LAPORAN KASUS

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama Inisial : Ny. P
Umur : 39 th
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Status perkawinan : Menikah
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Kaliwulyu, Plered Kab. Cirebon
Tanggal masuk : 03-12-2018
Tanggal pengkajian : 03-12-2018
Diagnosa Medis : Soft Tissues Tumor
Ruang : Sakura
No. Register : A18110723
2. Penanggungjawab
Nama Inisial : Tn. H
Umur : 42 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Hub. Dengan pasien : Suami
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kaliwulyu, Plered Kab. Cirebon

B. STATUS KESEHATAN
1. Keluhan utama
Klien mengeluh nyeri di luka bekas operasi

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien dating ke rumah sakit pada pukul 11.00 WIB dan masuk ke ruangan operasi
pada pukul 02.00 WIB, nyeri timbul tidak menentu, nyeri yang dirasakan klien
 seperti tertusuk-tusuk di daerah leher yang bekas luka operasi dengan skala nyeri
4, benjolan dileher klien sudah ada sejak 5 tahun lalu

3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Klien sebelumnya pernah dirawat di Rumah Sakit Gunung Jati dikarenakan
operasi section caesaria, klien tidak mengkonsumsi alcohol, rokok ataupun
kafein.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluargaklien tidak ada yang mengalami gejala seperti klien atau penyakit
lainnya.

5. Genogram
Keterangan:

= Laki-laki

= Perempuan

= Klien

= Orang yang sudah meninggal

= Menikah

= Tinggal dalam satu rumah

6. Riwayat Psikososial
a. Interaksi sosial

b. Citra diri

c. Konsep diri
1. Citra Tubuh
Klien tidak mengalami gangguan citra tubuh, klien biasa berkumpul dengan
teman rumah dan kerjanya tanpa rasa minder atau malu dengan bagian
tubuhnya
2. Identitas diri
Klien tidak mengalami identitas diri klien puas dengan kodratnya sebagai
seorang perempuan
3. Ideal diri
 Klien berharap ingin cepat sembuh agar bisa beraktifitas kembali.
4. Harga diri
Klien tidak mengalami harga diri rendah, klien bangga dengan dirinya

7. Riwayat Spiritual
Klien menganggap penyakit yang diberikan adalah bukti bahwa allah masih
saying dengan dirinya, klien sholat 5 waktu

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum:
a. Kesadaran : compos metis
b. GCS : E 4 V 6 M 5
2. Tanda – tanda Vital
a. TD : 120 MmHg
b. ND : 86x/menit
c. RR : 20x/ menit
d. S : 36,2ºC
3. Antropometri
a. BB sebelum/sesudah sakit :
4. Kulit, rambut dan kuku
a. Kulit
Sawo matang

b. Rambut
Hitam

c. Kuku
Pendek berwarna putih

5. Area kepala
a. Kepala
 Inspeksi :
Bentuk kepala bulat
  Palpasi :
Tidak terdapat jejas maupun hematoma

b. Mata
Bentuk normal, simetris, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor,
refleks cahaya (+/+)
c. Hidung
 Inspeksi :
Bentuk normal, tidak ada deformitas, septum nasi simetris
 Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan pada sinus maksilaris, frontalis dan etmoidalis
d. Telinga
 Inspeksi :
Bentuk telinga simetris, benda asing (-), serumen (-).
 Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan atau masa
e. Mulut
 Inspeksi :
Mulut bersih, mukosa mulut lembab
 Palpasi :
Tidak ada luka
6. Leher
 Inspeksi :
Terdapat bekas luka operasi
 Palpasi :
Terdapat nyeri tekan
7. Dada
a. Jantung
 Inspeksi :
Dada simetris
 Palpasi :
Nadi normal 86xmnt
  Auskultasi :
(S1) : penutupan katub mitral dan trikuspidalis = LUB
(S2) : penutupan katub Aorta dan Pulmonal = DUB

b. Paru – paru
 Inspeksi :
Bentuk simetris, nafas 20x/mnt
 Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan dada
 Perkusi:
Paru normal : sonor/resonan, Daerah yang berongga : tympani
 Auskultasi :
Terdengar disemua lapang paru normal, Bersifat halus, nada rendah
8. Abdomen
 Inspeksi :
Datar, tidak ada jejas
 Palpasi :
Nyeri tekan epigastrium (-)
 Auskultasi :
Bising usus tidak terdengar
9. Genetalia :
Tidak dikaji

D. Pengkajian 12 syaraf cranial

1. Olfaktorius/penciuman :
Pasien bisa membedakan bau yang dirasakan antara teh dan kopi

2. Opticus/penglihatan :
Ketajaman penglihatan klien baik,
3. Okulomotorius/kontriksi dan dilatasi pupil :
Reflek pupil isokor
4. Trochlear/gerakkan bola mata ke atas dan ke bawah :
Klien berhasil menggerakan bola mata ke atas dan kebawah
 5. Trigeminal/sensori kulit wajah, pergerakan otot rahang :
Klien berhasil menggerakan otot rahangnya

6. Abdusen/gerakkan bola mata menyamping:

Lapang pandang klien baik bisa meihat dari ujung mata hingga ujung mata
7. Facial/ekspresi wajah dan pengecapan :
Klien berhasil membedakan rasa manis dan asam
8. Auditorius/pendengaran:
Klien tidak mengalami gangguan pendengaran
9. Glosofaringeal/pengecapan, kemampuan menelan, gerakkan lidah :

10. Vagus/sensasi faring, gerakan pita suara :

11. Asesorius/gerakan kepala dan bahu :

Klien bisa menggerakan kepala dan bahunya ke atas dan kebawah

12. Hipoglosal/posisi lidah:

E. Data diagnostik dan laboratorium

- Hematologi
- Hematosis
F. Terapi
- RL 20xTPM
 G. Analisa Data
No Data focus Etiologi Masalah
1 Ds : - klien mengatakan nyeri Post Operasi Nyeri
seperti ditusuk-tusuk
Terputusnya kontinuitas
D0 : klien terlihat menahan jaringan
nyeri

Nyeri

Adanya luka post op

Ds : -
2. Resiko Tinggi Infeksi
Do : - Terdapat bekas luka
3.
Operasi Tempat masuk
mikroorganisme

Resti infeksi

H. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

Tgl Ditemukan
N Nama Dan Ttd
Diagnosa Keperawatan Diagnose
o Perawat
Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman nyeri sehubungan dengan 03 – 12 -
terputusnya kontinuitas jaringan akibat post operasi 2018
2.
Resiko tinggi infeksi sehubungan dengan luka post
operasi 03 – 12 -
2018
 I. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
1. Nyeri berhubungan a. Pain Level a. Pain Management
b. Pain control - Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
dengan terputusnya
c. Comfort level
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kontinuitas jaringan
kualitas dan faktor presipitasi
Kriteria Hasil : R/ mengetahui tindakan dan obat yang akan diberikan
- Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
a. Mampu mengontrol nyeri (tahu
R/ mengetahui tingkat nyeri pasien
penyebab nyeri, mampu - Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
menggunakan tehnik mengetahui pengalaman nyeri pasien
R/membantu pasien mengungkapkan perasaan
nonfarmakologi untuk mengurangi
nyerinya
nyeri, mencari bantuan)
- Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
dengan menggunakan manajemen
R/untuk memberikan intervensi yang tepat
nyeri - Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
c. Mampu mengenali nyeri (skala,
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) R/membantu mengurangi nyeri pasien
d. Menyatakan rasa nyaman setelah - Kurangi faktor presipitasi nyeri
R/ mengurangi nyeri pasien
nyeri berkurang
- Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
e. Tanda vital dalam rentang normal
farmakologi dan inter personal)
R/ membantu mengurangi rasa nyeri pasien
- Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
R/ memberikan intervensi yang tepat
- Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 R/mengurangi nyeri dengan cara pengobatan non
farmakologis
- Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
R/ nyeri dapat berkurang
- Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
R/ nyeri terkontrol
- Tingkatkan istirahat
R/ menguragi nyeri
b. Analgesic Administration
- Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat
nyeri sebelum pemberian obat
R/ untuk memberikan intervensi yang tepat
- Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
R/ benar dalam pemberian obat
- Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan
atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih
dari satu
R/ menentukan obat yang tidak alergi untuk pasien
- Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
R/ memberikan obat yang sesuai dengan keluhan
- Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
R/ mengetahui kondisi pasien
- Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
R/ membantu mengurangi nyeri
2. Resti infeksi a. Immune Status
b. Knowledge : Infection control
berhubungan dengan luka
c. Risk control
post operasi
Kriteria Hasil :
a. Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi
b. Mendeskripsikan proses penularan
penyakit, factor yang mempengaruhi
penularan serta penatalaksanaannya,
c. Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
d. Jumlah leukosit dalam batas normal
e. Menunjukkan perilaku hidup sehat
a. Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
a. Infection Control (Kontrol infeksi)
- Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
R/mengurangi resiko infeksi
- Pertahankan teknik isolasi
R/ menurunkan resiko kontminasi silang
- Batasi pengunjung bila perlu
R/ menurunkan resiko infeksi
- Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
pasien
R/ mencegah terjadinya kontaminasi silang
- Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
R/ mencegah terpajan pada organisme infeksius
- Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
R/ menurunkan resiko infeksi
- Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
alat
R/ mempertahankan teknik steril
- Tingkatkan intake nutrisi
R/ membantu meningkatkan respon imun
- Berikan terapi antibiotik bila perlu
R/ mencegah terjadinya infeksi
- Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
R/mengidentifikasi keadaan umum pasien dan luka
- Monitor hitung granulosit, WBC
R/ mengidentfikasi adanya infeksi
- Monitor kerentanan terhadap infeksi
 R/ menghindari resiko infeksi
- Berikan perawatan kulit pada area epidema
R/ meningkatkan kesembuhan
- Inspeksi kondisi luka / insisi bedah
R/mengetahui tingkat kesembuhan pasien
- Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai
resep
R/ membantu meningkatkan status pertahanan tubuh
terhadap infeksi
- Ajarkan cara menghindari infeksi
R/ mempertahankan teknik aseptik
- Laporkan kultur positif
R/ mengetahui terjadinya infeksi pada luka

J. Implementasi
Nama
No Tanggal Dx Tindakan Respon dan Ttd Ket.
perawat
1. 03 – 12 Nyeri - Melakukan pengkajian nyeri secara - Klien mengatakan
– 2018 berhubungan komprehensif termasuk lokasi, nyerinya seperti
dengan karakteristik, durasi, frekuensi, tertusuk-tusuk
terputusnya kualitas dan faktor presipitasi
kontinuitas
- Mengobservasi reaksi nonverbal dari
jaringan - Skala nyeri klien 4
ketidaknyamana

- Kaji tipe dan sumber nyeri untuk

menentukan intervensi - Klien mengatakan nyeri
dileher akibat bekas
- Ajarkan tentang teknik non operasi
farmakologi

- Klien mencoba
2. melakukan teknik
03 – 12 -
distraksi dan relaksasi
2018

Resti infeksi
berhubungan
dengan luka post - Membersihkan lingkungan
setelah dipakai pasien lain
operasi
- Menginstruksikan pada
pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan - Untuk mengurangi
setelah berkunjung infeksi
 meninggalkan pasien

- Cuci tangan setiap sebelum dan - Mencegah terjadinya

sesudah tindakan keperawatan kontaminasi silang

- Menurunkan resiko
infeksi
 K. Evaluasi
Nama dan
No Tanggal Dx Evaluasi Ttd Ket.
perawat
1 04-12- Nyeri S : Klien mengatakan nyeri
18 berhubungan seperti ditusuk-tusuk
O : Klien terlihat menahan nyeri
dengan
A : Masalah teratasi sebagian
terputusnya P : Lanjutkan Intervensi
kontinuitas
jaringan

S:-
Resti infeksi O : Terdapat luka bekas operasi
2. berhubungan A : Masalah teratasi sebagian
dengan luka post P : Lanjutkan Intervensi
operasi