PERMOHONAN IJIN OPERASIONAL

P0ND0K PESANTREN
AL-MUHASYIMIAH

Sekretariat..Jln....................................................................
...........................................................................................
Banyuwangi
 YAYASAN PENDIDIKAN NURUL BAYYAN
PONDOK PESANTREN
AL-MUHASYIMIAH
Jl.Raya Pemda Rt.02/04 Kel.Karadenan Kec.Cibinong Kab B.ogor

Nomor : ......................................... Cibinong ................ 2019

Lampiran : 1 (Satu) Bendel
Hal : Permohonan Ijin Operasional
Pondok Pesantren Al-Muhasyimiah

Kepada
Yth. Bapak Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Bogor
Di
BANYUWANGI

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Bersama ini kami Pengurus Pondok PesantrenAL-MUHASYIMIAH

Kabupaten Bogor mengajukan permohonan ijin operasional kepada Bapak
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Bogor sebagai bahan
pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Profil Pondok Pesantren

2. Sejarah Singkat Pondok Pesantren
3. Visi dan Misi
4. Riwayat Hidup Pengasuh Pondok Pesantren
5. Daftar Pengurus, Karyawan dan Ustadz / Ustadzah
6. Data Santri
7. Konsentrasi kitab yang diajarkan
8. Daftar Inventaris / Sarana Prasarana
9. Sumber Dana
10. Surat Keterangan Tanah
11. Foto Copy Akte Notaris
12. Program – Program Pondok Pesantren
13. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga
14. Denah Lokasi Pondok Pesantren

Demikian permohonan ini dibuat, besar harapan kami agar kiranya Bapak
mengabulkan permohonan ini.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Mengetahui
Kepala kelurahan Karadenan Pimpinan Pondok Pesantren
AL-MUHASYIMIAH

................................. ...........................................

Menyetujui
Kepala PPAI Kec Cibinong

.....................................................................
 YAYASAN PENDIDIKAN NURUL BAYYAN
PONDOK PESANTREN
AL-MUHASYIMIAH
Jl.Raya Pemda Rt.02/04 Kel.Karadenan Kec.Cibinong Kab B.ogor

PROFIL PONDOK PESANTREN AL-MUH

1. IDENTITAS LEMBAGA

Nama Pondok Pesantren :

Status :
Nomor Telp /Hp :
Alamat :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Nama Pendiri :
Tahun Berdiri :
Nama Pengasuh :
Nama Yayasan :
Status Yayasan :
Waktu Belajar :
Tempat Belajar :
Status Tempat Belajar :
Status Tanah Rencana Gedung :
Luas Tanah :
No. Sertifikat Tanah :
Luas Bangunan :
Rombongan Belajar :
Materi Pembelajaran :
Keadaan siswa :
a.Laki – laki : …………..Orang
b.Perempuan : …………..Orang
Aktifitas Pendidikan :
a. Formal :
b. Nonformal :
Sumber dana :

................., ......................... 2019

Pengasuh Pondok Pesantren
.............................

........................................................
YAYASAN PENDIDIKAN NURUL BAYYAN
PONDOK PESANTREN
AL-MUHASYIMIAH
Jl.Raya Pemda Rt.02/04 Kel.Karadenan Kec.Cibinong Kab B.ogor

SEJARAH SINGKAT
BERDIRINYA YAYASAN PONDOK PESANTREN
......................................................................................
............................................

................., ......................... 2019

Pengasuh Pondok Pesantren
.............................

........................................................
 YAYASAN PENDIDIKAN NURUL BAYYAN
PONDOK PESANTREN
AL-MUHASYIMIAH
Jl.Raya Pemda Rt.02/04 Kel.Karadenan Kec.Cibinong Kab B.ogor

VISI DAN MISI

PONDOK PESANTREN ...........................
.................................................................................................

VISI : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………….

MISI : …………………………………………………………………
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
 YAYASAN PENDIDIKAN NURUL BAYYAN
PONDOK PESANTREN
AL-MUHASYIMIAH
Jl.Raya Pemda Rt.02/04 Kel.Karadenan Kec.Cibinong Kab B.ogor

RIWAYAT HIDUP PENGASUH

PONDOK PESANTREN.........................
......................................................................................
............................................

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Nama Istri :
Putra Putri : ……. Anak
Alamat :

Riwayat Pendidikan :

Riwayat Perjuangan dan

Organisasi :

Riwayat Pekerjaan :
 YAYASAN PENDIDIKAN NURUL BAYYAN
PONDOK PESANTREN
AL-MUHASYIMIAH
Jl.Raya Pemda Rt.02/04 Kel.Karadenan Kec.Cibinong Kab B.ogor

SUSUNAN PENGURUS
PONDOK PESANTREN.........................
......................................................................................

1. Pengasuh :
2. Ketua umum :
3. Sekretaris :
4. Bendahara :

Kepala Bagian

5. Pendidikan :
6. Keamanan :
7. Humas :
8. Perlengkapan :
9. Kebersihan :
10. Usaha ekonomi :

................., ......................... 2019

Pengasuh Pondok Pesantren
.............................

........................................................
1. KEADAAN USTADZ / USTADZAH
Jumlah Ustadz / Ustadzah : ……….. Orang

TEMPAT DAN PENDIDIKAN

NO NAMA ALAMAT
TANGGAL LAHIR TERAKHIR
01
02
03
04
05
06
07

................., ......................... 2019

Pengasuh Pondok Pesantren
.............................

........................................................
 DAFTAR NAMA SANTRI
PONDOK PESANTREN
..............................................................................
...................................................................................
TAHUN 2019

NOMOR
NAMA TEMPAT ORANG
Ur Ind KLS ALAMAT
SANTRI TGL LAHIR TUA
ut uk
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

................., ......................... 2019

Pengasuh Pondok Pesantren
.............................
 ........................................................

YAYASAN PENDIDIKAN NURUL BAYYAN

PONDOK PESANTREN
AL-MUHASYIMIAH
Jl.Raya Pemda Rt.02/04 Kel.Karadenan Kec.Cibinong Kab B.ogor

KONSENTRASI KITAB YANG DIAJARKAN

1.Kitab Ihya’ Ulumiddin

2.Kitab Bukhori
3.Kitab Bukhori Muslim
4.Kitab Tafsir Jalalain
5.Kitab Durotun Nasihin
6.Kitab Muslim
7.Kitab Tafsir
8.Kitab Al-Hikam
9. ……………………….

SUMBER DANA

1.Swadaya Santri
2.Para Donatur Masyarakat
3.Pemerintah Daerah
4.Kementerian Agama
5.Usaha lain yang halal

................., ......................... 2019

Pengasuh Pondok Pesantren
.............................

........................................................
DAFTAR INVENTARIS

STATUS KEPEMILIKAN
NO NAMA BARANG ADA/TIDAK JUMLAH
SENDIRI PINJAM SEWA
01 Asrama Ada X
02 Gedung Sekolah Ada X
03 Tempat Ibadah Ada X
04 Kamar Mandi Ada X
05 MCK Ada X
06 Almari Ada X
07 Kursi kantor Ada X
08 Meja kantor Ada X
09 Almari arsip Ada X
10 Rak buku Ada X
11 Papan pengumuman Ada X
12 Papan tulis gantung Ada X
13 Papan tulis berkaki Ada X
14 Tempat sampah Ada X
15 Jam dinding Ada X
16 Computer Ada X
17 Pengeras suara Ada X

................., ......................... 2019

Pengasuh Pondok Pesantren
.............................

........................................................
FOTO COPY
AKTA TANAH
dan AKTA
PENDIRIAN
DARI NOTARIS
 YAYASAN PENDIDIKAN NURUL BAYYAN
PONDOK PESANTREN
AL-MUHASYIMIAH
Jl.Raya Pemda Rt.02/04 Kel.Karadenan Kec.Cibinong Kab B.ogor

PROGRAM - PROGRAM
YAYASAN PONDOK PESANTREN
......................................................................................
............................................

Dalam pengembangan yayasan Pondok Pesantren..............................., Pengurus telah

menetapkan serangkaian program-program sebagai berikut :

1.PROGRAM – PROGRAM JANGKA PENDEK.

Melengkapi Perabot Rumah Tangga :

a. Alat- Alat Kantor : Computer, Meja, Kursi, Almari dan Lain-lain

b. Perabot Rumah Tangga :
c. Mendirikan Usaha Ekonomi :

2. PROGRAM – PROGRAM JANGKA MENENGAH

a.
b.
c.

3. PROGRAM – PROGRAM JANGKA PANJANG

a.
b.
c.

KETERANGAN

Program – program tersebut berubah dan bertambah sesuai dengan kebutuhan sewaktu-
waktu

KEGIATAN – KEGIATAN
YANG SUDAH DI LAKSANAKAN

Kegiatan yang sudah di laksanakan saat ini adalah :

1. Memberikan pendidikan agama terhadap para santri baik santri muqim maaupun non
muqim ( santri kalong ).
2. Ikut memeriahkan Hari-Hari Besar Islam dan Nasional.
3. Mendirikan Badan Usaha Ekonomi Produktif.
YAYASAN PENDIDIKAN NURUL BAYYAN
PONDOK PESANTREN
AL-MUHASYIMIAH
Jl.Raya Pemda Rt.02/04 Kel.Karadenan Kec.Cibinong Kab B.ogor

ANGGARAN DASAR
YAYASAN PONDOK PESANTREN.........................
......................................................................................

ISI AD/ART
MENYESUAIKAN
PONDOK MASING-
MASING

................., ......................... 2019

Pengasuh Pondok Pesantren
.............................
 ........................................................

DENAH LOKASI
YAYASAN PONDOK PESANTREN……………
.....................................................................................

Jalan Raya.............................

Lokasi Yayasan
Pondok
pesantren................
..

DENAH
MENYESUAI
KAN LOKASI

SELAMAT BEKERJA