CHECKLIST EVALUASI INFORMED CONSENT

TGL UNIT NOMOR REKAM MEDIK KELENGKAPAN DATA (beri (√) jika data tersedia %
No No RM Ada nama umur PJ nama umur alamat jenis nama tanggal tandatanga JUMLAH
urut IC/tid PJ pasien pasien pasien pasien kelamin tindakan n dan nama
ak pasien pasien/kelg
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH

Petugas pelaksana,