KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL“VETERAN”JAKARTA

Jalan RS. Fatmawati No.1 -Pondok Labu Jakarta Selatan 12450
Telp. 021-7656971, Fax. 021-7656904
Laman: http//www.upnvj.ac.id, Email: upnvj@upnvj.ac.id

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nomor Formulir :....................................................................
Nama :....................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................................
Alamat : ....................................................................
....................................................................
....................................................................
Telp/HP : ....................................................................

Menyatakan bahwa data diri yang saya isikan sebagai syarat pendaftaran
adalah benar. Apabila dikemudian hari bahwa data diri tersebut tidak benar,
maka saya siap menerima konsekuensi pembatalan sebagai calon mahasiswa
baru Universitas Pembangunan Nasional “Veteran” Jakarta.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

, / /

Peserta SM UPNVJ,

Materai
Rp. 6.000,-

( )
Nama & Tandatangan diatas materai