KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

PUSAT PENINGKATAN MUTU SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN Lembar ke :1

Jalan Hang Jebat III Blok F III Kebayoran Baru Jakarta Selatan Nomor SPD : KP
PO Box No.6015/JKS GN
Telepon: (021) 7279-7302 Fax. (021) 7258139

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat berwenang yang Kepala Pusat Peningkatan Mutu

memberikan perintah Sumber Daya Manusia Kesehatan

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah Tenri Dewi Supardin / Nip.198403052008042001

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1968 a. Penata Muda / III/a

b. Jabatan b. Staf Puskesmas Tete

c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat menurut perjalanan dinas d.

4. Maksud perjalanan dinas Pembayaran tiket kepulangan Peserta Program Tugas Belajar
Kemenkes

5. Alat angkutan yang dipergunakan Darat dan Udara

6. a. Tempat berangkat a. Universitasa Hasanuddin Makassar

b. Tempat tujuan b. Ampana

7. a. Lamanya perjalanan a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. diisi (sesuai tgl tiket pswt/kendaraan pulang)
c. Tanggal harus kembali c. diisi (sesuai tgl tiket pswt/kendaraan pulang)

8. Pengikut: Nama Umur, hubungan keluarga

1
2
3
4
5

9. Pembebanan anggaran:
a. Instansi/ Satker a. PUSAT PENINGKATAN MUTU
SDM KESEHATAN (024.12.648500)
b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain-lain

Ditetapkan di : JAKARTA
Pada Tanggal :
KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.
Pejabat Pembuat Komitmen Pendidikan Berkelanjutan
Pusat Peningkatan Mutu SDM Kesehatan

Muswarni, SKM, M.Kes

NIP.195809141981022001
 Berangkat dari : Universitas Hasanuddin Makassar
[ tempat kedudukan ]
Pada tanggal :
Ke : Ampana

Kabag. Tata Usaha FKM Unhas

Dra. Rakhmawita
NIP. 196812211992032001

I. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba kembali di : Pontianak (contoh) Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas
[ tempat kedudukan ] benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Pada tanggal : Tanggal sampai jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Jabatan penandatangan dari pihak unit kerja asal Pejabat Pembuat Komitmen

tandatangan

Nama Pejabat Muswarni, SKM, M.Kes

NIP. NIP. 195809141981022001
V. Catatan lain-lain:

VI. PERHATIAN:
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD pegawai melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab/berdasarkan peraturan Keuangan Negara apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, kealpaan (angka 8, No. 296/MK/I/4/1974).