Kedeputian Wilayah REGIONAL V - BANDUNG

Kantor Cabang TASIKMALAYA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 102211010719P000793

102211010719P000793
FKTP : RAJAPOLAH(10221101)

Kabupaten / Kota :
KAB. TASIKMALAYA(0122)

Kepada Yth. TS Dokter : JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

Di : RS JASA KARTINI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MIMIN SURYATI Umur : 55 Tahun : 22-Jun-1964

No. Kartu BPJS : 0002757854338 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Chronic ischaemic heart disease (I25)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 30 July 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 30-Jul-2019

Jadwal Praktek : Selasa : 13:00 - 16:00

dr. FITRI YULIANTI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 27-Oct-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : MIMIN SURYATI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)