Nomor :
Lampiran : 1 Lembar
Perihal :
Kepada Yth,
di-
Samarinda
Dengan hormat,
Demikian kami sampaikan atas kerja samanya kami ucapkan terima kasih.
Kepala Sekolah,
NIP.
DAFTAR USULAN GURU PAMONG
Nama Sekolah :
PRAKTIKAN
No. Nama Guru Pamong NIP Jabatan Bidang Studi Nama NIM
Mahasiswa
Kepala Sekolah
Kepala sekolah
NIP.