LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU CABANG KEBUMEN

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK) MA’ARIF 4 KEBUMEN

KELOMPOK TEKNOLOGI DAN REKAYASA, BISNIS DAN MANAJEMEN &
PARIWISATA
Kompetensi Keahlian : 1. Teknik Audio Video Akreditasi A
2. Teknik Pemeliharaan Mekanik Industri Akreditasi A
3. Teknik Kendaraan Ringan
Akreditasi A
4. Perbankan Syariah SK DPMPTSP Nomor : 420/6020/2017
5. Usaha Perjalanan Wisata SK DPMPTSP Nomor :
420/6021/2017

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Bintang Putra Nugraha S.Kom
Pekerjaan : Pendidik SMK Ma’arif 4 Kebumen
Alamat : Dk. Tanuraksan, Ds. Gemeksekti, Kebumen
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi Orang Tua Asuh untuk
membiayai pendidikan selama 3 ( Tiga ) tahun di SMK Ma’arif 4 Kebumen, kecuali
biaya Kunjungan Industri untuk siswa atas nama :
Nama : __________________________________________
Alamat : __________________________________________
Nama Orang Tua : __________________________________________
No. HP : __________________________________________
Demikan surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Kebumen, _________________________ 2019

Yang Menyatakan,

Bintang Putra Nugraha, S.Kom

Catatan :
 Surat ini berlaku selama siswa tersebut mentaati tata tertib sekolah.