Payakumbuh, 24 September 2018

Perihal : Permohonan Kewenangan Klinis

Kepada Yth.
Direktur RSKIA Annisa Payakumbuh
Di
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Chintya Putrima Agadita
Pekerjaan : Dokter Umum

Mengajukan permohonan Kewenangan Klinis kepada Ibu, dengan rincian sebagaimana

terlampir pada surat ini. Bersama surat ini juga saya lampirkan beberapa dokumen persyaratan
pemberian Kewenangan Klinis yaitu :
1. Ijazah Dokter/Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis
2. Surat Tanda Registrasi Dokter
3. Surat Ijin Praktek
4. Surat Keterangan Kesehatan

Demikian permohonan ini saya ajukan untuk dapat Ibu setujui. Atas perhatian dan
kebijakannya, saya ucapkan terimakasih.

Dokter Pemohon

(dr. Chintya Putrima Agadita)

 DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER IGD

Kemampuan Klinis
No PROSEDUR Dengan
Mandiri
Supervisi
Resusitasi yang meliputi berbagai upaya medik yang
dilakukan terhadap penderita gawat, untuk mencegah
terjadinya kematian dan cacat yang tetap, termasuk
1
didalamnya resusitasi sistem pernapasan, peredaran
darah dan syaraf serta memberikan obat-obatan yang
perlu. (termasuk kasus asthma bronciale, asfiksia)
2 Intubasi oro/naso trachea
3 Thoracocentesis dengan jarum
Memberikan pertolongan pertama pada penderita
4
dengan aritmia
Memberikan pertolongan pertama pada penderita infark
5 miokard (DC) (termasuk pertolongan pertama pada
kasus acut coronaria syndrom)
Menanggulangi renjatan/syok hipovolemik. (termasuk
pertolongan pertama pada kasus gangguan
6
keseimbangan cairan dan elektrolit, gangguan
keseimbangan asam dan basa)
7 Melakukan vena sectie jika diperlukan
Menghentikan perdarahan (termasuk pertolongan
8
pertama pada kasus hematemesis melena dan hemaptoe)
Menegakkan diagnosa/diagnosa deferensial penderita
9 koma dan kelainan sistem saraf pusat, keadaan darurat
SSP (termasuk gangguan penurunan kesadaran)
10 Menanggulangi keadaan alergi akut
 Menanggulangi akut abdomen (memasang nasogastric
11
tube)
12 Memasang bebat bidai
Memberikan pertolongan pertama pada keadaan darurat
13
obsetri/ginekologi
Memberikan pertolongan pertama pada penyalahgunaan
14
obat/gigitan binatang/keracunan
Pertolongan pada kasus retensio urine (memasang
15
kateter urine)
16 Pertolongan pada kejadian : sengatan listrik, luka bakar

Dokter Pemohon

(dr.Zilfani Mella Sari)

 BERITA ACARA PENGKAJIAN KEWENANGAN KLINIS
A/N dr. Chintya Putrima Agadita
NOMOR :

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Empat bulan September tahun Dua Ribu Delapan
Belas atas dasar surat tugas dari Direktur RSKIA Annisa Payakumbuh, telah dilakukan
pengkajian kewenangan klinis terhadap dr. Chintya Putrima Agadita, pekerjaan Dokter Umum.
Setelah dilakukan pengkajian terhadap permohonan yang bersangkutan sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan. Maka dapat disimpulkan kepada yang bersangkutan diberikan
kewenangan klinis dengan rincian sebagai berikut :

No PROSEDUR

Resusitasi yang meliputi berbagai upaya medik yang dilakukan terhadap penderita gawat,
untuk mencegah terjadinya kematian dan cacat yang tetap, termasuk didalamnya resusitasi
1
sistem pernapasan, peredaran darah dan syaraf serta memberikan obat-obatan yang perlu.
(termasuk kasus asthma bronciale, asfiksia)
2 Intubasi oro/naso trachea
3 Thoracocentesis dengan jarum
4 Memberikan pertolongan pertama pada penderita dengan aritmia
Memberikan pertolongan pertama pada penderita infark miokard (DC) (termasuk
5
pertolongan pertama pada kasus acut coronaria syndrom)
Menanggulangi renjatan/syok hipovolemik. (termasuk pertolongan pertama pada kasus
6
gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, gangguan keseimbangan asam dan basa)
7 Melakukan vena sectie jika diperlukan
Menghentikan perdarahan (termasuk pertolongan pertama pada kasus hematemesis
8
melena dan hemaptoe)
Menegakkan diagnosa/diagnosa deferensial penderita koma dan kelainan sistem saraf
9
pusat, keadaan darurat SSP (termasuk gangguan penurunan kesadaran)
10 Menanggulangi keadaan alergi akut
11 Menanggulangi akut abdomen (memasang nasogastric tube)
12 Memasang bebat bidai
13 Memberikan pertolongan pertama pada keadaan darurat obsetri/ginekologi
14 Memberikan pertolongan pertama pada penyalahgunaan obat/gigitan binatang/keracunan
15 Pertolongan pada kasus retensio urine (memasang kateter urine)
16 Pertolongan pada kejadian : sengatan listrik, luka bakar
Melakukan tindakan rawat luka (wound toilet), kecuali :
a. Perlukaan pada mata
b. Perlukaan pada rongga pharyng
c. Perlukaan tembus rongga pharyng
d. Perlukaan tembus rongga perut
17 e. Perlukaan pada anus
f. Perlukaan di dalam vagina
g. Perlukaan dengan patah tulang terbuka
h. Perlukaan dengan putus tendon
i. Perlukaan dengan putus syaraf
j. Perlukaan dengan putus pembuluh darah besar

Demikianlah berita acara pengkajian kewenangan klinis ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

YANG MELAKUKAN PENGKAJIAN

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1. dr. Suhadi Sp.OG Ketua 1.

2. dr. Geby Susanti Sekretaris 2.

3. dr. Tilmiza Sp.A Anggota 3.