PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JANGKAR
Jln. Pelabuhan Jangkar No.1 Telp. (0338) 452334
SITUBONDO 68372

DAFTAR TILIK
PELAYANAN MEDIS

Unit : ..............................................
Nama : ..............................................
Tanggal Pelaksanaan : .............................................
No. Langkah Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah Petugas melakukan kajian awal klinis sesuai dengan SOP
kajian awal klinis untuk mendapatkan data – data lengkap tentang
kondisi pasien?

2. Apakah Dokter menegakkan Diagnosa?

3. Apakah Petugas melakukan tindakan medis bila diperlukan?

4. Apakah Petugas memberikan terapi sesuai dengan diagnosa?

5. Apakah Petugas merujuk pasien ke sarana rujukan bila diperlukan ?

6. Apakah Petugas memastikan tidak ada pengulangan pengkajian atau

peemeriksaan yang tidak di perlukan?

7. Apakah Petugas mencatat hasil pelayanan medis dalam rekam medis

?
8. Apakah Petugas memasukkan data hasil pelayanan ke SIKDA dan P-
Care (untuk pasien BPJS/ ASKES/ KIS)
JUMLAH

Compliance Rate (CR) ........ %

Catatan :
1. Sesuai SOP : ≥ 80% Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
2. Tidak sesuai SOP : < 80% Σ Ya+Tidak

Petugas,

...........................................