Nomor

FORM PERMINTAAN Tanggal

PT. NUSA LIMA MEDIKA BARANG OBAT/ALKES
Unit

Jumlah Harga
No Nama Obat/Alkes Pabrik Satuan
Fisik Satuan
 Nomor
FORM PERMINTAAN Tanggal
PT. NUSA LIMA MEDIKA BARANG OBAT/ALKES
Unit

Jumlah Harga
No Nama Obat/Alkes Pabrik Satuan
Fisik Satuan
: 23 /NLM/VI/2019
: 25 Juni 2019

: RS TANDUN (R.INAP)

Jumlah Harga Keterangan

: 23 /NLM/VI/2019
: 25 Juni 2019

: RS TANDUN (R.INAP)

Jumlah Harga Keterangan

 Nomor
FORM PERMINTAAN
PT. NUSA LIMA MEDIKA BARANG OBAT/ALKES Tanggal
Unit
Jumlah Harga
No Nama Obat/Alkes Pabrik Satuan
Fisik Satuan
I. RAJAWALI
1 Methyl Prednisolone Inj Lain-Lain Amp 30 47,000
2 Pro TB 2 Lain-Lain Tab 280 6,917
3 Ranitidine Tab Lain-Lain Tab 1,000 241
II. MPI
1 Anadium Tab Lain-Lain Tab 300 7,700
2 Maganol Lain-Lain Tab 4,200 843
3 Osteocom Lain-Lain Tab 900 6,000
4 Ondansetron Inj 8 mg Lain-Lain Amp 300 16,800
5 Eraphage Lain-Lain Tab 1,500 1,430
III. AAM
1 Human Albumin 2% x 100 ml Lain-Lain Botol 3 1,694,000
2 Folamil Genio Lain-Lain Tab 600 3,800
3 Flamicort Inj Lain-Lain Amp 10 132,000
4 Metformin 500 mg Lain-Lain Tab 1,500 210
5 MXN Tab Lain-Lain Tab 50 33,000
6 Nircef Lain-Lain Tab 300 15,000
IV. APL
1 Apidra Solostar Lain-Lain Amp 30 177,639
2 Janumet 50/500 Lain-Lain Tab 420 8,711
V. KF
1 Parasetamol 500 mg Lain-Lain Tab 1,000 261
VI. PPG
1 Theragran M Lain-Lain Tab 100 4,118
 Nomor
FORM PERMINTAAN
PT. NUSA LIMA MEDIKA BARANG OBAT/ALKES Tanggal
Unit
Jumlah Harga
No Nama Obat/Alkes Pabrik Satuan
Fisik Satuan

Jumlah

ppn 10 %

Total

Diminta Oleh Diperiksa Oleh

Wulan Widyawati, S.Farm.Apt Lucya Varika Putri, SE.I

Apoteker Kepala Bidang Keuangan
: 24 /NLM/VII/2019
: 08 Juli 2019
: RS TANDUN (R.JALAN)

Jumlah Harga Keterangan

1,410,000
1,936,760
241,000

2,310,000
3,540,600
5,400,000
5,040,000
2,145,000

5,082,000
2,280,000
1,320,000
315,000
1,650,000
4,500,000

5,329,170
3,658,620

261,000

411,800
: 24 /NLM/VII/2019
: 08 Juli 2019
: RS TANDUN (R.JALAN)

Jumlah Harga Keterangan

Rp45,420,950
Rp4,542,095
Rp49,963,045

Disetujui Oleh

dr. Tommy Kirana

Kepala Rumah Sakit
 MEMO PERMINTAAN Nomor :

BARANG/URTA Tanggal :
PT. NUSA LIMA MEDIKA
FEBRUARI 2019 Unit :

No Nama Barang Satuan Stok Diminta Jumlah Keterang

1 Thermometer suhu tubuh digital Buah 0 4

2 Timbangan obat digital Buah 0 1

3 Alat Press Puyer Set 0 1

4 Pensil Cauter Buah 0 5

 MEMO PERMINTAAN Nomor :

BARANG/URTA Tanggal :
PT. NUSA LIMA MEDIKA
FEBRUARI 2019 Unit :

No Nama Barang Satuan Stok Diminta Jumlah Keterang

Diminta Oleh Diketahui Oleh Disetujui Oleh

Wulan Widyawati, S.Farm.Apt Lucya Varika Putri, SE.I dr. Tommy Kirana
Apoteker Kepala Bidang Keuangan Kepala Rumah Saki
 1 /NLM/I/2019

7-Feb-19

RS TANDUN

Keterangan
 1 /NLM/I/2019

7-Feb-19

RS TANDUN

Keterangan

Disetujui Oleh

dr. Tommy Kirana

Kepala Rumah Sakit