan mengangkat nama-nama jabatan sebagaimana terlampir dalam
keputusan ini untuk merencanakan, melaksanakan, mengevaluasi dan melaporkan
kegiatan Taman Posyandu
KEDUA : Nama-nama sebagaiman dimaksud pada lampiran keputusan ini mempunyai tugas,
wewenang dan tanggung jawab sebagai berikut :
Menyiapkan dan menyusun materi yang akan disampaikan sesuai dengan usia anak;
2. Menyajikan materi;
3. Pelaksanaan DDTK & KKA dengan jadwal yang sudah ditentukan;
4. Memberikan pelaporan hasil pelaksanaan;
KETIGA Dalam melaksanakan tugas yang dimaksud dictum pertama, berpedoman pada
petunjuk dan ketentuan peratura perundang-undangan yang berlaku
KEEMPAT : Pembiayaan yang timbul akibat keputusan ini dibebankan Kepada Dinas / Instansi
tekait dan swadaya masyarakat.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Pada tanggal : 20 – 04 - 2018
ROKIM
TEMBUSAN :
Disampaikan kepada :
Yth. 1. Sdr. Kepala Badan KB Kabupaten Jombang
3. Sdr. Kepala UPT Badan KB Kecamatan Bareng
Tanggal : 20 – 04 - 2018
SUSUNAN PENGURUS BINA KELUARGA BALITA (BKB)

DESA PULOSARI KECAMATAN BARENG 2018
Pelindung : Kepala Desa Pulosari (ROKIM)

Penanggung Jawab : Penyuluh KB Desa (Hari Purwanto)
Ketua : Miftakhul Jannah

Sekretaris : Hizrotul khikmah Aini
Bendahara : Tumi’ah
Anggota :
1. Seksi Komunikasi, informasi, edukasi (KIE) : Muhtaro Nurul Aida
Ida Musyayadah
2. Seksi Peningkatan SDM : Maysaroh
Ngatin
3. Seksi Advokasi dan konseling : Ngatwinarti
Sulip
4. Seksi Evaluasi dan Pelaporan : Elisabet Yulianti
5. Seksi Relawan : Fira

Nurul
Pada tanggal : 20 – 04 - 2018
ROKIM
KABUPATEN JOMBANG
NOMOR 56 TAHUN 2018
TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA
PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT ( POKJA PHBS )
Mengingat : bahwa dalam rangka melestarikan, mempertahankan dan meningkatkan

derajat kesehatan dan kebersihan lingkungan dengan menjamin
terselenggaranya Perilaku Hidup Bersih dan Sehat yang merata serta
pemberdayaan masyarakat dan keluarga berkualitas yang dilakukan melalui
kelompok PHBS maka perlu dilakukan revitalisasi kelompom PHBS guna
meningkatkan fungsi dan kinerja secara optimal, dengan membentuk POKJA
PHBS Desa Pulosari dan menetapkan dalam suatu Keputusan Kepala Desa.
Menimbang : 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan

Perundang-Undangan.
Pembetukan Kelompok PHBS disetiap jenjang Pemerintahan, Sekretariat
tetap Kelompok PHBS berada dibadan Pemberdayaan Masyarakat.
7. Peraturan Daerah Kabupaten Nomor 1 Tahun 2009 tentang Anggaran
Pendapatan Daerah dan Belanja Daerak Kabupaten Jombang Tahun
Anggaran 2009.
23 Pebruari 2009 tentang Pembentukan Kelompok PHBS Kabupaten
Jombang.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERTAMA : Membentuk Tim Kelompok PHBS tingkat Desa Pulosari dengan susunan
Kepengurusan sebagaimana tersebut dalam lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Menugaskan Kelompok Tim Pelaksana Kegiatan Kelompok PHBS

sebagaimana dimaksud dalam Diktum PERTAMA untuk :
1. Penyaluran Aspirasi masyarakat dalam pengembangan Kelompok PHBS
2. Pelaksanaan Kebijakan pemerintah dalam pembinaan Kelompok PHBS
Pengembangan
4. Peningkatan kualitas pelayanan Kelompok PHBS kepada masyarakat
5. Pengembangan kemitraan dalam pembinaan Kelompok
PHBS KETIGA : Keputusan ini dimulai berlaku pada tanggal ditetapkan .
Pada tanggal : 20 – 04 - 2018
ROKIM

1. Sdr. Kepala Badan Pemberdayaan masyarakat dan Pemerintahan Desa Kabupaten
Jombang
Tanggal : 20 – 04 - 2018
SUSUNAN KEPENGURUSAN KELOMPOK PHBS

DESA PULOSARI

NO NAMA
1 PELINDUNG ROKIM Kepala Desa
2 PEMBINA dr. ANDRI SUHARYONO,M.Kp Kepala Puskesmas
3 KETUA NY. ENI Kader
4 SEKRETARIS NY. SULISTYANINGSIH Kader
5 BENDAHARA NY. ASTUTIK Kader
6 ANGGOTA NY. SUTRANI Kader
7 ANGGOTA NY. SAINI Kader
ROKIM
STRUKTUR ORGANISASI PHBS
PELINDUNG
ROKIM
PEMBINA KETUA NY. ENI
dr. ANDRI SUHARYONO,M.Kp
SEKRETARIS BENDAHARA NY. ASTUTIK
NY. SULISTYANINGSIH
ANGGOTA
NY. SUTRANI NY. SAINI

KABUPATEN JOMBANG
NOMOR 57 TAHUN 2018
TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK KADARZI

Menimbang : bahwa dalam rangka melestarikan, mempertahankan dan meningkatkan

derajat kesehatan dan Status gizi ibu hamil,ibu menyusui dan balita dengan
menjamin terselenggaranya pelayanan kesehatan dasar yang merata serta
pemberdayaan Masyarakat dan keluarga dalam menunjang pembangunan
manusia yang berkualitas yang dilakukan melalui Kelompok KADARZI
,maka perlu dilakukan revitalisasi kelompok KADARZI guna meningkatkan
fungsi dan kinerja secara optimal,dengan membentuk kelompok KADARZI
Desa Pulosari dan menetapkannya dalam suatu keputusan Kepala Desa.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan

Perundang-Undangan.
Pembetukan Kelompok KADARZI disetiap jenjang Pemerintahan,
Sekretariat tetap Kelompok KADARZI berada dibadan Pemberdayaan
Masyarakat.
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Jombang Tahun
Anggaran 2009.
23 Pebruari 2009 tentang Pembentukan Kelompok KADARZI Kabupaten
Jombang.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Tim Kelompok KADARZI tingkat Desa Pulosari Kecamatan

Bareng Kabupaten Jombang sebagaimana tersebut dalam lampiran Keputusan
ini.
KEDUA : Menugaskan Kelompok Tim Pelaksana Kegiatan Kelompok KADARZI

sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU untuk :
1. Penyaluran Aspirasi masyarakat dalam pengembangan Kelompok
KADARZI
2. Pelaksanaan Kebijakan pemerintah dalam pembinaan Kelompok
KADARZI
Pengembangan
4. Peningkatan kualitas pelayanan Kelompok KADARZI kepada masyarakat
5. Pengembangan kemitraan dalam pembinaan Kelompok KADARZI
KETIGA : Keputusan ini dimulai berlaku pada tanggal ditetapkan .
Pada tanggal : 20 – 04 – 2018
ROKIM

1. Sdr. Kepala Badan Pemberdayaan masyarakat dan Pemerintahan Desa
Tanggal : 20 – 04 - 2018
SUSUNAN KEPENGURUSAN KELOMPOK KADARZI

DESA PULOSARI

NO NAMA
1 KETUA Rokim Kepala Desa
2 WAKIL KETUA Ny. Rokim Ketua TP-PKK Desa
3 SEKRETARIS Ny. Widji Sekretaris Desa
4 BENDAHARA Atik Masruroh Bendahara Desa
5 ANGGOTA 1. Sudiono LPMD
2. Sugeng Mulyo Utomo Tokoh masyarakat
3. Dina Yunita P W.,Amd.keb Bidan Desa
4. Maisaroh SUB - PPKBD
5. Mujayati Muslimat
ROKIM
STRUKTUR ORGANISASI KADARZI
PELINDUNG
ROKIM
PEMBINA KETUA
DINA YUNITA P W.,Amd.keb ROKIM
SEKRETARIS BENDAHARA
MUCH. NURUL, SH ATIK MASRUROH
ANGGOTA
SUDIONO ANGGOT ANGGOTA ANGGOTA
A MAYSAROH MUJAYATI
SUGENG
MULYO U.
KABUPATEN JOMBANG
TENTANG
PEMBENTUKAN BANK SAMPAH DESA

BANK SAMPAH “SRIKANDI“
DI DESA PULOSARI
KEPALA DESA
PULOSARI
MENIMBANG : a. Bahwa pengelolaan sampah bukan hanya merupakan tugas dan

tanggung jawab pemerintah ;
b. Bahwa dalam upaya meingkatkan pengelolaan sampah di wilayah
Desa Pulosari perlu adanya peran serta mayarakat ;
c. Bahwa saat telah terjadi perubahan paradigma pengelolaan
sampah, sampah bukan hanya sampah akan tetapi menjadi sumber
daya yang dapat dimanfaatkan ;
d. Bahwa saat ini di Desa Pulosari belum memiliki pusat pengelolaan
sampah tingkat Desa, berupa Bank Sampah Desa yang merupakan
salah satu upaya Pelestarian Lingkungan ;
e. Bahwa untuk mewujudkan tujuan sebagaimana tersebut pada huruf
a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu dibentuk Bank Sampah Desa
dengan Keputusan Kepala Desa Pulosari ;
MENGINGAT : 1. Undang - Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437),
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang -
Undang Nomor 12 Tahun 2008 ;
2. Undang - Undang No. 18 Tahun 2008 tentang Pengelolaan Sampah ;
3. Undang - Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 81 Tahun 2012 tentang Pengelolaan
Sampah Rumah Tangga dan Sampah Sejenis Rumah Tangga;
5. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 13 Tahun 2012
tentang Pedoman Pelaksanaan Reduce, Reuse, Recycle Melalui Bank
Sampah
;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 6 tahun 2011
tentang Pengelolaan Sampah di Kabupaten Jombang ;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
PERTAMA : Membentuk Bank Sampah Desa “Bank Sampah Marem Tantrem” dengan
struktur organisasi, susunan kepengurusan, dan anggaran dasar
sebagaimana tercantum pada lampiran dan merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari keputusan ini.
KEDUA : Bank Sampah Desa “Bank Sampah Srikandi” sebagaimana dimaksud

diktum pertama, mempunyai tugas :
1. Melakukan pengelolaan sampah dengan sistem 3R (Reduce,
Reuse, dan Recycle) ;
2. Mengkoordinir dan memfasilitasi Bank-bank sampah anggota yang ada
di Kabupaten Jombang baik pemukiman maupun sekolah dan atau
tempat-tempat lain dalam mengolah dan memasarkan hasil pilahan
sampah atau produk daur ulang sampah ;
3. Melakukan pembinaan terhadap Bank-bank sampah anggota serta
memfasilitasi pengembangan program Bank sampah ditempat-tempat
sesuai dengan permintaan ;
K E E M P A T : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan

ini, akan diadakan perbaikan kembali sebaimana mestinya.
Pada tanggal : 20 – 04 -
2018 KEPALA DESA
PULOSARI
ROKIM
TEMBUSAN : disampaikan kepada Yth.
1. Bapak Kepala BLH kab.Jombang
2. Kepala Dinas PU Cipta Karya, Tata
Ruang, Kebersihan, dan Pertamanan
Kebupaten Jombang.
3. Bapak Camat Bareng
4. Ibu Ketua TP PKK Kec. Bareng
5. Bapak Ketua BPD Desa Pulosari
6. Ibu Ketua TP PKK Desa Pulosari
NOMOR : 58 Tahun 2018
TANGGAL : 20 – 04 - 2018
STRUKTUR ORGANISASI BANK SAMPAH DESA

BANK SAMPAH PULOSARI “ SRIKANDI”
STRUKTUR ORGANISASI
BANK SAMPAH PULOSARI
“ SRIKANDI“
Pembina
1. Badan Lingkungan Hidup
2. Dinas Koperasi UMKM
3. Dinas PU, Cipta Karya, Tata Ruang, Kebersihan, dan Pertamanan
4. Kepala Desa Pulosari
Direktur Utama
Sekretaris Ketua Pelaksana Harian Bendahara
Unit Humas Unit Diklat & Produksi Unit Pemasaran

Ketua Ketua Ketua
Anggota Anggota Anggota
ROKIM
TANGGAL : 20 – 04 - 2018
SUSUNAN PENGURUS BANK SAMPAH DESA PULOSARI

BANK SAMPAH “ SRIKANDI ”
A. PEMBINA :
1. BADAN LINGKUNGAN HIDUP KABUPATEN JOMBANG
2. DINAS KOPERASI DAN UMKM KABUPATEN JOMBANG
3. DINAS PU,CIPTA KARYA,TATA RUANG,KEBERSIHAN DAN PERTAMANAN
4. KEPALA DESA PULOSARI
B. DIREKTUR UTAMA : TEGUH SUKASWANTO
C. KETUA PELAKSANA HARIAN : PURNAMA
D. SEKRETARIS : TRI WAHYUNI
E. BENDAHARA : SULIP
F. UNIT – UNIT :
1. HUMAS
KETUA : IMAM SUYONO
ANGGOTA :
 DENY
 EKO YUDIANTO
 SUWANDORI
2. DIKLAT DAN PRODUKSI
KETUA : INDARWATI
ANGGOTA :
 BANK SAMPAH UNIT DUSUN
 SUPAR
3. PEMASARAN
KETUA : SRI KUSUMANING BUDI
ANGGOTA :
 TUTIK
 YUNI SULISTIYANA
 TRI AGUSTI
ROKIM
LAMPIRAN III : KEPUTUSAN KEPALA DESA PULOSARI
TANGGAL : 20 – 04 - 2018
ANGGARAN DASAR BANK SAMPAH DESA

BANK SAMPAH PULOSARI “ SRIKANDI ”
BAB I
Pasal 1
NAMA, TEMPAT KEDUDUKAN DAN WAKTU
1. Nama Usaha adalah BANK SAMPAH PULOSARI “ SRIKANDI ”, yang selanjutnya dapat
disebut BS “ SRIKANDI ”.
2. BSB “SRIKANDI” didirikan pada hari Rabu tanggal 1 Juni 2016 di Desa Pulosari untuk
waktu yang tidak ditentukan.
3. BSB “SRIKANDI”berkedudukan di Desa Pulosari Kecamatan Bareng Kabupaten Jombang,
Propinsi Jawa Timur
Pasal 2
Fungsi & Peran
1. BANK SAMPAH PULOSARI “SRIKANDI” adalah Usaha pengelolaan sampah dengan

management Bank.
2. Bank Sampah Pulosari “SRIKANDI” berada dalam pembinaan Badan Lingkungan Hidup
Kabupaten Jombang;
3. Bank Sampah Pulosari “SRIKANDI” berfungsi sebagai koordinator seluruh Bank-bank
sampah yang ada di Desa Pulosari baik pemukiman maupun sekolah dan atau tempat-
tempat lain yang mengadakan.
4. Bank Sampah Pulosari “SRIKANDI” melaksanakan fungsi pembinaan terhadap anggota
serta memfasilitasi pengembangan program Bank sampah di Desa Pulosari sesuai
dengan permintaan.
5. Bank Sampah Pulosari “SRIKANDI” mewujudkan kabupaten Jombang “ Green and Clean”
BAB II
DASAR, TUJUAN DAN SIFAT
Pasal 3
DASAR :
1. Undang - Undang No. 18 Tahun 2008 tentang Pengelolaan Sampah ;
2. Undang - Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup;
3. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 13 Tahun 2012 tentang
Pedoman Pelaksanaan Reduce, Reuse, Recycle Melalui Bank Sampah ;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 6 tahun 2011 tentang
Pengelolaan Sampah di Kabupaten Jombang
TUJUAN :
1. Menjadi koordinator pengelolaan Sampah di Desa Pulosari;
2. Menjadi Bank sampah di tingkat Desa Pulosari;
3. Mewujudkan Desa Pulosari “Green And Clean”;
4. Menjadi media pemberdayaan dan peningkatan kapasitas jejaring;
5. Mempromosikan hasil produk-produk Bank sampah jaringan.
SIFAT : Terbuka
Pasal 4
ASAS, LANDASAN
Bank Sampah Pulosari “SRIKANDI” berlandaskan PERDA Nomor 6 tahun 2011 Tentang
Pengelolaan Sampah di Kabupaten Jombang.
Pasal 5
Prinsip Lembaga
Prinsip Lembaga BS “SRIKANDI”

1. Terbuka
2. Akuntabel
3. Mandiri
4. Kesetaraan
5. Demokratis
6. Menguntungkan
7. Berdaya guna
8. Partisipatif
BAB III
VISI & MISI
Pasal 6
Visi : Mewujudkan Prilaku bersih, sehat, kreatif dan sejahtera melalui gerakan peduli
sampah.
Misi : 1. Menumbuhkan dan meningkatkan prilaku peduli terhadap sampah
2. Menciptakan lingkungan bersih dan sehat
3. Menumbuhkan kreatifitas dalam pengelolaan sampah
4. Meningkatkan kesejahteraan masyarakat melalui sampah
KEANGGOTAAN
Pasal 7
1. ANGGOTA BS “SRIKANDI” bersifat terbuka umum bagi seluruh warga Desa Pulosari
yang mempunyai komitment terhadap lingkungan.
2. Anggota BS “SRIKANDI” terdiri dari warga Desa yang ada di Desa Pulosari.
BAB IV
KEPENGURUSA
N
Pasal 8
1. Kepengurusan BS “SRIKANDI” dibentuk dalam musyawarah anggota yang dihadiri oleh
2/3 jumlah anggota
2. Kepengurusan mempunyai masa bakti selama satu kali periode kepengurusan atau
selama 2 Tahun setelah ditetapkan, serta dapat dipililh kembali untuk dua hingga tiga
periode berikutnya.
3. Susunan kepengurusan terdiri dari DIREKTUR UTAMA, KETUA PELAKSANA HARIAN,
SEKRETARIS, BENDAHARA, KETUA UNIT, SERTA ANGGOTA yang ditentukan dalam
Musyawarah Anggota
4. Unit dibentuk berdasarkan kebutuhan dan kepentingan Organisasi
BAB V
BENTUK DAN PERLENGKAPAN ORGANISASI
Pasal 9
Bentuk BS “SRIKANDI” adalah Unit Usaha swadaya Masyarakat dan Non-Goverment
Pasal 10
Badan Perlengkapan Organisasi adalah Musyawarah Anggota
BAB VI
KEKUASAA
N
Pasal 11
Kekuasaan tertinggi terletak pada Musyawarah Anggota
BAB VII
MUSYAWARAH BESAR
Pasal 12
1. Musyawarah Besar diselenggarakan sekurang-kurangnya sekali dalam 2 (dua) tahun.

2. Musyawarah besar dianggap sah jika dihadiri sekurang-kurangnya 2/3 dari Pengurus BS
“SRIKANDI”, Anggota Bank Sampah serta Minimal 1 orang perwakilan dari Badan
Lingkungan Hidup Kabupaten Jombang.
Pasal 13
Agenda Musyawarah Besar terdiri dari :
1. Pertanggung jawaban pengurus.
2. Pemilihan, Penentuan dan Pengangkatan Pengurus baru.
3. hal-hal yang dianggap perlu
Pasal 14
Dalam keadaan memaksa dapat dilaksanakan Musyawarah anggota luar biasa yang
kewenangannya setingkat atau sama dengan Musyawarah besar Anggota
Pasal 15
Musyawarah Luar Biasa di usulkan oleh sekurang-kurangnya oleh 50% +1 Pengurus BS
“SRIKANDI”.
BAB VIII
KEBENDAHARAA
N
Pasal 16
Sumber keuangan BS “SRIKANDI” diperoleh dari :
- Bantuan dana pemerintah.
- Funding
- CSR
- Usaha Jual-beli dan pengelolaan sampah
- Sumbangan
- Donator yang tidak mengikat
- Usaha-usaha lain yang Halal yang tidak bertentangan dengan AD/ART BS “SRIKANDI”
BAB IX
PERUBAHAN ANGGARAN
DASAR
Pasal 17
Perubahan anggaran Dasar dilakukan oleh Musyawarah besar anggota

Pasal 18
Perubahan anggaran dasar dilakukan oleh musyawarah besar anggota yang dihadiri oleh 2/3 dari
Pengurus BS “SRIKANDI”
BAB X
ATURAN TAMBAHAN
Pasal 19
Hal-hal yang belum diatur dalam anggaran dasar ini dimuat dalam peraturan-peraturan dan
ketentuan-ketentuan tersendiri yang tidak bertentangan dengan anggaran dasar
ROKIM
PULOSARI KABUPATEN
JOMBANG NOMOR 59 TAHUN
2018
TENTANG
PEMBENTUKAN PEMBENTUKAN PENGURUS
KAWASAN RUMAH PANGAN LESTARI (KRPL) DI DESA PULOSARI
MENIMBANG : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan ketahanan pangan dan pemanfaatan

lingkungan di sekitar rumah serta upaya peningkatan peran gerakan
pemberdayaan dan kesejahteraan keluarga (PKK) dalam peningkatan
kesejahteraan keluarga perlu dilakukan pemanfaatan pekarangan ;
b. Bahwa untuk melaksanakan sebagai mana dimaksud konsideran

menimbanga huruf a, maka dipandang perlu membentuk pengurus
KRPL dan menetapkan ketentuhannya dalam Keputusan Kepala Desa
Pulosari.
MENGINGAT : 1. Undang - Undang Nomor 10 Tahun 1992 tentang Perkembangan

kependudukan dan pembangunan keluarga sejahtera ;
sebagaimana telah diubah Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-
Undang Nomor 2 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 246 Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5589)
3. Undang - Undang Nomor 25 Tahun 2000 tentang Program
Pembangunan Nasional (PROPENAS);
4. Undang-Undang Nomor 6 tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495); Peraturan
Pemerintah No. 43 Tahun 2014 tentang Desa;
5. Keputusan Presiden Republik Indonesia No.23 Tahun 2001 tentang
Lembaga Non Departemen ;
6. Keputusan Menteri dalam Negeri dan Otonomi Daerah No. 53 Tahun
2000 tentang Gerakan Pemberdayaan dan Kesejahteraan Kelurga
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
PERTAMA : Pembentukan pengurus Kawasan Rumah Pangan Lestari di Wilayah

Kecamatan Bareng di Desa Pulosari, dalam lampiran ini merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dalam keputusan ini.
KEDUA : Pengurus Kawasan Rumah Pangan Lestari (KRPL) sebagaimana
dimaksud diktum pertama, keputusan ini mempunyai tugas :
a. Melakukan pembinaan dan pengawasan pelaksanaan KRPL di Desa
Pulosari ;
b. Merencanakan Program Kawasan Rumah Pangan Lestari (KRPL) mulai
dari pembibitan sampai dengan pemasaran produk yang telah
dihasilkan ;
c. Pembagian hasil pembibitan yang telah dihasilkan kepada seluruh
rumah tangga yang menjadi wilayah KRPL ;
d. Melaporkan hasil kegiatan KRPL kepada Pemerintah Desa dan
Lembaga Pemberdayaan dan Kesejahteraan Keluarga (PKK) secara
berkala.
K E T I G A : Biaya penyelenggaraan kegiatan sebagaimana dimaksud Diktum KESATU

Keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah (APBD) serta sumber – sumber lain yang sah dan tidak mengikat.
K E E M P A T : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Pada tanggal : 20 – 04 -
2018 KEPALA DESA
PULOSARI
ROKIM
TEMBUSAN : disampaikan kepada Yth.
1. Bapak Kepala BLH kab.Jombang
2. Kepala Dinas PU Cipta Karya, Tata
Ruang, Kebersihan, dan Pertamanan
Kebupaten Jombang.
3. Bapak Camat Bareng
4. Ibu Ketua TP PKK Kec. Bareng
5. Bapak Ketua BPD Desa Pulosari
6. Ibu Ketua TP PKK Desa Pulosari
Tanggal : 20 – 04 - 2018
SUSUNAN PENGURUSAN
KAWASAN RUMAH PANGAN LESTARI ( KRPL )
DESA PULOSARI KECAMATAN BARENG KABUPATEN JOMBANG 2018
JABATAN DALAM KETERANGAN JABATAN /

NO. NAMA
POKJANAL INSTANSI
1 2 3 4
1. Pembina ROKIM Kepala Desa Pulosari
2. Ketua N Y. R O K I M Ketua TP PKK Desa Pulosari
3. Sekretaris NY. WIDJI Sekretaris TP-PKK Desa Pulosari
4. Bendahara NY. YUNI SULISTIYANA Anggota
5. Seksi Pembibitan NY. NGATWINARTI Anggota
6. Seksi Pengelolaan NY. SELTY Anggota
7. Seksi Usaha IMAM SUYONO Anggota
ROKIM

SK REKENING (18 Files Merged) (3 Files Merged)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK REKENING (18 Files Merged) (3 Files Merged)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KABUPATEN JOMBANG

KEPUTUSAN KEPALA DESA PULOSARI

KEPALA DESA PULOSARI,

Menimbang : bahwa dalam rangka menunjang kelancaran pengelolaan keuangan desa,

KEPALA DESA PULOSARI

KEPALA DESA PULOSARI,

Ditetapkan di : Desa Pulosari

TEMBUSAN Keputusan ini disampaikan kepada :

PEMBENTUKAN PANITIA LELANG SEWA

KEPALA DESA PULOSARI,

Menimbang : bahwa untuk melaksanakan Peraturan Bupati Jombang Nomor : 2 Tahun

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan

KEDUA : Panitia sebagaimana dimaksud pada Diktum PERTAMA Lampiran

TENBUSAN : Keputusan ini disampaikan kepada :

SUSUNAN KEANGGOTAAN PANITIA LELANG SEWA GARAP

KEPALA DESA PULOSARI

KEPALA DESA PULOSARI,

Menimbang : bahwa untuk melaksanakan Peraturan Bupati Jombang Nomor : 2 Tahun

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan

Memperhatikan : Hasil musyawarah antara Pemerintah Desa, BPD, RT dan RW serta

TENBUSAN : Keputusan ini disampaikan kepada :

PENETAPAN HARGA SEWA TANAH SAWAH / TEGAL KAS DESA PULOSARI

BAGIAN / LUAS HARGA SEWA

KEPALA DESA PULOSARI

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

MUSTAIN, S.Ag ROKIM

KEPUTUSAN KEPALA DESA PULOSARI

KEPALA DESA PULOSARI,

Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan pasal 11 ayat (8)

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 tahun 2014 tentang Desa (Lembaran

Memperhatikan: Berita Acara Musyawarah Desa tentang Pembahasan

KESATU : Pemberian Penghasilan Tetap untuk Kepala Desa dan

1. ROKIM Kepala desa Rp 3.050.000,- Jan. s/d Des

8. SRI Kasun Pulosari Rp 1.586.000,- Jan. s/d Des

KEDUA : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan ini

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Desa Pulosari

TEMBUSAN Keputusan ini disampaikan kepada :

KEPUTUSAN KEPALA DESA PULOSARI

KEPALA DESA PULOSARI,

Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan pasal 11 ayat (8)

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 tahun 2014 tentang Desa (Lembaran

Memperhatikan: Berita Acara Musyawarah Desa tentang Pembahasan

KESATU : Pemberian Penghasilan Tetap untuk Kepala Desa dan

1. ROKIM Kepala desa Rp 644.000,- Jan. s/d Des

6. IMAM Kasi Pemerintahan Rp 244.000,- Jan. s/d Des

8. SRI Kasun Pulosari Rp 244.000,- Jan. s/d Des

KEDUA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya

Pemberian Tunjangan Jabatan Kepala Desa dan Perangkat

2018. KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Desa Pulosari

TEMBUSAN Keputusan ini disampaikan kepada :

KEPUTUSAN KEPALA DESA PULOSARI

KEPALA DESA PULOSARI,

Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan pasal 11 ayat (8)

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 tahun 2014 tentang Desa (Lembaran

Memperhatikan: Berita Acara Musyawarah Desa tentang Pembahasan

KESATU : Pemberian Penghasilan Tetap untuk Kepala Desa dan

1. ROKIM Kepala Desa Rp 644.000,- Jan. s/d Des

6. IMAM Kasi Pemerintahan Rp 244.000,- Jan. s/d Des

KEDUA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Desa Pulosari