KOMANDO PENGEMBANGAN DAN PENDIDIKAN TNI AL

SATUAN KESEHATAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : / IV/ 2014

Berdasarkan P3 Nomor Prin-056/AI-0562/KOM-121/07-41/VII/2014 tanggal 22 Juli

2014. Untuk keperluan dukungan biaya RBK TW III Satkes Kobangdikal tahun 2014.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa belanja sebesar Rp
17.500.000,- ( Tujuh Belas Juta Lima Ratus Ribu Rupiah ) sebagaimana daftar terlampir
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

a. Pembayaran kepada yang berhak menerima dalam rangka pelaksanaan kegiatan

telah dilaksanakan sesuai dengan ketentuan/ peraturan yang berlaku

b. Apbila dikemudian hari terdapat kesalahan dan/ atau mengakibatkan kerugian

negara, kami bertanggung jawab sepenuhnya atas kesalahan tersebut

c. Dalam hal bukti-bukti pengeluaran/belanja kepada negara berdasarkan hasil

penelitian yang dilakukan oleh PPK Satker pusat tidak lengkap dan sesuai dengan
ketentuan, Saya bersedia melengkapi dan memperbaiki bukti-bukti
pengeluaran/belanja.

d. Pelaksanaan kegiatan telah sesuai dengan P3

Selanjutnya Fotocopy bukti-bukti pengeluaran tersebut diatas telah disimpan sebaik-

baiknya sebagai dasar untuk keperluan pemeriksaan bagi aparat pengawas internal
pemerintah dan aparat pengawasan eksternal pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Surabaya,
Kepala Satkes
KOMANDO PENGEMBANGAN DAN PENDIDIKAN TNI AL
SATUAN KESEHATAN

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka Pengadaan Barang RBK
TW.II TA.2013, Pada Satuan kerja Satkes Kobangdikal dengan ini menyatakan bahwa
saya :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN.

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada

indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini.

3. Dalam proses pengadaan ini berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih,
transparan dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan
sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan
penawaran, pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini.

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya tetapkan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta
dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Surabaya,

1. Pengguna barang / jasa ...........................dr.Pudjo Dwi Laksono,M.Kes,Sp.THT-

KL Mayor Laut (K/W) NRP 11852/P

2. Panitia Pengadaan :

a. .................................... Ir Chandra Hussein M

Letkol Laut (KH) NRP 10858/P

b. .................................... Teguh Hernawan,A.Md

Mayor Laut (KH) NRP 12866/P

c. .................................... Okta Rizal

Kapten Laut (KH) NRP 16306/P
 DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT
PRIMKOPAL RUMKITAL Dr.RAMELAN
ALAMAT : Jl. Gadung No.1 Surabaya
TELEPON : (031) 8404084, 8439229, fax. (031)
8439229
BADAN HUKUM : No. 4155/BH/II/1979
BANKER : BNI CABANG URIP SUMOHARJO

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Rudy Prihariyanto

Jabatan : Ketua Primkopal Rumkital Dr. Ramelan

Dalam rangka Pengadaan Barang RBK TW II TA. 2013, dengan ini menyatakan bahwa
saya :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui

ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan professional

untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya tetapkan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrative, menerima sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara
pidana.

Surabaya,

Penyedia Barang/Jasa
A.n. Pengurus Primkopal Rumkital
Dr. Ramelan

Rudy P
Ketua
SATUAN KESEHATAN KOBANGDIKAL
PANITIA PENGADAAN Surabaya,

Nomor : B / 01 / II / 2012
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : Satu Lembar
Perihal : Permintaan penawaran harga
Pengadaan Barang RBK TW I Kepada

Yth. Ketua Primkopal

Mako Lantamal V

di

Surabaya

1. Dalam rangka pengadaan Barang – barang RBK TW I TA. 2012

kami mengharap kesediaan Saudara untuk mengikuti pengadaan dengan
mengajukan penawaran, meliputi jumlah dan harga satuan serta
keseluruhan harga barang dan jasa, sebagai contoh seperti lampiran.

2. Surat Penawaran Harga berisikan :

a. Jumlah harga barang dan jasa sesuai kalkulasi dalam

lampiran dan pajak pertambahan nilai (PPN) 10 %..

b. Lama waktu berlakunya penawaran dan lama waktunya

penyerahan / penyelesaian pekerjaan terhitung setelah
penandatanganan kontrak.

3. Lampiran yang harus disertakan :

a. Rekaman Surat Ijin Usaha Perusahaan (SIUP).
b. Rekaman Surat Pengukuhan Pengusaha Kena pajak (PKP)
dan NPWP.

4. Surat penawaran beserta lampirannya ditandatangani dan

dimasukkan dalam sebuah sampul terbuat dari kertas samson (tidak
tembus pandang), tertutup dan dilak pada lima tempat, dialamatkan
kepada :
Yth. Ketua Panitia Pengadaan Barang
Jl. Morokrembangan Surabaya

5. Pada sampul surat hanya dicantumkan alamat tujuan tersebut butir

4 dan disudut kanan atas ditulis :
PENGADAAN BARANG BARANG RBK TW I TA. 2012
Tidak dibenarkan terdapat tulisan / tanda – tanda lain.

6. Surat penawaran dengan sampul tersebut di atas sudah harus

diterima di alamat tersebut di atas paling lambat pada tangal 16 Februari
2012 pukul 12.00 WIB.

7. Ketentuan – ketentuan lain dapat diminta penjelasan kepada

Pejabat Pengadaan setiap hari / jam kerja.

8. Terima kasih atas perhatian.

Ketua Panitia Pengadaan

Agus Kurniawan, SE.MM

Letkol Laut (T) NRP 9614/P
TENTARA NASIONAL INDONESIA ANGKATAN LAUT
KOMANDO PENGEMBANGAN DAN PENDIDIKAN

SURAT PERINTAH
Nomor : Sprin/ /III/2011

Pertimbangan : Bahwa dalam rangka pelaksanaan kegiatan Pengadaan

Barang mendukung RBK TW I TA.2011 Satkes Kobangdikal
perlu dikeluarkan surat perintah.

Dasar : 1. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54

Tahun 2010 tanggal 6 Agustus 2010 tentang Pedoman
Pelaksanaan Pengadaan Barang dan Jasa.
2. Peraturan Kepala Staf Angkatan Laut Nomor : Perkasal /
99/ XI I/ 2010 tanggal 28 Desember 2010 tentang
Penyelenggaraan Pengadaan Barang/Jasa di Lingkungan TNI
Angkatan Laut Tahun Anggaran 2011.

3. Surat Perintah Komandan Kobangdikal Nomor

Sprin/258/II/2011 tanggal 16 Pebruari 2011 tentang
pelimpahan wewenang KPA.
4. Keputusan Komandan Kobangdikal Nomor/Kep/05/I/2011
tanggal 13 Januari 2011 tentang Program Kerja dan
Anggaran Kobangdikal TA.2011.

DIPERINTAHKAN

Kepada : Mayor Laut (KH) Edy Suhartono,SE NRP 12338/P beserta 2

orang sesuai tercantum dalam lampiran.
Untuk : 1. Disamping tugas dan jabatan yang ada ditunjuk sebagai
Tim Komisi Penerima dan pemeriksa barang mendukung RBK
TW I TA. 2011 Satkes Kobangdikal

2. Melaksanakan proses Pengadaan Barang dan Jasa di

Satkes dengan kegiatan sebagai berikut :

a. Melaksanakan Pengadaan Langsung Barang/Jasa

meliputi Pengadaan Barang mendukung RBK TW I TA. 2011
yang bernilai Rp. 32.500.000,- ( Tiga Puluh Dua Juta Lima
ratus Ribu Rupiah ) dengan ketentuan sebagai berikut :

1) Merupakan kebutuhan operasional satker.

2) Teknologi sederhana.
3) Resiko kecil, dan/atau.
4) Dilaksanakan oleh Penyedia Barang/Jasa usaha
orang-perorangan dan/atau badan usaha kecil serta
koperasi kecil, kecuali untuk paket pekerjaan yang
menuntut kompetensi teknis yang tidak dapat dipenuhi
oleh usaha mikro, usaha kecil dan koperasi kecil.

b. Panitia Pengadaan ini memiliki tugas, tanggung jawab

dan kewenangan :

1) Menyusun rencana pemilihan Penyedia

Barang/Jasa.
2) Menetapkan Dokumen Pengadaan berupa kontrak
sederhana.
3) Menetapkan harga berdasarkan harga yang
berlaku di pasar kepada penyedia barang /jasa.
4) Menyerahkan Dokumen asli Pemilihan
Barang/Jasa kepada KPA.

3. Melaporkan kepada Komandan Kobangdikal selaku

Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) hal-hal yang prinsip dan
perlu ditindaklanjuti .

4. Melaksanakan perintah ini dengan penuh rasa tanggung

jawab.
Selesai

Dikeluarkan di Surabaya
Pada tanggal Maret 2011

A.n. Komandan Kobangdikal

Wadan
Selaku
Kuasa Pengguna Anggaran

P.Very Kunto G, SH.

Brigjen TNI (Mar)
Tembusan :
Distribusi A dan A1 Kobangdikal
Pekas Mako
 TENTARA NASIONAL INDONESIA ANGKATAN LAUT Lampiran I Sprin
KOMANDO PENGEMBANGAN DAN PENDIDIKAN Nomor Sprin/ /III /2011
Tanggal Maret 2011

DAFTAR PERSONEL PANITIA PENGADAAN

BARANG MENDUKUNG RBK TW I TA. 2011 SATKES KOBANGDIKAL

NO NAMA PANGKAT/KORPS/NRP JABATAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1. Edy Suhartono,SE Mayor Laut (KH) NRP 12338/P Ketua Ditlog

2. Silvy Kartika R Kapten Laut (K/W) NRP 15197/P Anggota Satkes
3. Bambang H Serma Ttu NRP 58290 Sekretaris Satkes

A.n. Komandan Kobangdikal

Wadan
Selaku
Kuasa Pengguna Anggaran

P.Very Kunto G, SH.

Brigjen TNI (Mar)
 KOMANDO PEMBINAAN,DOKTRIN,PENDIDIKAN DAN LATIHAN TNI AL
SATUAN KESEHATAN

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN

Nomor : SPP / / / 2018

Dari : Kasatkes Kodiklatal

Kepada : Bendaharawan BPJS Kodiklatal
NA. 3.06.01

Sebesar : Rp 41.449.950,-

Terbilang : Empat Puluh Satu Juta Empat ratus Empat Puluh Sembilan Ribu
Sembilan Ratus Lima Puluh Rupiah

Untuk Pembayaran : Pembayaran Belanja barang/bekal kesehatan guna Mendukung Biaya

BPJS Bulan Juli TA. 2018

Kode Program dan : 521119

Anggaran

Beban anggaran : TA. 2018

Dibayarkan Kepada : Oon Erdiana Ketua Primkopal Mako Lantamal V

No. Pengukuhan : PEM-837/WPJ.11/KP.1003/2009 Tanggal 06 Februari 2009
Alamat : Jl. Sultan Iskandar Muda No. 34 Surabaya
NPWP : 01.441.283.7 – 616.000

Permintaan Pembayaran berkenaan dengan ( Terlampir )

1. SKEP / P.3/Surat Rengiat Kasatkes Kodiklatal

Nomor : R/79/VII/2018
Tanggal 18 Juli 2018
Mengenai : Permohonan Persetujuan Rengiat BPJS Bulan Juli TA. 2018
Rp. 69.083.250,-
Surat Perjanjian / NPB/ KWT / SPK
Nomor : NPB / / VII / 2018 / Satkes
Tanggal : 20 Juli 2018
Mengenai : Pengadaan Barang Bekal Kesehatan Guna mendukung Biaya BPJS
Bulan Juli TA. 2018 Satkes Kodiklatal
Rp. 41.449.950,-
PENGAWASAN OTORISASI :
1. Jumlah Skop / P.3 tersebut diatas Rp. 67.698.000,-
2. Jumlah s/d SPP yang lalu -
3. Jumlah SPP ini Rp. 41.449.950,-
4. Jumlah s/d SPP ini Rp. 41.449.950,-
5. Sisa Skop / P.3 tersebut diatas Rp. 26.248.050,-

Surabaya,
Kasatkes Kodiklatal,

dr. Hendra Widjajanto,Sp.KK

Letkol Laut (K) NRP 13561/P
KOMANDO PENGEMBANGAN DAN PENDIDIKAN TNI AL
SATUAN KESEHATAN

SURAT PERNYATAAN
Nomor : B / / II / 2012
Tentang
PENETAPAN PENYEDIA BARANG

Dalam rangka pengadaan barang guna mendukung biaya RBK TW I TA. 2012,
dengan ini kami menyatakan sebagai berikut :

1. Bahwa sumber dana untuk pengadaan barang guna mendukung

biaya RBK TW I TA. 2012 sebesar Rp. 32.500.000,- ( Tiga Puluh Dua Juta Lima
Ratus Ribu Rupiah ).

2 Bahwa penetapan penyedia barang telah dilaksanakan sesuai dengan

ketentuan pengadaan barang berdasarkan :

a. Keputusan Presiden Nomor 54 tahun 2010 tanggal 6 Agustus 2010

tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan barang / jasa.
b. Peraturan Kasal Nomor : Perkasal / 99 / XII / 2009 tanggal
28 Desember 2009 tentang Petunjuk Teknik Standarisasi Kelengkapan
Bukti – Bukti Pertanggungjawaban keuangan di Lingkungan Angkatan
Laut.

2. Dengan meneliti hasil pelaksanaan tugas Ketua Panitia Pengadaan

sebagaimana tertuang dalam :

a. Laporan hasil Negosiasi Penawaran Harga sesuai Surat Ketua Panitia

Pengadaan barang Nomor : B / 05 / II / 2012 / Satkes tanggal
22 Februari 2012.
b. Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung Nomor : BA / 02 / II / 2012 /
Tim tanggal 21 Februari 2012.

Ditetapkan Primkopal Mako Lantamal V Surabaya ditunjuk sebagai pelaksanaan

pekerjaan tersebut di atas.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya, 24 Februari 2012

Panitia Pengadaan Barang

Agus Kurniawan,SE.MM
Letkol Laut (T) NRP 9614/P
KOMANDO PENGEMBANGAN DAN PENDIDIKAN TNI AL
SATUAN KESEHATAN Surabaya, 11 Januari 2013

Nomor : B/ / I / 2013/ Satkes

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Surat Persetujuan Penawaran
Kepada

Yth. Ketua Panitia Pengadaan

di

Surabaya

1. Menunjuk Surat Ketua Tim Pengadaan nomor : B / / I / 2013 / tim tanggal

10 Januari 2013 perihal Laporan negosiasi pengadaan barang guna mendukung
biaya DPK bUlan Januari TA. 2013 sebesar Rp. 42.750.000,- ( Empat Puluh Dua
Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ).

2. Tersebut titik 1, Penawaran Primkopal Mako Lantamal V disetujui dan ditunjuk

untuk melaksanakan pengadaan barang guna mendukung biaya DPK Bulan Januari
TA. 2013.

3. Demikian untuk menjadikan periksa.

Kasatkes Kobangdikal

dr. Moh. Samsudin,Sp.M

Letkol Laut (K) NRP 12509/P

Tembusan :

1. Dan Kobangdikal
2. Ir Kobangdikal
3. Dirku Kobangdikal
 DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT
PRIMKOPAL RUMKITAL Dr. RAMELAN
ALAMAT : Jl. Gadung No.1 Surabaya
TELEPON : (031) 8404084, 8439229, fax. (031)
8439229
BADAN HUKUM : No. 4155/BH/II/1979
BANKER : BNI CABANG URIP SUMOHARJO

Surabaya, 10 Mei 2013

Nomor : B/ / V /2013
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Pembayaran Kepada

Yth.Pekas Mako Kobangdikal

di

Surabaya

1. Bersama ini kami sampaikan permohonan pembayaran mengenai pengadaan

barang guna mendukung biaya RBK TW II Satkes Kobangdikal TA. 2013 Sebesar
Rp. 32.500.000,- ( Tiga Puluh Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah ). Sesuai surat
perintah kerja Nomor : SPK / / 07.14 / V / 2013 tanggal 07 Mei 2013.

2. Demikian Permohonan Pembayaran ini, atas perhatiannya kami ucapkan terima

kasih.

A.n. Pengurus Primkopal Rumkital

Dr. Ramelan

Rudy Prihariyanto
Ketua

SATUAN KESEHATAN KOBANGDIKAL

PANITIA PENGADAAN BARANG
Nomor : B/ / II / 2013 / Tim Surabaya, 18 Pebruari
2013
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Laporan Evaluasi Penawaran
Harga ( LEPH ) Kepada

Yth. Kasatkes
Kobangdikal

di

Surabaya

1. Sesuai Surat Perintah penawaran Harga (SPPH) Panitia Pengadaan barang di

Satkes Nomor : B / / II / 2013 tanggal 14 Pebruari 2013 tentang Surat
Permintaan Penawaran Harga dengan mengingat :

a. Peraturan Kasal Nomor : Perkasal / 99 / XII / 2010 tanggal 28 Desember 2010

tentang Penyelenggaraan Pengadaan barang / jasa di Lingkungan TNI Angkatan
Laut Tahun Anggaran 2011.

b. Surat Perintah Komandan Kobangdikal selaku Kuasa Pengguna Anggaran

Nomor : Sprin / 177 / I / 2013 tanggal 31 Januari 2013 tentang penunjukan
Panitia Pengadaan barang / jasa TA. 2013.

2. Tersebut butir satu, dilaporkan hasil evaluasi harga sesuai berita acara terlampir.

3. Demikian mohon menjadikan bahan pertimbangan dan keputusan lebih lanjut.

Ketua Panitia Pengadaan

Tembusan :
P Ir. Chandra Hussein
1. Dan Kobangdikal Letkol Laut (KH) NRP 10858/P
2. Ir Kobangdikal
3. Dirrena Kobangdikal
4. Dirku Kobangdikal.

SATUAN KESEHATAN KOBANGDIKAL

PANITIA PENGADAAN BARANG Surabaya, 02 Mei 2013
Nomor : B/ / V / 2013 / Tim
Klsifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Laporan Pelaksanaan Evaluasi /
Negosiasi Harga
Kepada

Yth. Kasatkes
Kobangdikal

di

Surabaya

1. Menunjuk Surat Perintah Komandan Kobangdikal selaku KPA

Nomor : Sprin / 177 / I / 2013, tanggal 31 Januari
2013 , perihal penunjukan tim evaluasi dan negosiasi penawaran harga.

2. Sehubungan dengan hal tersebut, dilaporkan hasil pelaksanaan

negosiasi pengadaan barang dari penawaran Primkopal Mako Lantamal
V Surabaya dengan alamat Jl. Sultan Iskandar Muda No. 34 Surabaya,
sebesar Rp. 33.150.000,- ( Tiga Puluh Tiga Juta Seratus Lima
Puluh Ribu Rupiah ) dinegosiasi menjadi menjadi Rp. 32.500.000,- (
Tiga Puluh Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah ). Berita Acara Negosiasi
Terlampir.

3. Untuk menjadikan perhatian.

Ketua Panitia Pengadaan

Ir. Chandra Hussein M

Letkol Laut (KH) NRP 10858/P
SATUAN KESEHATAN KOBANGDIKAL
PANITIA PENGADAAN BARANG

BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN HARGA

NOMOR : BA / / X / 2012
Pada hari ini Rabu tanggal Tiga bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Belas ,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Berdasarkan Surat Perintah Komandan Kobangdikal selaku KPA nomor :

Sprin / 369.a / IV / 2012 tanggal 18 April 2012, perihal penunjukan sebagai Tim
Evaluasi merangkap Tim Negosiasi penawaran harga. Tim telah mengadakan
pembukaan penawaran harga untuk :
Pekerjaan : Pengadaan barang guna mendukung biaya DPK Bulan Oktober TA. 2012.
SPPH Kasatkes Kobangdikal
Nomor : a. B / / X / 2012 / Satkes tanggal 01 Oktober 2012.
b. B / / X / 2012 / Satkes tanggal 01 Oktober 2012.
c. B / / X / 2012 / Satkes tanggal 01 Oktober 2012.

SPH Rekanan CV / PT : Primkopal Mako Lantamal V B / / X / 2012

02 Oktober 2012. Jumlah penawaran
Rp. 43.598.650,- Waktu 4 ( Empat ) hari
kelender.

C.V. Mitra Sarana Alkesindo Nomor : B / / X /

2012 tanggal 02 Oktober 2012 Jumlah
Penawaran Rp. 44.461.900,-
Waktu 5 ( Lima ) hari kalender.

PT Podo Mekar Jaya Sentosa nomor : B / /X /

2012 tanggal 02 Oktober 2012. Jumlah penawaran
Rp. 45.340.775,- Waktu 6 ( Enam ) hari kalender.

Dengan ini menyatakan :

1. Telah mengadakan evaluasi atas penawaran harga Primkopal Mako
Lantamal V.
2. Penelitian atas kelengkapan adminitrasi SPH
3. Berpendapat bahwa penawaran harga item demi item yang ditawarkan oleh
Primkopal Mako Lantamal V untuk pekerjaan pengadaan barang guna
mendukung biaya DPK Bulan Oktober TA. 2012 adalah penawaran harga yang
wajar dan perlu diadakan negosiasi.
Tim mengajukan saran mohon ditunjuk untuk melaksanakan pekerjaan
tersebut Primkopal Mako Lantamal V dengan jangka waktu penyelesaian pekerjaan
selama 4 ( Empat ) hari kalender.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk diperlukan sebagaimana mestinya.

 Surabaya, 03 Oktober 2012
Ketua Panitia Pengadaan barang

Agus Kurniawan,SE.MM
Letkol Laut (T) NRP 9614/P

1. Letkol Laut (T) Agus Kurniawan,SE.MM NRP 9614/P Ketua Kasubdit Fasjas
2. Mayor Laut (KH) Ir. Chandra Hussein M NRP 10858/P Anggota Kasubdit Pullata
3. Mayor Laut (KH) Teguh Hernawan,A.Md NRP 12866/P Sekretaris Kasi Progar Ditlog
KOMANDO PENGEMBANGAN DAN PENDIDIKAN TNI AL
SATUAN KESEHATAN Surabaya, 07 September 2012

Nomor : R/ / IX / 2012 / Satkes

Klasifikasi : Rahasia
Lampiran : -
Perihal : Surat Penunjukan Penyedia Barang
DPK Bulan September TA.2012
Kepada

Yth. Ketua Primkopal Mako

Lantamal V

Di

Surabaya

1. Dengan ini kami beritahukan bahwa penawaran saudara

nomor : B / / IX / 2012 tanggal 04 September 2012 tentang
Penawaran Harga dengan nilai penawaran setelah dinegosiasi
Rp. 37.129.000,- ( Tiga Puluh Tujuh Juta Seratus Dua Puluh sembilan
Eibu Rupiah )

2. Sebagai tindak lanjut dari surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa

(SPPBJ) ini saudara diharuskan menandatangani Surat Perjanjian Kerja
paling lambat 4 (empat ) hari kerja setelah diterbitkan SPPBJ.
Kegagalan saudara untuk menerima penunjukan ini yang disusun
berdasarkan evaluasi terhadap penawaran Saudara,akan dikenakan
sanksi sesuai ketentuan dalam Peraturan Presiden nomor 54 tahun
2010 tentang Pengadaan Barang / jasa.

3. Demikian untuk menjadikan periksa.

Kepala Satkes Kobangdikal

Selaku
Pejabat Pembuat Komitmen

dr. Moh. Samsudin,Sp.M

Tembusan : Letkol Laut (K) NRP.12509/P

1. Dan Kobangdikal
2. Ir Kobangdikal
3. Dirku Kobangdikal