PROGRAM UKS

SDIP IMAM NAWAWI

TAHUN PELAJARAN 2018 / 2019

No Tanggal Kelas Kegiatan/Tujuan Kegiatan Keterangan

3 Agustus Pemberantasan Sarang Nyamuk Dilaksanakan secara berkala

1 2018 I-IV
(PSN)/pencegahan penyakit DBD dan terprogram oleh pembina
UKS setiap hari jumat

10 Agustus Jum'at bersih/menjadikan lingkungan Dilaksanakan secara berkala

2 2018 I-IV
bersih dan nyaman dan terprogram oleh pembina
UKS setiap hari jumat

Melaksanakan imunisasi anak

24 Agustus Dilaksanakan oleh tenaga
3 2017 I sekolah (BIAS) bagi siswa baru kesehatan puskesmas
oleh tenaga Puskesmas.

12 Oktober Sosialisasi manfaat tanaman obat Dilaksanakan secara berkala

4 2017 I-IV
keluarga. dan terprogram oleh pembina
UKS

8 Desember Mengadakan penyuluhan tentang Dilaksanakan secara berkala

5 2017 I-IV
hidup sehat dan terprogram oleh pembina
UKS setiap 3 bulan sekali

21 Februari
6 2018 I-IV Penyuluhan gizi: mengukur status gDilaksanakan secara berkala
dan terprogram oleh pembina
UKS

Pembinaan dan melaksanakan Dilaksanakan secara berkala

7 8 Maret 2017 I-IV
P3K dan terprogram oleh pembina
UKS setiap 3 bulan sekali

Jakarta, Juli 2017

Guru Yang Bertugas

Mengetahui

Kepala Sekolah
( Krisna Andrianto, Lc ) ( Muliana, S. Kep )
 PROGRAM UKS
SDIP IMAM NAWAWI
TAHUN PELAJARAN 2017 / 2018

No Tanggal Kelas Kegiatan/Tujuan Kegiatan Keterangan

Pemberantasan Sarang Nyamuk Dilaksanakan secara berkala

1 21 Juli 2017 I-IV
(PSN)/pencegahan penyakit DBD dan terprogram oleh pembina
UKS setiap hari jumat

Jum'at bersih/menjadikan lingkungan Dilaksanakan secara berkala

2 28 Juli 2017 I-IV
bersih dan nyaman dan terprogram oleh pembina
UKS setiap hari jumat

Melaksanakan imunisasi anak

24 Agustus Dilaksanakan oleh tenaga
3 2017 I sekolah (BIAS) bagi siswa baru kesehatan puskesmas
oleh tenaga Puskesmas.

12 Oktober Sosialisasi manfaat tanaman obat Dilaksanakan secara berkala

4 2017 I-IV
keluarga. dan terprogram oleh pembina
UKS

8 Desember Mengadakan penyuluhan tentang Dilaksanakan secara berkala

5 2017 I-IV
hidup sehat dan terprogram oleh pembina
UKS setiap 3 bulan sekali

21 Februari
6 2018 I-IV Penyuluhan gizi: mengukur status gDilaksanakan secara berkala
dan terprogram oleh pembina
UKS

Pembinaan dan melaksanakan Dilaksanakan secara berkala

7 8 Maret 2017 I-IV
P3K dan terprogram oleh pembina
UKS setiap 3 bulan sekali

Jakarta, Juli 2017

Guru Yang Bertugas

Mengetahui

Kepala Sekolah
( Krisna Andrianto, Lc ) ( Muliana, S. Kep )
 PROGRAM UKS
SDIP IMAM NAWAWI
TAHUN PELAJARAN 2017 / 2018

No Tanggal Kelas Kegiatan/Tujuan Kegiatan

Pemberantasan Sarang Nyamuk

1 21 Juli 2017 I-IV
(PSN)/pencegahan penyakit DBD

Jum'at bersih/menjadikan lingkungan bersih dan

2 28 Juli 2017 I-IV
nyaman

Melaksanakan imunisasi anak sekolah (BIAS)

3 24 Agustus 2017 I
bagi siswa baru oleh tenaga Puskesmas.

4 12 Oktober 2017 I-IV Sosialisasi manfaat tanaman obat keluarga.

5 8 Desember 2017 I-IV Mengadakan penyuluhan tentang hidup sehat

6 21 Februari 2018 I-IV Penyuluhan gizi: mengukur status gizi siswa

7 8 Maret 2017 I-IV Pembinaan dan melaksanakan P3K

Jakarta, .................
Mengetahui Guru Yang Bertugas
Kepala Sekolah

( ....................................... ) ( ........................................ )
 2018

Keterangan

Dilaksanakan secara berkala

dan terprogram oleh pembina
UKS setiap hari jumat

Dilaksanakan secara berkala

dan terprogram oleh pembina
UKS

Dilaksanakan oleh tenaga

kesehatan puskesmas

Dilaksanakan secara berkala

dan terprogram oleh pembina
UKS

Dilaksanakan secara berkala

dan terprogram oleh pembina
UKS setiap 3 bulan sekali

Dilaksanakan secara berkala

dan terprogram oleh pembina
UKS

Dilaksanakan secara berkala

dan terprogram oleh pembina
UKS setiap 3 bulan sekali

, .................
ang Bertugas

........................ )
 DAFTAR PENYELESAIAN KASUS SISWA
SDN CIBUBUR 13 PETANG
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Tanggal
No Nama Siswa Uraian Kasus Cara Penyelesaian Tindak Lanjut Keterangan
Kejadian

Jakarta, .................
Ka. SDN Cibubur 13 Petang

( ........................................ )
NIP.
 EVALUASI TINDAK LANJUT
TERHADAP HASIL SUPERVISI EKSTRAKULIKULER
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

No Jenis Kegiatan Hasil Tindak Lanjut

Jakarta, .....................
Mengetahui
Kepala Sekolah

( .......................................................... )
NIP.
 EVALUASI TINDAK LANJUT
TERHADAP HASIL SUPERVISI SARANA DAN PRASARANA
TAHUN PELAJARAN ………. / ………….

No Jenis Kegiatan Hasil Tindak Lanjut

Jakarta, .....................
Mengetahui
Kepala Sekolah

( .......................................................... )
NIP.
 EVALUASI TINDAK LANJUT
TERHADAP HASIL SUPERVISI
TAHUN PELAJARAN ……….. / …………..

No Nama Hasil Tindak Lanjut

Jakarta, .....................
Mengetahui
Kepala Sekolah

( .......................................................... )
NIP.
 EVALUASI TINDAK LANJUT
HASIL SUPERVISI AKADEMIK
TAHUN PELAJARAN ……….. / ………….

Mata No.
No Hari/Tanggal Kelas Temuan Masalah Tindak Lanjut Keterangan
Pelajaran Soal

Jakarta, .................
Ka. SDIP Imam Nawawi

( ........................................ )
NIP.
 EVALUASI TINDAK LANJUT
TERHADAP HASIL SUPERVISI PERPUSTAKAAN
TAHUN PELAJARAN ……….. / ………….

Tanggal Jenis Kegiatan Hasil Tindak Lanjut

Jakarta, .....................
Mengetahui
Kepala Sekolah

............................................
NIP.
 EVALUASI TINDAK LANJUT
TERHADAP HASIL SUPERVISI LABORATORIUM
TAHUN PELAJARAN ………….. / …………..

Tanggal Jenis Kegiatan Hasil Tindak Lanjut

Jakarta, .....................
Mengetahui
Kepala Sekolah

............................................
NIP.
 PROGRAM PENGAJARAN

ADMINISTRASI GURU KELAS

Nama Sekolah : Wilayah :
Alamat Sekolah : Kecamatan :
Nama Guru : Kab/Kota :
Tanggal :

Jawaban Nilai
No Jenis Administrasi Guru Kelas A B C D E Keterangan
Ada Tidak
91-100 76-90 56-75 36-55 10-35

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Buku Supervisi
2 Daftar Kelas
3 Daftar Hadir Kelas
4 Buku Nilai
5 Buku Mutasi Siswa
6 Buku Bimbingan Konseling
7 Buku Notulen Rapat
8 Buku Bank Soal
9 Buku Penerimaan dan Pengembalian Raport
10 Buku Kurikulum Nasional dan Mulok
11 Buku Catatan Prestasi Siswa
12 Jadwal Pelajaran
13 Kalender Pendidikan
14 Analisis HBE dan JBE
15 Program Pengajaran Semester I dan II
16 Silabus Pembelajaran
17 Rencana Pelaksanaan Pembelajaran
18 Program Evaluasi
19 Analisis Hasil Evaluasi
20 Program Remedial
21 Daftar Inventaris Kelas
22 Papan Absen dan Harian
Jumlah Nilai

Nilai Akhir : Jumlah Nilai

Jumlah Komponen
Kesimpulan :

Saran-saran :

Jakarta , ............................
Yang disupervisi Ka. Sekolah

............................... .....................................
Pengawas Sekolah

...............................
NIP.
 SUPERVISI KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR
Nama Sekolah : Wilayah :
Alamat Sekolah : Kecamatan :
Nama Guru : Kab/Kota :
Tanggal :
Jawaban Nilai
No Jenis Administrasi Guru Kelas Keterangan
Ada Tidak A B C D E
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Menyusun Program Semester A = 81 - 100
2 Menyusun RPP B = 61 - 80
2.1 Merumuskan TPK C = 41 - 60
2.2 Menyusun KBM D = 21 - 40
2.3 Mengalokasikan Waktu E = 1 - 20
2.4 Menentukan Bahan Pengajaran
2.5 Menentukan Media/Alat Bantu
Pengajaran/Peraga
2.6 Menentukan Metode Pengajaran
3 Pelaksanaan KBM
3.1 Membuka Pelajaran
3.2 Menjelaskan
3.3 Menerapkan Metode
3.4 Mengajukan Pertanyaan
3.5 Menggunakan Media
3.6 Mengadakan Variasi
3.7 Memberikan Penguatan
3.8 Membimbing Diskusi Kecil
3.9 Memberi Layanan Individual
3.10 Mengelola Kelas
3.11 Melaksanakan Penilaian Proses
4 Pengelolaan Penilaian
4.1 Perumusan Soal
4.2 Kumpulan Soal Ulangan Harian
4.3 Daftar Nilai
4.4 Nilai Rata-rata Ulangan Harian
4.5 Melaksanakan Analisis Hasil Penilaian
4.6 Menyusun Progam Perbaikan
dan Pengayaan
4.7 Melaksanakan Program
Perbaikan dan Pengayaan
Jumlah Nilai

Nilai Akhir : Jumlah Nilai

Jumlah Komponen
Kesimpulan :

Saran-saran :
Jakarta , .........................
Yang disupervisi Ka. Sekolah

............................... ( ..................................... )
Pengawas Sekolah
 ...............................
NIP.
 INSTRUMEN PENGOLAHAN HASIL PENILAIAN
KEMAMPUAN GURU
Nama Guru : Mengajar Kelas :
Pangkat/Gol. : Mata Pelajaran :
Masa Kerja : SMT/Th.Pelajaran :
Pendidikan :

Jawaban Nilai
No Jenis Administrasi Guru Kelas Keterangan
Ada Tidak A B C D E
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Pelaksanaan Administrasi Pengajaran A = 81 - 100

1.1 Program SMT / Semester B = 61 - 80

1.2 Program Harian C = 41 - 60

1.3 Program Evaluasi D = 21 - 40

E = 1 - 20
2
Pelaksanaan KBM

3
Analisis Evaluasi

4
Perbaikan dan Pengayaan

5
Bimbingan dan Penyuluhan

6
Pencapaian Daya Serap Ulangan Harian

Jumlah Nilai

Nilai Akhir : Jumlah Nilai

Jumlah Komponen
Kesimpulan :

Saran-saran :

Jakarta , ............................
Yang disupervisi Ka. Sekolah

( ............................... ) ( ..................................... )
NIP. NIP.
Pengawas Sekolah

( ............................... )
NIP.
 BUKTI FISIK PENILAIAN KINERJA GURU
BIDANG ADMINISTRASI KELAS DAN PEMBELAJARAN
WILAYAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR

Nama : Nama Sekolah :

NIP/NRK : Guru Kelas :

Tidak Tidak
No Komponen Ada Lengkap Nilai Ket
Ada Lengkap
1 Daftar Hadir Siswa
2 Daftar Kelas
3 Buku Notulen Rapat
4 Analisis Hari Belajar Efektif
5 Program Semester I/II
6 Silabus Pembelajaran
7 Buku RPP
8 Buku Kisi-kisi Soal Ulangan
9 Arsip Soal-soal Ulangan
10 Buku Nilai Hasil Belajar
11 Buku Analisis Hasil Belajar
12 Buku Perbaikan/Pengayaan
13 Buku Kegiatan BK
14 Buku Catatan Pribadi Siswa
15 Buku Kegiatan Ekskul
16 Buku Catatan Kejadian
17 Jadwal Pelajaran
18 Jadwal Piket
19 Buku Catatan Tugas Terstruktur
20 Buku Catatan Tugas Tidak Terstruktur

Jumlah

Kesimpulan : ........................................................................................................................
........................................................................................................................

Saran : ........................................................................................................................
........................................................................................................................

Jakarta, .....................
Guru Yang dinilai Tim Penilai

( ...................... ) ( ............................... )
NIP NIP