DINAS KESEHATAN KO TA DEPOK

UPF PUSKESMAS KALIMULYA

Jl. Raya Kalimulya Kel. Kalimulya Kec. Cilodong– Depok
Telp. (021) 8763354

Depok, 16 Juli 2019

Nomor : 440/770/VII/Klm Kepada

Lampiran : 1 (Lembar) Yth. Bapak/ibu Guru UKS

Perihal : Undangan Di

Depok

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah

Tahun 2019, dengan ini kami ingin mengundang Bapak/Ibu guru Penanggung jawab UKS untuk hadir
dalam Rapat Koordinasi, yang akan di laksanakan pada :

Hari / Tanggal : Kamis, 25 Juli 2019

Tempat : UPF Puskesmas Kalimulya

Pukul : 09.30 – selesai.

Berikut kami lampirkan Format data sasaran yang di perlukan untuk persiapan pelaksanaan
kegiatan Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah Tahun 2019.

Demikian surat ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih. Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi CP. Rizky Khairiah ( 082350094141).

Kepala UPF Puskesmas Kalimulya

drg. Anugrah Sri Handayani

NIP. 196903312000122004
 Lampiran Surat

Nomor : 440/770/VII/Klm

Tanggal : 16 Juli 2019

Data Siswa/i baru Kelas I tahun Ajaran 2019/2020

Jenis
No Nama siswa/i NIK Tanggal Lahir
kelamin

Data sasaran siswa/i kelas 1 s/d Kelas 6 Tahun Ajaran 2019/2020

Jenis
Jumlah
No Kelas Kelamin
Sasaran
L P
1 Kelas 1
2 Kelas 2
3 Kelas 3
4 Kelas 4
5 Kelas 5
6 Kelas 6

NB : Mohon data sasaran Siswa/i di bawa pada saat pertemuan, mengingat jadwal penjaringan akan
di laksanakan pada bulan Agustus 2019.
 Lampiran Surat

Nomor : 440/770/VII/Klm

Tanggal : 16 Juli 2019

Data Siswa/i baru Kelas 7 s/d Kelas 9 Tahun Ajaran 2019/2020

Jenis
No Nama siswa/i NIK Tanggal Lahir
kelamin

Data sasaran siswa/i Kelas 7 s/d Kelas 9 Tahun Ajaran 2019/2020

Jenis
Jumlah
No Kelas Kelamin
Sasaran
L P
1 Kelas 7
2 Kelas 8
3 Kelas 9

NB : Mohon data sasaran Siswa/i di bawa pada saat pertemuan, mengingat jadwal penjaringan akan
di laksanakan pada bulan Agustus 2019.
 Lampiran Surat

Nomor : 440/770/VII/Klm

Tanggal : 16 Juli 2019

Data Siswa/i baru Kelas 10 Tahun Ajaran 2019/2020

Jenis
No Nama siswa/i NIK Tanggal Lahir
kelamin

Data sasaran siswa/i Kelas 7 s/d Kelas 9 Tahun Ajaran 2019/2020

Jenis
Jumlah
No Kelas Kelamin
Sasaran
L P
1 Kelas 10
2 Kelas 11
3 Kelas 12

NB : Mohon data sasaran Siswa/i di bawa pada saat pertemuan, mengingat jadwal penjaringan akan
di laksanakan pada bulan Agustus 2019.