BLANGKO IMUNISASI

LEMBAR PENILAIAN JURI LOMBA IBU ASI (LIA) TINGKAT KECAMATAN

SIMPANG PESAK TAHUN 2019

KELOMPOK UMUR 6 – 24 BULAN

PETUNJUK PENILAIAN
A. Perhatikan tabel hal/item yang dinilai dan angka-angkanya :
B. Berikan nilai pada tiap hal/item sesuai pada tabel
C. Hitung jumlah total dari nilai-nilai tersebut
D. Balita dengan jumlah total tertinggi akandipilih menjadi juara I, II dan III
E. Peserta adalah balita yang berumur minimal 6 bulan genap dan maksimal 24 bulan
genap pada tanggal 16 – April – 2019

IDENTITAS

Nama Anak :

Jenis Kelamin : laki-laki/perempuan

Anak ke : .......dari........bersaudara

Tempat Lahir : RS/RB/BPS/.....

Tanggal Lahir : .....-......-..............

Usia saat penilaian :

..... Tahun ..... Bulan ..... Hari
1. Imunisasi BCG
Diberikan pada Umur Skor
2 bulan atau kurang 50
3 bulan 40
4 bulan 30
5 bulan sampai 14 bulan 20
Lebih dari 14 bulan Gugur

2. Imunisasi DPT III

Diberikan pada Umur Skor
5 bulan atau kurang 50
6 bulan 40
7 bulan 30
8 bulan sampai 14 bulan 20
Lebih dari 14 bulan Gugur

3. Imunisasi Polio III/IV

Diberikan pada Umur Skor
5 bulan atau kurang 50
6 bulan 40
7 bulan 30
8 bulan sampai 14 bulan 20
Lebih dari 14 bulan Gugur

4. Imunisasi Campak
Diberikan pada Umur Skor
Belum mendapat vaksin campak, karena umur kurang dari 9 bulan 9 50
bulan 40
10 bulan 30
11 bulan sampai 14 bulan 20
Lebih dari 14 bulan Gugur