DAFTAR NAMA PESERTA SIKAT GIGI MASSAL DI SD

PUSKESMAS TAMBANG ULANG KEC. TAMBANG ULANG P

TAHUN 2011

NO NAMA SISWA UMUR (TH) ASAL SEKOLAH TANGGAL KEGIATAN NO

1 M Utuh Budin 10 SDN Pulau Sari 2 02 Mei 2011 1
2 Dayatullah 11 SDN Pulau Sari 2 02 Mei 2011 2
3 St Nursiah 11 SDN Pulau Sari 2 02 Mei 2011 3
4 Indah Ratnasari 11 SDN Pulau Sari 2 02 Mei 2011 4
5 M Rasyid 11 SDN Pulau Sari 2 02 Mei 2011 5
6 Eko Budi Prayitno 12 SDN Pulau Sari 2 02 Mei 2011 6
7 Rahmad Edwin 12 SDN Pulau Sari 2 02 Mei 2011 7
8 Nurlita 11 SDN Pulau Sari 2 02 Mei 2011 8
9 Wulan Ningsih 11 SDN Pulau Sari 2 02 Mei 2011 9
10 Syiami 11 SDN Pulau Sari 2 02 Mei 2011 10
11 Nabila 10 SDN Pulau Sari 2 02 Mei 2011 11
12 Siti Nurhasanah 11 SDN Pulau Sari 2 02 Mei 2011 12
13 Endang 10 SDN Pulau Sari 2 02 Mei 2011 13
14 Rahmi 10 SDN Pulau Sari 2 02 Mei 2011 14
15 M Dion 12 SDN Pulau Sari 2 02 Mei 2011 15
16 Ahmad Zainudin 11 SDN Pulau Sari 2 02 Mei 2011 16
17 khayubi 10 SDN Pulau Sari 2 02 Mei 2011 17
18 Wawan 11 SDN Pulau Sari 2 02 Mei 2011 18
19 Bambang 12 SDN Pulau Sari 2 02 Mei 2011 19
20 M Agus Salim 10 SDN Bingkulu 1 03 Mei 2011 20
21 Bayu Saputra 11 SDN Bingkulu 1 03 Mei 2011 21
22 Rusdi 12 SDN Bingkulu 1 03 Mei 2011 22
23 Ahmad Jaya 10 SDN Bingkulu 1 03 Mei 2011 23
24 Agus Solihin 10 SDN Bingkulu 1 03 Mei 2011 24
25 Novita Dewi 11 SDN Bingkulu 1 03 Mei 2011 25
26 Rahimah 10 SDN Bingkulu 1 03 Mei 2011 26
27 Nor Lina 11 SDN Bingkulu 1 03 Mei 2011 27
28 Khusnaul Hkotimah 10 SDN Bingkulu 1 03 Mei 2011 28
29 Dina Marlina 10 SDN Bingkulu 1 03 Mei 2011 29
30 Wahyumiati 10 SDN Bingkulu 1 03 Mei 2011 30
31 Alena 10 SDN Bingkulu 1 03 Mei 2011 31
32 Sarbainah 11 SDN Bingkulu 1 03 Mei 2011 32
33 Lana Firmansyah 12 SDN Bingkulu 1 03 Mei 2011 33
34 Ari Rifani 11 SDN Bingkulu 2 04 Mei 2011 34
35 Faturrahman 11 SDN Bingkulu 2 04 Mei 2011 35
36 Irfan 11 SDN Bingkulu 2 04 Mei 2011 36
37 Junaidi 11 SDN Bingkulu 2 04 Mei 2011 37
38 M Riski Suani 12 SDN Bingkulu 2 04 Mei 2011 38
39 Nur Talia 11 SDN Bingkulu 2 04 Mei 2011 39
40 Febri Safutra Nor 11 SDN Bingkulu 2 04 Mei 2011 40
41 Risma Yulianti Sari 11 SDN Bingkulu 2 04 Mei 2011 41
42 Siti Aisyah 12 SDN Bingkulu 2 04 Mei 2011 42
43 Siti Sarah 12 SDN Bingkulu 2 04 Mei 2011 43
44 Rahmawati 11 SDN Bingkulu 2 04 Mei 2011 44
45 Riska Yulianti Sari 12 SDN Bingkulu 2 04 Mei 2011 45
46 Siti nur khodijah 11 SDN Bingkulu 2 04 Mei 2011 46
47 Abdul Gafur 10 SDN Sungai Pinang 05 Mei 2011
48 Abdul Karim 12 SDN Sungai Pinang 05 Mei 2011
49 Ahmad Dani 11 SDN Sungai Pinang 05 Mei 2011
50 Ahmad Hutami 11 SDN Sungai Pinang 05 Mei 2011
51 Andre Kristiawan 10 SDN Sungai Pinang 05 Mei 2011
52 Aprizal Mukmin 10 SDN Sungai Pinang 05 Mei 2011
53 Arbani 10 SDN Sungai Pinang 05 Mei 2011
54 Bastiansyah 10 SDN Sungai Pinang 05 Mei 2011
55 Fatimah 11 SDN Sungai Pinang 05 Mei 2011
56 Fitriana D evi 11 SDN Sungai Pinang 05 Mei 2011
57 Khairunnisa 12 SDN Sungai Pinang 05 Mei 2011 P
58 Isnawati 10 SDN Sungai Pinang 05 Mei 2011
59 Isnina Ramadanti 11 SDN Sungai Pinang 05 Mei 2011
60 Lina Selvia 11 SDN Sungai Pinang 05 Mei 2011 NO
61 Mahrawi 10 SDN Sungai Pinang 05 Mei 2011 1
62 Marhamah 10 SDN Sungai Pinang 05 Mei 2011 2
63 M Ilmi 12 SDN Sungai Pinang 05 Mei 2011 3
64 M Irwan 11 SDN Sungai Pinang 05 Mei 2011 4
65 M Hidayatullah 10 SDN Sungai Pinang 05 Mei 2011 5
66 Noor Asiah 10 SDN Sungai Pinang 05 Mei 2011 6
67 Rumana Lisa 11 SDN Sungai Pinang 05 Mei 2011 7
68 Risda 10 SDN Sungai Pinang 05 Mei 2011 8
69 Risda Aulia 10 SDN Sungai Pinang 05 Mei 2011 9
70 RisnaWati 11 SDN Sungai Pinang 05 Mei 2011 10
71 Sadilah Riski 12 SDN Sungai Pinang 05 Mei 2011 11
72 Uswatu Hasanah 10 SDN Sungai Pinang 05 Mei 2011 12
73 Yusuf 11 SDN Sungai Pinang 05 Mei 2011 13
74 Ahmad Zaki 10 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011 14
75 Akmad Mujahidin 10 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011 15
76 Alpianor 12 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011 16
77 Fityatul Jenah 10 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011 17
78 Hidayat 11 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011 18
79 Hayatun Nupus 12 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011 19
80 Jupri Aliani 10 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011 20
81 Lisda Aulia 10 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011 21
82 Muhammad Safik 10 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011 22
83 Muhammad Akli 10 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011 23
84 Muhammad Roni Praja 11 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011 24
85 Miftahul 11 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011 25
86 M Sukron Makmun 11 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011 26
87 M Aminudin 11 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011 27
88 M Rizalul Fahmi 11 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011 28
89 Maulidah 10 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011 29
90 Munasikah 10 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011 30
91 Nurlina 10 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011 31
92 Nurliliawati 11 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011 32
93 Noor Hafifah 10 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011 33
94 Norhidayati 11 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011 34
95 Nimatun 10 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011 35
96 Rusdiansyah 10 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011 36
97 Risda Riski R 10 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011 37
98 Rahmatika 11 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011 38
99 Syahruni 11 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011 39
100 Siti Rusmilawati 10 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011 40
101 Sri Purnamasari 11 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011 41
102 Ulpah 10 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011 42
103 Puput Melati 10 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011 43
104 Tika Nurjannah 11 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011 44
105 Siti Amalia 11 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011 45
106 Wahyudi Noor 10 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011 46
107 Zainul Huda S 10 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011 47
108 Abdul Khair 10 SDN Sungai Jelai 2 07 Mei 2011 48
109 M Riski Maulana 10 SDN Sungai Jelai 2 07 Mei 2011 49
110 M Yahya 11 SDN Sungai Jelai 2 07 Mei 2011 50
111 Maya 10 SDN Sungai Jelai 2 07 Mei 2011 51
112 Siti Nur Emelda 11 SDN Sungai Jelai 2 07 Mei 2011 52
113 Wandit Saputra 10 SDN Sungai Jelai 2 07 Mei 2011 53
114 Dwi Nuryanto 10 SDN Sungai Jelai 2 07 Mei 2011 54
115 Arianto Junaidi 11 SDN Sungai Jelai 2 07 Mei 2011 55
116 M Arbian 11 SDN Sungai Jelai 2 07 Mei 2011 56
117 Inda 10 SDN Sungai Jelai 2 07 Mei 2011 57
118 M Febriza 10 SDN Sungai Jelai 2 07 Mei 2011 58
119 Abdul Yuda 10 SDN Kayu Abang 1 09 Mei 2011 59
120 Ahmad Ansari 11 SDN Kayu Abang 1 09 Mei 2011 60
121 Arya 10 SDN Kayu Abang 1 09 Mei 2011 61
122 Barsiah 10 SDN Kayu Abang 1 09 Mei 2011 62
123 Dina Sonia 10 SDN Kayu Abang 1 09 Mei 2011 63
124 Hamdiah 10 SDN Kayu Abang 1 09 Mei 2011 64
125 Hadriansyah 11 SDN Kayu Abang 1 09 Mei 2011 65
126 Jumariah 10 SDN Kayu Abang 1 09 Mei 2011 66
127 Lisa Safira 10 SDN Kayu Abang 1 09 Mei 2011 67
128 Milawati 10 SDN Kayu Abang 1 09 Mei 2011 68
129 M Ali 10 SDN Kayu Abang 1 09 Mei 2011 69
130 M Arianto A 10 SDN Kayu Abang 1 09 Mei 2011 70
131 M Arianto B 11 SDN Kayu Abang 1 09 Mei 2011 71
132 M Hipni 10 SDN Kayu Abang 1 09 Mei 2011 72
133 M Isnaini 11 SDN Kayu Abang 1 09 Mei 2011
134 M Yani 10 SDN Kayu Abang 1 09 Mei 2011
135 M Syahril 10 SDN Kayu Abang 1 09 Mei 2011
136 Pito Hidayat 10 SDN Kayu Abang 1 09 Mei 2011
137 Rahimatunnisa 10 SDN Kayu Abang 1 09 Mei 2011
138 Rina Mustika 10 SDN Kayu Abang 1 09 Mei 2011
139 Riski Aulia 10 SDN Kayu Abang 1 09 Mei 2011
140 Rusmawati 11 SDN Kayu Abang 1 09 Mei 2011
141 St Nadila 10 SDN Kayu Abang 1 09 Mei 2011
142 Widi Hermawan 10 SDN Kayu Abang 1 09 Mei 2011
143 Wulandari 11 SDN Kayu Abang 1 09 Mei 2011
144 Annisa 7 SDN Kayu Abang 2 10 Mei 2011
145 Ayu puspita Sari 7 SDN Kayu Abang 2 10 Mei 2011
146 Rubadalisa 8 SDN Kayu Abang 2 10 Mei 2011
147 Lesi Winda Sari 8 SDN Kayu Abang 2 10 Mei 2011
148 Vania Eka Pratiwi 8 SDN Kayu Abang 2 10 Mei 2011
149 M Akbar 9 SDN Kayu Abang 2 10 Mei 2011
150 Ana Kurnia 10 SDN Kayu Abang 2 10 Mei 2011
151 Eko Bayu susilo 11 SDN Kayu Abang 2 10 Mei 2011
152 Marhani 10 SDN Kayu Abang 2 10 Mei 2011
153 Rahmadi 10 SDN Kayu Abang 2 10 Mei 2011
154 Wahyudianto 11 SDN Kayu Abang 2 10 Mei 2011
155 Taufik Wahyu Santoso 11 SDN Kayu Abang 2 10 Mei 2011
156 Ari Arianto 10 SDN Kayu Abang 2 10 Mei 2011
157 Ahmad Dwi Nurmansyah 12 SDN Kayu Abang 2 10 Mei 2011
158 Emi Lestari 11 SDN Kayu Abang 2 10 Mei 2011
159 Meilinda 11 SDN Kayu Abang 2 10 Mei 2011
160 Hendra Maulna 10 SDN Martadah 1 11 Mei 2011
161 M Wahyudi 11 SDN Martadah 1 11 Mei 2011
162 Ayu Ispi Ramadani 11 SDN Martadah 1 11 Mei 2011
163 M Baini 11 SDN Martadah 1 11 Mei 2011
164 M Saiul Bahri 11 SDN Martadah 1 11 Mei 2011
165 Ahmad Rijani 12 SDN Martadah 1 11 Mei 2011
166 M Rasyid 12 SDN Martadah 1 11 Mei 2011
167 M Saini 11 SDN Martadah 1 11 Mei 2011
168 Baihaki 11 SDN Martadah 1 11 Mei 2011
169 M Ridho 11 SDN Martadah 1 11 Mei 2011
170 M Fajri 10 SDN Martadah 1 11 Mei 2011
171 Amelia 11 SDN Martadah 1 11 Mei 2011
172 Mahyunita 10 SDN Martadah 1 11 Mei 2011
173 Endo Wahono 10 SDN Martadah 2 12 Mei 2011
174 Luke Wahyundari 10 SDN Martadah 2 12 Mei 2011
175 Putri Windi Lestari 11 SDN Martadah 2 12 Mei 2011
176 Dewi Irawati 12 SDN Martadah 2 12 Mei 2011
177 Dadang Bagus Permadi 10 SDN Martadah 2 12 Mei 2011
178 Priko Yuli Pratama 10 SDN Martadah 2 12 Mei 2011
179 Edi Santoso 11 SDN Martadah 2 12 Mei 2011
180 Heri Budiono 10 SDN Martadah 2 12 Mei 2011 P
181 Riski Yoga Aditrianto 11 SDN Martadah 2 12 Mei 2011
182 Hirman Satiawan 10 SDN Martadah 2 12 Mei 2011
183 Edi Prabowo 10 SDN Martadah 2 12 Mei 2011 NO
184 Alwi Mansyur 10 SDN Martadah 2 12 Mei 2011 1
185 Wais Alqorni 11 SDN Martadah 2 12 Mei 2011 2
186 Agus Anang Setiawan 12 SDN Martadah 2 12 Mei 2011 3
187 Hidayatus Ngatul Amalia 10 SDN Martadah 2 12 Mei 2011 4
188 Miranda Strista 10 SDN Martadah 2 12 Mei 2011 5
189 Romini 11 SDN Martadah 2 12 Mei 2011 6
190 Ferianti 10 SDN Martadah 2 12 Mei 2011 7
191 Dewi Anita Sari 12 SDN Martadah 2 12 Mei 2011 8
192 Diah Ayu Fongki 11 SDN Martadah 2 12 Mei 2011 9
193 Nor Hendra Yani 10 SDN Martadah 2 12 Mei 2011 10
194 Vera Ayu 11 SDN Martadah 2 12 Mei 2011 11
195 Muji Sri Letari 12 SDN Martadah 2 12 Mei 2011 12
196 Siti Aisyah 12 SDN Martadah 2 12 Mei 2011 13
197 Yulfia Amana Sari 11 SDN Martadah 2 12 Mei 2011 14
198 Ade Sinta Lestari 11 SDN Martadah 2 12 Mei 2011 15
199 Siti Juairiah 10 SDN Martadah 2 12 Mei 2011 16
200 M akli 9 SDN Pulau Sari 1 13 Mei 2011 17
201 M Apriansayah 10 SDN Pulau Sari 1 13 Mei 2011 18
202 M Yusa 9 SDN Pulau Sari 1 13 Mei 2011 19
203 Ahmad Arif p 8 SDN Pulau Sari 1 13 Mei 2011 20
204 Eka Putri 8 SDN Pulau Sari 1 13 Mei 2011 21
205 Nor Hasanah 8 SDN Pulau Sari 1 13 Mei 2011 22
206 Noor Hayati 8 SDN Pulau Sari 1 13 Mei 2011 23
207 M Fauzi 8 SDN Pulau Sari 1 13 Mei 2011 24
208 Ahmadi Khoirun Umar 8 SDN Pulau Sari 1 13 Mei 2011 25
209 M Abdilah 8 SDN Pulau Sari 1 13 Mei 2011 26
210 M Hidayatullah 9 SDN Pulau Sari 1 13 Mei 2011 27
211 Fitriah 8 SDN Pulau Sari 1 13 Mei 2011 28
212 Ahmad Rifani 8 SDN Pulau Sari 1 13 Mei 2011 29
213 Lastira Jupae 9 SDN Pulau Sari 1 13 Mei 2011 30
214 M Afi lubis 9 SDN Pulau Sari 1 13 Mei 2011 31
215 M Jajuli 10 SDN Pulau Sari 1 13 Mei 2011 32
216 Leha 12 SDN Pulau Sari 1 13 Mei 2011 33
217 Elda Winda 10 SDN Pulau Sari 1 13 Mei 2011 34
218 St Ahrdianti 10 SDN Pulau Sari 1 13 Mei 2011 35
219 Rifani 10 SDN Pulau Sari 1 13 Mei 2011 36
220 Robbi 10 SDN Pulau Sari 1 13 Mei 2011 37
221 Rajis Ramadani 10 SDN Tambang Ulang 1 14 Mei 2011 38
222 Yanti 10 SDN Tambang Ulang 1 14 Mei 2011 39
223 Khairunnisa 11 SDN Tambang Ulang 1 14 Mei 2011 40
224 Devni 10 SDN Tambang Ulang 1 14 Mei 2011 41
225 Alwan 11 SDN Tambang Ulang 1 14 Mei 2011 42
226 Heri Budiono 10 SDN Tambang Ulang 1 14 Mei 2011 43
227 mahpuja 10 SDN Tambang Ulang 1 14 Mei 2011 44
228 Aldianor 11 SDN Tambang Ulang 1 14 Mei 2011 45
229 niko Laus smata 11 SDN Tambang Ulang 1 14 Mei 2011 46
230 Lois Arista 12 SDN Tambang Ulang 1 14 Mei 2011 47
231 Ayu Maulidia 10 SDN Tambang Ulang 1 14 Mei 2011 48
232 Rika Septalia 10 SDN Tambang Ulang 1 14 Mei 2011 49
233 Badai 10 SDN Tambang Ulang 1 14 Mei 2011 50
234 Paujiah 10 SDN Tambang Ulang 1 14 Mei 2011 51
235 Maya Aprilia 11 SDN Tambang Ulang 1 14 Mei 2011 52
236 Karmila 10 SDN Tambang Ulang 1 14 Mei 2011 53
237 Helda Syah 10 SDN Tambang Ulang 1 14 Mei 2011 54
238 Nor Halizah 11 SDN Tambang Ulang 1 14 Mei 2011 55
239 Rama 11 SDN Tambang Ulang 1 14 Mei 2011 56
240 Maulijani 11 SDN Tambang Ulang 1 14 Mei 2011 57
241 Rifai 10 SDN Tambang Ulang 1 14 Mei 2011 58
242 Mavida Rahmah 12 SDN Tambang Ulang 1 14 Mei 2011 59
243 Erni Yulia 10 SDN Tambang Ulang 2 14 Mei 2011 60
244 Anita setya Wati 12 SDN Tambang Ulang 2 14 Mei 2011 61
245 mina Purwanti 11 SDN Tambang Ulang 2 14 Mei 2011 62
246 Misra Maesri 11 SDN Tambang Ulang 2 14 Mei 2011 63
247 Nur kumala 10 SDN Tambang Ulang 2 14 Mei 2011 64
248 Eko purnomo 11 SDN Tambang Ulang 2 14 Mei 2011 65
249 Iwan Sugianto 11 SDN Tambang Ulang 2 14 Mei 2011 66
250 Muliono 11 SDN Tambang Ulang 2 14 Mei 2011 67
251 Eka Sri Rahayu 11 SDN Tambang Ulang 2 14 Mei 2011 68
252 Hidatyanti 12 SDN Tambang Ulang 2 14 Mei 2011 69
253 M fadli 12 SDN Tambang Ulang 2 14 Mei 2011 70
254 Jumiatun 11 SDN Tambang Ulang 2 14 Mei 2011 71
255 Rumunatun 11 SDN Tambang Ulang 2 14 Mei 2011 72
256 Endah 11 SDN Tambang Ulang 2 14 Mei 2011 73
257 Fatma Aulia 10 SDN Sungai Jelai 1 16 Mei 2011 74
258 Gea Wahyu S 11 SDN Sungai Jelai 1 16 Mei 2011 75
259 Heri Irawan 10 SDN Sungai Jelai 1 16 Mei 2011 76
260 Hesty Febrianti 10 SDN Sungai Jelai 1 16 Mei 2011 77
261 Ita Rahayu 10 SDN Sungai Jelai 1 16 Mei 2011 78
262 Eli Ninis 11 SDN Sungai Jelai 1 16 Mei 2011 79
263 Tiara Ayudia 12 SDN Sungai Jelai 1 16 Mei 2011 80
264 Vivi Lia 10 SDN Sungai Jelai 1 16 Mei 2011 81
265 Windiani eka 11 SDN Sungai Jelai 1 16 Mei 2011
266 Wisnu 11 SDN Sungai Jelai 1 16 Mei 2011
267 Siti Maisarah 10 SDN Sungai Jelai 1 16 Mei 2011
268 M Adi Saputra 11 SDN Sungai Jelai 1 16 Mei 2011
269 Roji septian 10 SDN Sungai Jelai 1 16 Mei 2011
270 Helena Sri 10 SDN Sungai Jelai 1 16 Mei 2011
271 M khotibatul 10 SDN Sungai Jelai 1 16 Mei 2011
272 Indah Widia 11 SDN Sungai Jelai 1 16 Mei 2011

Tambang Ulang, 18 Mei 2011

Petugas Pelaksana,
 drg. Item Gandhi Wati
NIP 19801222 200903 2 007
 DAFTAR NAMA PESERTA SIKAT GIGI MASSAL DI SD
PUSKESMAS TAMBANG ULANG KEC. TAMBANG ULANG
TAHUN 2011

NAMA SISWA UMUR (TH) ASAL SEKOLAH TANGGAL KEGIATAN

M Utuh Budin 10 SDN Pulau Sari 2 02 Mei 2011
Dayatullah 11 SDN Pulau Sari 2 02 Mei 2011
St Nursiah 11 SDN Pulau Sari 2 02 Mei 2011
Indah Ratnasari 11 SDN Pulau Sari 2 02 Mei 2011
M Rasyid 11 SDN Pulau Sari 2 02 Mei 2011
Eko Budi Prayitno 12 SDN Pulau Sari 2 02 Mei 2011
Rahmad Edwin 12 SDN Pulau Sari 2 02 Mei 2011
Nurlita 11 SDN Pulau Sari 2 02 Mei 2011
Wulan Ningsih 11 SDN Pulau Sari 2 02 Mei 2011
Syiami 11 SDN Pulau Sari 2 02 Mei 2011
Nabila 10 SDN Pulau Sari 2 02 Mei 2011
Siti Nurhasanah 11 SDN Pulau Sari 2 02 Mei 2011
Endang 10 SDN Pulau Sari 2 02 Mei 2011
Rahmi 10 SDN Pulau Sari 2 02 Mei 2011
M Dion 12 SDN Pulau Sari 2 02 Mei 2011
Ahmad Zainudin 11 SDN Pulau Sari 2 02 Mei 2011
khayubi 10 SDN Pulau Sari 2 02 Mei 2011
Wawan 11 SDN Pulau Sari 2 02 Mei 2011
Bambang 12 SDN Pulau Sari 2 02 Mei 2011
M Agus Salim 10 SDN Bingkulu 1 03 Mei 2011
Bayu Saputra 11 SDN Bingkulu 1 03 Mei 2011
Rusdi 12 SDN Bingkulu 1 03 Mei 2011
Ahmad Jaya 10 SDN Bingkulu 1 03 Mei 2011
Agus Solihin 10 SDN Bingkulu 1 03 Mei 2011
Novita Dewi 11 SDN Bingkulu 1 03 Mei 2011
Rahimah 10 SDN Bingkulu 1 03 Mei 2011
Nor Lina 11 SDN Bingkulu 1 03 Mei 2011
Khusnaul Hkotimah 10 SDN Bingkulu 1 03 Mei 2011
Dina Marlina 10 SDN Bingkulu 1 03 Mei 2011
Wahyumiati 10 SDN Bingkulu 1 03 Mei 2011
Alena 10 SDN Bingkulu 1 03 Mei 2011
Sarbainah 11 SDN Bingkulu 1 03 Mei 2011
Lana Firmansyah 12 SDN Bingkulu 1 03 Mei 2011
Ari Rifani 11 SDN Bingkulu 2 04 Mei 2011
Faturrahman 11 SDN Bingkulu 2 04 Mei 2011
Irfan 11 SDN Bingkulu 2 04 Mei 2011
Junaidi 11 SDN Bingkulu 2 04 Mei 2011
M Riski Suani 12 SDN Bingkulu 2 04 Mei 2011
Nur Talia 11 SDN Bingkulu 2 04 Mei 2011
Febri Safutra Nor 11 SDN Bingkulu 2 04 Mei 2011
Risma Yulianti Sari 11 SDN Bingkulu 2 04 Mei 2011
Siti Aisyah 12 SDN Bingkulu 2 04 Mei 2011
Siti Sarah 12 SDN Bingkulu 2 04 Mei 2011
Rahmawati 11 SDN Bingkulu 2 04 Mei 2011
Riska Yulianti Sari 12 SDN Bingkulu 2 04 Mei 2011
Siti nur khodijah 11 SDN Bingkulu 2 04 Mei 2011

Tambang Ulang, 04 Mei 2011

Petugas Pelaksana,
 Asmaul Chusnah Afiati
NIP. 19790407 200501 2 018
DAFTAR NAMA PESERTA SIKAT GIGI MASSAL DI SD
PUSKESMAS TAMBANG ULANG KEC. TAMBANG ULANG
TAHUN 2011

NAMA SISWA UMUR (TH) ASAL SEKOLAH TANGGAL KEGIATAN

Abdul Gafur 10 SDN Sungai Pinang 05 Mei 2011
Abdul Karim 12 SDN Sungai Pinang 05 Mei 2011
Ahmad Dani 11 SDN Sungai Pinang 05 Mei 2011
Ahmad Hutami 11 SDN Sungai Pinang 05 Mei 2011
Andre Kristiawan 10 SDN Sungai Pinang 05 Mei 2011
Aprizal Mukmin 10 SDN Sungai Pinang 05 Mei 2011
Arbani 10 SDN Sungai Pinang 05 Mei 2011
Bastiansyah 10 SDN Sungai Pinang 05 Mei 2011
Fatimah 11 SDN Sungai Pinang 05 Mei 2011
Fitriana D evi 11 SDN Sungai Pinang 05 Mei 2011
Khairunnisa 12 SDN Sungai Pinang 05 Mei 2011
Isnawati 10 SDN Sungai Pinang 05 Mei 2011
Isnina Ramadanti 11 SDN Sungai Pinang 05 Mei 2011
Lina Selvia 11 SDN Sungai Pinang 05 Mei 2011
Mahrawi 10 SDN Sungai Pinang 05 Mei 2011
Marhamah 10 SDN Sungai Pinang 05 Mei 2011
M Ilmi 12 SDN Sungai Pinang 05 Mei 2011
M Irwan 11 SDN Sungai Pinang 05 Mei 2011
M Hidayatullah 10 SDN Sungai Pinang 05 Mei 2011
Noor Asiah 10 SDN Sungai Pinang 05 Mei 2011
Rumana Lisa 11 SDN Sungai Pinang 05 Mei 2011
Risda 10 SDN Sungai Pinang 05 Mei 2011
Risda Aulia 10 SDN Sungai Pinang 05 Mei 2011
RisnaWati 11 SDN Sungai Pinang 05 Mei 2011
Sadilah Riski 12 SDN Sungai Pinang 05 Mei 2011
Uswatu Hasanah 10 SDN Sungai Pinang 05 Mei 2011
Yusuf 11 SDN Sungai Pinang 05 Mei 2011
Ahmad Zaki 10 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011
Akmad Mujahidin 10 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011
Alpianor 12 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011
Fityatul Jenah 10 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011
Hidayat 11 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011
Hayatun Nupus 12 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011
Jupri Aliani 10 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011
Lisda Aulia 10 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011
Muhammad Safik 10 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011
Muhammad Akli 10 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011
Muhammad Roni Praja 11 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011
Miftahul 11 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011
M Sukron Makmun 11 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011
M Aminudin 11 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011
M Rizalul Fahmi 11 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011
Maulidah 10 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011
Munasikah 10 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011
Nurlina 10 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011
Nurliliawati 11 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011
Noor Hafifah 10 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011
Norhidayati 11 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011
Nimatun 10 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011
Rusdiansyah 10 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011
Risda Riski R 10 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011
Rahmatika 11 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011
Syahruni 11 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011
Siti Rusmilawati 10 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011
Sri Purnamasari 11 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011
Ulpah 10 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011
Puput Melati 10 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011
Tika Nurjannah 11 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011
Siti Amalia 11 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011
Wahyudi Noor 10 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011
Zainul Huda S 10 SDN Gunung Raja 06 Mei 2011
Abdul Khair 10 SDN Sungai Jelai 2 07 Mei 2011
M Riski Maulana 10 SDN Sungai Jelai 2 07 Mei 2011
M Yahya 11 SDN Sungai Jelai 2 07 Mei 2011
Maya 10 SDN Sungai Jelai 2 07 Mei 2011
Siti Nur Emelda 11 SDN Sungai Jelai 2 07 Mei 2011
Wandit Saputra 10 SDN Sungai Jelai 2 07 Mei 2011
Dwi Nuryanto 10 SDN Sungai Jelai 2 07 Mei 2011
Arianto Junaidi 11 SDN Sungai Jelai 2 07 Mei 2011
M Arbian 11 SDN Sungai Jelai 2 07 Mei 2011
Inda 10 SDN Sungai Jelai 2 07 Mei 2011
M Febriza 10 SDN Sungai Jelai 2 07 Mei 2011

Tambang Ulang, 07 Mei 2011

Petugas Pelaksana,

drg. Item Gandhi Wati

NIP 19801222 200903 2 007
 DAFTAR NAMA PESERTA SIKAT GIGI MASSAL DI SD
PUSKESMAS TAMBANG ULANG KEC. TAMBANG ULANG
TAHUN 2011

NAMA SISWA UMUR (TH) ASAL SEKOLAH TANGGAL KEGIATAN

Abdul Yuda 10 SDN Kayu Abang 1 09 Mei 2011
Ahmad Ansari 11 SDN Kayu Abang 1 09 Mei 2011
Arya 10 SDN Kayu Abang 1 09 Mei 2011
Barsiah 10 SDN Kayu Abang 1 09 Mei 2011
Dina Sonia 10 SDN Kayu Abang 1 09 Mei 2011
Hamdiah 10 SDN Kayu Abang 1 09 Mei 2011
Hadriansyah 11 SDN Kayu Abang 1 09 Mei 2011
Jumariah 10 SDN Kayu Abang 1 09 Mei 2011
Lisa Safira 10 SDN Kayu Abang 1 09 Mei 2011
Milawati 10 SDN Kayu Abang 1 09 Mei 2011
M Ali 10 SDN Kayu Abang 1 09 Mei 2011
M Arianto A 10 SDN Kayu Abang 1 09 Mei 2011
M Arianto B 11 SDN Kayu Abang 1 09 Mei 2011
M Hipni 10 SDN Kayu Abang 1 09 Mei 2011
M Isnaini 11 SDN Kayu Abang 1 09 Mei 2011
M Yani 10 SDN Kayu Abang 1 09 Mei 2011
M Syahril 10 SDN Kayu Abang 1 09 Mei 2011
Pito Hidayat 10 SDN Kayu Abang 1 09 Mei 2011
Rahimatunnisa 10 SDN Kayu Abang 1 09 Mei 2011
Rina Mustika 10 SDN Kayu Abang 1 09 Mei 2011
Riski Aulia 10 SDN Kayu Abang 1 09 Mei 2011
Rusmawati 11 SDN Kayu Abang 1 09 Mei 2011
St Nadila 10 SDN Kayu Abang 1 09 Mei 2011
Widi Hermawan 10 SDN Kayu Abang 1 09 Mei 2011
Wulandari 11 SDN Kayu Abang 1 09 Mei 2011
Annisa 7 SDN Kayu Abang 2 10 Mei 2011
Ayu puspita Sari 7 SDN Kayu Abang 2 10 Mei 2011
Rubadalisa 8 SDN Kayu Abang 2 10 Mei 2011
Lesi Winda Sari 8 SDN Kayu Abang 2 10 Mei 2011
Vania Eka Pratiwi 8 SDN Kayu Abang 2 10 Mei 2011
M Akbar 9 SDN Kayu Abang 2 10 Mei 2011
Ana Kurnia 10 SDN Kayu Abang 2 10 Mei 2011
Eko Bayu susilo 11 SDN Kayu Abang 2 10 Mei 2011
Marhani 10 SDN Kayu Abang 2 10 Mei 2011
Rahmadi 10 SDN Kayu Abang 2 10 Mei 2011
Wahyudianto 11 SDN Kayu Abang 2 10 Mei 2011
Taufik Wahyu Santoso 11 SDN Kayu Abang 2 10 Mei 2011
Ari Arianto 10 SDN Kayu Abang 2 10 Mei 2011
Ahmad Dwi Nurmansyah 12 SDN Kayu Abang 2 10 Mei 2011
Emi Lestari 11 SDN Kayu Abang 2 10 Mei 2011
Meilinda 11 SDN Kayu Abang 2 10 Mei 2011
Hendra Maulna 10 SDN Martadah 1 11 Mei 2011
M Wahyudi 11 SDN Martadah 1 11 Mei 2011
Ayu Ispi Ramadani 11 SDN Martadah 1 11 Mei 2011
M Baini 11 SDN Martadah 1 11 Mei 2011
M Saiul Bahri 11 SDN Martadah 1 11 Mei 2011
Ahmad Rijani 12 SDN Martadah 1 11 Mei 2011
M Rasyid 12 SDN Martadah 1 11 Mei 2011
M Saini 11 SDN Martadah 1 11 Mei 2011
Baihaki 11 SDN Martadah 1 11 Mei 2011
M Ridho 11 SDN Martadah 1 11 Mei 2011
M Fajri 10 SDN Martadah 1 11 Mei 2011
Amelia 11 SDN Martadah 1 11 Mei 2011
Mahyunita 10 SDN Martadah 1 11 Mei 2011
Endo Wahono 10 SDN Martadah 2 12 Mei 2011
Luke Wahyundari 10 SDN Martadah 2 12 Mei 2011
Putri Windi Lestari 11 SDN Martadah 2 12 Mei 2011
Dewi Irawati 12 SDN Martadah 2 12 Mei 2011
Dadang Bagus Permadi 10 SDN Martadah 2 12 Mei 2011
Priko Yuli Pratama 10 SDN Martadah 2 12 Mei 2011
Edi Santoso 11 SDN Martadah 2 12 Mei 2011
Heri Budiono 10 SDN Martadah 2 12 Mei 2011
Riski Yoga Aditrianto 11 SDN Martadah 2 12 Mei 2011
Hirman Satiawan 10 SDN Martadah 2 12 Mei 2011
Edi Prabowo 10 SDN Martadah 2 12 Mei 2011
Alwi Mansyur 10 SDN Martadah 2 12 Mei 2011
Wais Alqorni 11 SDN Martadah 2 12 Mei 2011
Agus Anang Setiawan 12 SDN Martadah 2 12 Mei 2011
Hidayatus Ngatul Amalia 110 SDN Martadah 2 12 Mei 2011
Miranda Strista 10 SDN Martadah 2 12 Mei 2011
Romini 11 SDN Martadah 2 12 Mei 2011
Ferianti 10 SDN Martadah 2 12 Mei 2011
Dewi Anita Sari 12 SDN Martadah 2 12 Mei 2011
Diah Ayu Fongki 11 SDN Martadah 2 12 Mei 2011
Nor Hendra Yani 10 SDN Martadah 2 12 Mei 2011
Vera Ayu 11 SDN Martadah 2 12 Mei 2011
Muji Sri Letari 12 SDN Martadah 2 12 Mei 2011
Siti Aisyah 12 SDN Martadah 2 12 Mei 2011
Yulfia Amana Sari 11 SDN Martadah 2 12 Mei 2011
Ade Sinta Lestari 11 SDN Martadah 2 12 Mei 2011
Siti Juairiah 10 SDN Martadah 2 12 Mei 2011

Tambang Ulang, 12 Mei 2011

Petugas Pelaksana,

Hj Mariam Olfah
NIP.19570802 198212 2 001
 LAMPIRAN XII PERATURAN BUPATI TANAH LAUT
NOMOR : 1 TAHUN 2018
TANGGAL : 04 Januari 2018

Kepada Yth
Kepala Puskesmas Tambang Ulang
di
Tempat
Jalan A.Yani Km 16 Desa tambang Ulang Kec. Tambang Ulang

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. Dasar : Surat Perintah Tugas nomor : 090/ /ST/PKM.TBU/2018.
Tanggal : 04 Februari 2018
II. Tanggal / Tempat : Perjalanan dinas dilaksanakan pada Tanggal :
04 Februari 2018, Posyandu :Tunas Harapan 1
III. Keperluan : Melaksanakan Kegiatan Imunisasi di posyandu
IV. Hasil : Telah dilaksanakan perjalanan dinas dalam rangka pelaksanaan
imunisasi dengan hasil sbb :
Jumlah Yang Di Imunisasi
NO Jenis Imunisasi Tunas Keterangan
Harapan
1
1 HB. 0 - 7 hari 2
2 B C G - Polio 1 2
3 DPT HB Hib 1 - Polio 2 2
4 DPT HB Hib 2 - Polio 3 1
5 DPT HB Hib 3 - Polio 4 0
6 Campak 2
7 Bos.Ventabion 3
8 Bos.Campak 1
9 IPV 0
Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat dan disampaikan, untuk diketahui dan menjadi
bahan sebagaimana mestinya

Yang membuat laporan :

H. Sapuan, AMK ( ............................. )

 LAMPIRAN XII PERATURAN BUPATI TANAH LAUT
NOMOR : 1 TAHUN 2018
TANGGAL : 04 Januari 2018

Kepada Yth
Kepala Puskesmas Tambang Ulang
di
Tempat

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. Dasar : Surat Perintah Tugas nomor : 090/ /ST/PKM.TBU/2018.
Tanggal : 06 Februari 2018
II. Tanggal / Tempat : Perjalanan dinas dilaksanakan pada Tanggal :
06 Februari 2018, Posyandu : Insan Mulya 1, Desa Martadah
07 Februari 2018, Posyandu : Mekar Sari 1, Desa Martadah Baru
09 Februari 2018, Posyandu : Lestari Plasma, Desa Pulau Sari
III. Keperluan : Melaksanakan Kegiatan Imunisasi di posyandu
IV. Hasil : Telah dilaksanakan perjalanan dinas dalam rangka pelaksanaan
imunisasi dengan hasil sbb :
Jumlah Yang Di Imunisasi
NO Jenis Imunisasi Insan Mly Mekar Sari Lestari Keterangan
1 1 Plasma

1 HB. 0 - 7 hari 0 0 0
2 B C G - Polio 1 0 0 0
3 DPT HB Hib 1 - Polio 2 1 0 0
4 DPT HB Hib 2 - Polio 3 3 1 1
5 DPT HB Hib 3 - Polio 4 4 3 1
6 Campak 2 2 0
7 Bos. Ventabion 5 4 0
8 Bos.Campak 2 4 5
9 IPV 0 0 0

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat dan disampaikan, untuk diketahui dan menjadi
bahan sebagaimana mestinya

Yang membuat laporan :

H. Sapuan, AMK ( ............................. )

 LAMPIRAN XII PERATURAN BUPATI TANAH LAUT
NOMOR : 1 TAHUN 2018
TANGGAL : 04 Januari 2018

Kepada Yth
Kepala Puskesmas Tambang Ulang
di
Tempat

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. Dasar : Surat Perintah Tugas nomor : 090/ /ST/PKM.TBU/2018.
Tanggal : 10 Februari 2018
II. Tanggal / Tempat : Perjalanan dinas dilaksanakan pada Tanggal :
10 Februari 2018, Posyandu : Pelita Harapan, Desa Sungai Jelai
11 Februari 2018, Posyandu : Kuncup Mekar, Desa Gunung Raja
15 Februari 2018, Posyandu : Pinang Muda 1, Desa Sungai Pinang
III. Keperluan : Melaksanakan Kegiatan Imunisasi di posyandu
IV. Hasil : Telah dilaksanakan perjalanan dinas dalam rangka pelaksanaan
imunisasi dengan hasil sbb :
Jumlah Yang Di Imunisasi
NO Jenis Imunisasi Pelita Pinang Keterangan
Kuncp. Mkr Muda
Hrpn 1
1 HB. 0 - 7 hari 7 0
2 B C G - Polio 1 7 0
3 DPT HB Hib 1 - Polio 2 1 3
4 DPT HB Hib 2 - Polio 3 3 1
5 DPT HB Hib 3 - Polio 4 0 0
6 Campak 6 2
7 Bos.Ventabion 4 0
8 Bos.Campak 2 1
9 IPV 0 0

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat dan disampaikan, untuk diketahui dan menjadi
bahan sebagaimana mestinya

Yang membuat laporan :

H. Sapuan, AMK ( ............................. )

LAMPIRAN XII PERATURAN BUPATI TANAH LAUT

NOMOR : 1 TAHUN 2018
TANGGAL : 04 Januari 2018

Kepada Yth
Kepala Puskesmas Tambang Ulang
di
Tempat

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. Dasar : Surat Perintah Tugas nomor : 090/ /ST/PKM.TBU/2018.
Tanggal : 16 Februari 2018
II. Tanggal / Tempat : Perjalanan dinas dilaksanakan pada Tanggal :
16 Februari 2018, Posyandu : Insan Mulya 2, Desa Martadadah
17 Februari 2018, Posyandu : Pinang Muda 2, Desa Sungai Pinang
25 Februari 2018, Posyandu : Mulai Mekar 2, Desa Kayu Abang
III. Keperluan : Melaksanakan Kegiatan Imunisasi di posyandu
IV. Hasil : Telah dilaksanakan perjalanan dinas dalam rangka pelaksanaan
imunisasi dengan hasil sbb :
Jumlah Yang Di Imunisasi
NO Jenis Imunisasi Insan Mly Pinang. Md Mulai Keterangan
2 2 Mkr 2

1 HB. 0 - 7 hari 2 3 0
2 B C G - Polio 1 2 3 0
3 DPT HB Hib 1 - Polio 2 0 0 1
4 DPT HB Hib 2 - Polio 3 0 1 0
5 DPT HB Hib 3 - Polio 4 0 1 0
6 Campak 4 0 0
 7 Bos.Ventabion 4 4 0
8 Bos.Campak 0 2 0
9 IPV 0 0 0

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat dan disampaikan, untuk diketahui dan menjadi
bahan sebagaimana mestinya

Yang membuat laporan :

H. Sapuan, AMK ( ............................. )

LAMPIRAN XII PERATURAN BUPATI TANAH LAUT

NOMOR : 1 TAHUN 2018
TANGGAL : 04 Januari 2018

Kepada Yth
Kepala Puskesmas Tambang Ulang
di
Tempat

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. Dasar : Surat Perintah Tugas nomor : 090/ /ST/PKM.TBU/2018.
Tanggal : 10 Februari 2018
II. Tanggal / Tempat : Perjalanan dinas dilaksanakan pada Tanggal :
10 Februari 2018, Posyandu : Buah Hati, Desa Sungai Jelai
13 Februari 2018, Posyandu : Bina Mekar 1, Desa Bingkulu
14 Februari 2018, Posyandu : Mekar Sari 2, Desa Martadah Baru
III. Keperluan : Melaksanakan Kegiatan Imunisasi di posyandu
IV. Hasil : Telah dilaksanakan perjalanan dinas dalam rangka pelaksanaan
imunisasi dengan hasil sbb :
Jumlah Yang Di Imunisasi
NO Jenis Imunisasi Ket
Buah Hat Bina 1 Mkr Mekar
Sari 2

1 HB. 0 - 7 hari 0 0 1
2 B C G - Polio 1 0 0 1
3 DPT HB Hib 1 - Polio 2 1 1 1
 4 DPT HB Hib 2 - Polio 3 1 0 1
5 DPT HB Hib 3 - Polio 4 2 5 1
6 Campak 3 3 1
7 Bos.Ventabion 2 0 0
8 Bos.Campak 2 4 2
9 IPV 0 0 0

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat dan disampaikan, untuk diketahui dan menjadi
bahan sebagaimana mestinya

Yang membuat laporan :

M. Havif Hidayat, AMK ( ................................. )

LAMPIRAN XII PERATURAN BUPATI TANAH LAUT

NOMOR : 1 TAHUN 2018
TANGGAL : 04 Januari 2018

Kepada Yth
Kepala Puskesmas Tambang Ulang
di
Tempat

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. Dasar : Surat Perintah Tugas nomor : 090/ /ST/PKM.TBU/2018.
Tanggal : 21 Februari 2018
II. Tanggal / Tempat : Perjalanan dinas dilaksanakan pada Tanggal :
21 Februari 2018, Posyandu : Mekar Sari 3, Desa Martadah Baru
23 Februari 2018, Posyandu : Bina Mekar 2, Desa Bingkulu
25 Februari 2018, Posyandu : Mulai Mekar 1, Desa Kayu Abang
III. Keperluan : Melaksanakan Kegiatan Imunisasi di posyandu
IV. Hasil : Telah dilaksanakan perjalanan dinas dalam rangka pelaksanaan
 imunisasi dengan hasil sbb :
Jumlah Yang Di Imunisasi
NO Jenis Imunisasi Mekar Bina Mekar Mulai Ket
Sari 3 2 Mkr 1

1 HB. 0 - 7 hari 0 4 0
2 B C G - Polio 1 0 4 0
3 DPT HB Hib 1 - Polio 2 1 2 1
4 DPT HB Hib 2 - Polio 3 1 0 1
5 DPT HB Hib 3 - Polio 4 2 0 3
6 Campak 1 1 0
7 Bos.Ventabion 3 1 3
8 Bos. Campak 3 3 3
9 IPV 0 0 0

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat dan disampaikan, untuk diketahui dan menjadi
bahan sebagaimana mestinya

Yang membuat laporan :

M. Havif Hidayat, AMK ( ................................. )

LAMPIRAN XII PERATURAN BUPATI TANAH LAUT

NOMOR : 1 TAHUN 2018
TANGGAL : 04 Januari 2018

Kepada Yth
Kepala Puskesmas Tambang Ulang
di
Tempat

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. Dasar : Surat Perintah Tugas nomor : 090/ /ST/PKM.TBU/2018.
Tanggal : 08 Februari 2018
II. Tanggal / Tempat : Perjalanan dinas dilaksanakan pada Tanggal :
08 Februari 2018, Posyandu : Setia Budi, Desa Pulau sari
20 Februari 2018, Posyandu : Tunas Harapan 2, Desa Tambang Ulang
22 Februari 2018, Posyandu :Lestari, Desa Sungai Jelai
III. Keperluan : Melaksanakan Kegiatan Imunisasi di posyandu
IV. Hasil : Telah dilaksanakan perjalanan dinas dalam rangka pelaksanaan
imunisasi dengan hasil sbb :
Jumlah Yang Di Imunisasi
NO Jenis Imunisasi Ket
Pinang Tunas Lestari
Muda 2 Harapan2

1 HB. 0 - 7 hari 4 0
2 B C G - Polio 1 4 0
3 DPT HB Hib 1 - Polio 2 0 2
4 DPT HB Hib 2 - Polio 3 3 2
5 DPT HB Hib 3 - Polio 4 1 3
6 Campak 1 0
7 Bos. Ventabion 4 0
8 Bos.Campak 0 0
9 IPV 0 0

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat dan disampaikan, untuk diketahui dan menjadi
bahan sebagaimana mestinya

Yang membuat laporan :

M. Havif Hidayat, AMK ( ................................. )

1
 LAMPIRAN XII PERATURAN BUPATI TANAH LAUT
NOMOR : 1 TAHUN 2018
TANGGAL : 04 Januari 2018

Kepada Yth
Kepala Puskesmas Tambang Ulang
di
Tempat
Jalan A.Yani Km 16 Desa tambang Ulang Kec. Tambang Ulang

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. Dasar : Surat Perintah Tugas nomor : 090/ /ST/PKM.TBU/2018.
Tanggal : 05 Februari 2018
II. Tanggal / Tempat : Perjalanan dinas dilaksanakan pada Tanggal :
05 Februari 2018, Posyandu :Tunas Harapan 1
III. Keperluan : Melaksanakan Kegiatan Imunisasi di posyandu
IV. Hasil : Telah dilaksanakan perjalanan dinas dalam rangka pelaksanaan
imunisasi dengan hasil sbb :
Jumlah Yang Di Imunisasi
NO Jenis Imunisasi Tunas
Harapan 1
1 HB. 0 - 7 hari 2
2 B C G - Polio 1 2
3 DPT HB Hib 1 - Polio 2 2
4 DPT HB Hib 2 - Polio 3 1
5 DPT HB Hib 3 - Polio 4 0
6 Campak 2
7 Bos.Ventabion 3
8 Bos.Campak 1
9 IPV 0
Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat dan disampaikan, untuk diketahui dan menjadi
bahan sebagaimana mestinya

Yang membuat laporan :

H. Sapuan, AMK ( ............................. )

18.

Keterangan

enjadi
 LAMPIRAN XII PERATURAN BUPATI TANAH LAUT
NOMOR : 1 TAHUN 2018
TANGGAL : 04 Januari 2018

Kepada Yth
Kepala Puskesmas Tambang Ulang
di
Tempat
Jalan A.Yani Km 16 Desa tambang Ulang Kec. Tambang Ulang

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. Dasar : Surat Perintah Tugas nomor : 090/ /ST/PKM.TBU/2018.
Tanggal : 06 Februari 2018
II. Tanggal / Tempat : Perjalanan dinas dilaksanakan pada Tanggal :
06 Februari 2018, Posyandu : Insan Mulya 1, Desa Martadah
07 Februari 2018, Posyandu : Mekar Sari 1, Desa Martadah Baru
09 Februari 2018, Posyandu : Lestari Plasma, Desa Pulau Sari
III. Keperluan : Melaksanakan Kegiatan Imunisasi di posyandu
IV. Hasil : Telah dilaksanakan perjalanan dinas dalam rangka pelaksanaan
imunisasi dengan hasil sbb :
Jumlah Yang Di Imunisasi
NO Jenis Imunisasi
Insan Mly 1 Mekar Sari Lestari
1 Plasma
1 HB. 0 - 7 hari 0 0 0
2 B C G - Polio 1 0 0 0
3 DPT HB Hib 1 - Polio 2 1 0 0
4 DPT HB Hib 2 - Polio 3 1 1 1
5 DPT HB Hib 3 - Polio 4 3 3 1
6 Campak 2 2 0
7 Bos. Ventabion 5 4 0
8 Bos.Campak 2 4 5
9 IPV 0 0 0

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat dan disampaikan, untuk diketahui dan menjadi
bahan sebagaimana mestinya

Yang membuat laporan :

H. Sapuan, AMK ( ............................. )

 18.

ru

Keterangan

menjadi
 LAMPIRAN XII PERATURAN BUPATI TANAH LAUT
NOMOR : 1 TAHUN 2018
TANGGAL : 04 Januari 2018

Kepada Yth
Kepala Puskesmas Tambang Ulang
di
Tempat

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. Dasar : Surat Perintah Tugas nomor : 090/ /ST/PKM.TBU/2018.
Tanggal : 10 Februari 2018
II. Tanggal / Tempat : Perjalanan dinas dilaksanakan pada Tanggal :
10 Februari 2018, Posyandu : Pelita Harapan, Desa Sungai Jelai
11 Februari 2018, Posyandu : Kuncup Mekar, Desa Gunung Raja
15 Februari 2018, Posyandu : Pinang Muda 1, Desa Sungai Pinang
III. Keperluan : Melaksanakan Kegiatan Imunisasi di posyandu
IV. Hasil : Telah dilaksanakan perjalanan dinas dalam rangka pelaksanaan
imunisasi dengan hasil sbb :
Jumlah Yang Di Imunisasi
NO Jenis Imunisasi Pinang Keterangan
Pelita Hrpn Kuncp. Mkr Muda 1
1 HB. 0 - 7 hari 7 0
2 B C G - Polio 1 7 0
3 DPT HB Hib 1 - Polio 2 1 3
4 DPT HB Hib 2 - Polio 3 3 1
5 DPT HB Hib 3 - Polio 4 0 0
6 Campak 6 2
7 Bos.Ventabion 4 0
8 Bos.Campak 2 1
9 IPV 0 0

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat dan disampaikan, untuk diketahui dan menjadi
bahan sebagaimana mestinya

Yang membuat laporan :

H. Sapuan, AMK ( ............................. )