CHECK LIST KELENGKAPAN BERKAS

USUL PENETAPAN NIP CPNS PEMKAB WONOGIRI FORMASI TAHUN 2018

No. Peserta Ujian :

Formasi :
Nama :
Tempat/ Tgl Lahir :
Penempatan :
No. Telp./HP :

1. Formulir penetapan NIP Calon Pegawai Negeri Sipil ADA TIDAK

2. Surat lamaran untuk pengangkatan CPNS kepada Bupati Wonogiri, asli tulis tangan sendiri dengan tinta hitam ADA TIDAK
bermeterai Rp 6.000,- (2 rangkap)
3. Fotocopy ijasah dan transkrip nilai dilegalisir oleh pejabat yang berwenang sesuai formasi jabatan yang ADA TIDAK
dilamar (2 rangkap)
4. Daftar riwayat hidup, diisi dengan tulisan tangan huruf balok dengan tinta hitam dan bermaterai. ADA TIDAK
. (2 rangkap)
5. Surat Pernyataan 5 komitmen bermaterai Rp. 6.000,- diisi dengan tulisan tangan huruf balok dengan tinta ADA TIDAK
hitam (2 rangkap)
6. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) untuk keperluan pengangkatan/pemberkasan CPNS/usul ADA TIDAK
penetapan NIP CPNS dari POLRI tingkat Kepolisian Resort, ditanda tangani dengan tinta basah dan foto copy
dilegalisir 1 (satu) lembar
7. Asli Surat Keterangan Berbadan Sehat dan Surat Keterangan Sehat Rokhani/Jiwa dari Dokter ADA TIDAK
Pemerintah dan foto copy legalisir 1 (satu) lembar
8. Asli Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat ADA TIDAK
aditif lainnya, dari Dokter Pemerintah, dan foto copy legalisir 1 (satu) lembar
9. Bagi tenaga kesehatan melampirkan fotocopy legalisir STR dan 1(satu) lembar fotocopy ADA TIDAK
10. Bagi formasi cumlade melampirkan legalisir akreditasi perguruan tinggi dan program studi (prodi) ADA TIDAK
terkareditasi “A” (2 rangkap)
11. Bagi formasi disabilitas melampirkan surat keterangan jenis disabilitasnya dari dokter RS Pemerintah ADA TIDAK
(2 rangkap)
12. Bagi formasi tenaga honorer ADA TIDAK
a. Melampirkan fotokopi keputusan/bukti pengangkatan pertama sampai dengan terakhir sebagai Tenaga
Honorer yang disahkan oleh pejabat yang berwenang paling rendah pejabat struktural eselon II
(2 rangkap) serta menunjukkan yang asli.
b. Melampirkan Surat pernyataan bekerja terus menerus dan integritas yang dibuat oleh atasan langsung yang
disahkan paling rendah pejabat struktural eselon II di lingkungan unit kerjanya (2 rangkap)
13. Sertifikat Pendidik ADA TIDAK
Sertifikat Pendidik ini merupakan dokumen yang telah diverifikasi dan divalidasi sebelum pelaksanaan
integrasi nilai SKD dan SKB serta dilegalisir oleh pejabat yang berwenang (2 rangkap)
14. Fotokopi Legalisir Sertifikat/Bukti Akreditasi Universitas dan atau Program Studi, Sertifikat/Bukti ADA TIDAK
Akreditasi PTN maupun PTS oleh BAN-PT atau Lembaga Akreditasi Mandiri Pendidikan Tinggi Kesehatan
Indonesia (LAM-PT Kes) apabila dalam ijazahnya tidak tercantum status akreditasi (2 rangkap)
15. Surat Pernyataan bersedia mengabdi pada instansi Pemerintah Kabupaten Wonogiri dan tidak mengajukan ADA TIDAK
pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun terhitung sejak Pengangkatan
CPNS dan asli ditulis tangan sendiri dengan tinta warna hitam serta bermaterai Rp. 6.000,- (2 rangkap)
16. Surat Pernyataan keaslian berkas, bermaterai Rp. 6.000,- diisi dengan tulisan tangan huruf balok dengan ADA TIDAK
tinta hitam. (2 rangkap)
17. Pas photo ukuran 4x6 latar belakang merah sebanyak 8 (delapan) lembar, dengan menuliskan nama dan ADA TIDAK
tanggal lahir dibaliknya
Wonogiri, ……………………………….
Petugas Penerima Yang menyerahkan

(…………………………….) (…………………………….)
NIP. .

TANDA BUKTI PENYERAHAN BERKAS

USUL PENETAPAN NIP CPNS PEMKAB WONOGIRI FORMASI TAHUN 2018

No. Peserta Ujian :

Formasi :

Telah diterima kelengkapan berkas usul penetapan NIP CPNS Pemerintah Kabupaten Wonogiri Formasi Tahun 2018:
Nama :
Tempat/ Tgl Lahir :
Penempatan :

No. Telp./HP :

Wonogiri, ……………………………….
Perhatian : Petugas Penerima
- Tanda bukti ini tidak boleh hilang.
(…………………………….)
NIP. .