LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Banda Aceh, 19 Mei 2019

Kepada Yth :
Ibu Calon Responden Penelitian
Di
Tempat

Dengan hormat
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NURFAJRIAH
NIM : 1716010037
Peminatan : PKIP (Pendidikan Kesehatan Ilmu Perilaku)

Saya adalah mahasiswi program studi Ilmu Kesehatan Masyarakat

Universitas Serambi Mekkah Banda Aceh, yang sedang melakukan penelitian
dengan judul faktor-faktor yang mempengaruhi ibu memberikan makanan
tambahan pada bayi usia kurang dari enam bulan di wilayah kerja Puskesmas
Peukan Bada Kabupaten Aceh Besar Tahun 2019”. Penelitian ini dilaksanakan
sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan Tugas Akhir.
Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang
mempengaruhi ibu memberikan makanan tambahan pada bayi usia kurang dari
enam bulan di wilayah kerja Puskesmas Peukan Bada Kabupaten Aceh Besar
Tahun 2019”.
Saya mengharapkan kesediaan saudara untuk berpartisipasi dalam penelitian
ini. Partisipasi saudara bersifat sukarela. Saudara berhak untuk menolak menjadi
responden tanpa sanksi apapun.. Saya akan menjamin kerahasiaan identitas
maupun pendapat yang saudara berikan, dan informasi yang didapat hanya akan
digunakan untuk mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi ibu memberikan
makanan tambahan pada bayi usia kurang dari enam bulan di wilayah kerja
Puskesmas Peukan Bada. Atas partisipasi dan kerjasama saya ucapakan terima
kasih.

Hormat saya

NURFAJRIAH
1716010037
 KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI IBU MEMBERIKAN

MAKANAN TAMBAHAN PADA BAYI USIA KURANG DARI ENAM
BULAN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS PEUKAN BADA
KABUPATEN ACEH BESAR
TAHUN 2019

A. Data Umum

No Responden :

Nama :

Umur :

Alamat :

Pendidikan Ibu

a. SD

b. SMP/Sederajat

c. SMA/Sederajat

d. Perguruan Tinggi/Akademik

Pekerjaan

a. Buruh/Tani

b. Dagang/Swasta

c. IRT

d. PNS
B. Data Khusus

Bacalah pertanyaan-pertanyaan berikut ini dengan baik, kemudian berilah

tanda X (silang) pada pilihan anda.

I. Memberikan Makanan Tambahan Pada Bayi < 6 Bulan

1. Adakah ibu memberikan makanan tambahan lain selain ASI pada bayi usia

kurang 6 bulan?

a. Ya

b. Tidak

Jika ya apa alasan ibu memberikan makanan tambahan selain ASI pada bayi

usia kurang dari 6 bulan ....

II. Dukungan Keluarga

1. Apakah anggota keluarga ibu menyetujui pemberian ASI saja sampai usia

bayi ibu 6 bulan?

a. Ya

b. Tidak

2. Apakah di keluarga ibu sesudah bayi lahir langsung di berikan air gula,

susu dan pisang kepada bayi?

a. Ya

b. Tidak

3. Apakah suami ibu menyarankan untuk memberikan susu formula sebagai

pengganti ASI pada saat bayi berusia kurang dari 6 bulan?

a. Ya

b. Tidak
4. Adakah anggota keluarga ibu yang menyarankan untuk memberikan MP-

ASI saat bayi berusia kurang dari 6 bulan ?

a. Ada

b. Tidak

5. Apakah keluarga ibu memberitahukan kepada ibu bahwa memberikan

makanan tambahan lain selain ASI pada bayi kurang dari 6 bulan dapat

mengganggu sistem pencernaan bayi ?

a. Ya

b. Tidak

III. Kondisi Kesehatan Ibu

1. Apakah selama ibu menyusui ibu mengalami gangguan kesehatan?

a. Iya, sebutkan

b. Tidak

2. Apakah pasca melahirkan ibu langsung memberikan ASI pada Bayi ibu?

a. Ya

b. Tidak

3. Apakah dengan penyakit yang Ibu alami Ibu berhenti menyusui ?

a. Ya

b. Tidak

4. Apakah saat menyusui payudara Ibu terasa bengkak/lecet ?

a. Ya

b. Tidak
5. Jika ya, apakah dengan masalah tersebut Ibu berhenti menyusui?

a. Ya

b. Tidak

IV. Kondisi kesehatan Bayi

1. Apakah saat bayi ibu usia 0-6 bulan mengalami sakit ibu memberikan obat ?

a. Ya

b. Tidak

2. Apakah saat bayi Ibu mengalami sakit tersebut ibu tetap memberikan ASI ?

a. Ya

b. Tidak

3. Jika bayi Ibu rewel, apakah Ibu tetap memberikan ASI ?

a. Ya

b. Tidak

4. Apakah setelah menyusui, bayi Ibu tidur nyenyak/tenang ?

a. Ya

b. Tidak

5. Apakah ketika bayi ibu yang mengalami sakit sembuh dengan diberikan

ASI ?

a. Ya

b. Tidak
 TABEL SKOR

Variabel No. Urut Skor Rentang

No
Yang Diteliti Pernyataan A B
1. Dukungan 1 1 0 - Mendukung jika
Keluarga 2 0 1 x ≥ 𝑥̅
3 0 1
4 0 1 - Kurang mendukung jika
5 1 0 x < 𝑥̅
.
2. Kondisi 1 0 1 - Sehat, jika
Kesehatan 2 1 0 x ≥ 𝑥̅
Ibu 3 0 1
4 0 1 - Tidak sehat jika
5 0 1 x < 𝑥̅

3. Kondisi 1 0 1 - Sehat, jika

Kesehatan 2 1 0 x ≥ 𝑥̅
Bayi 3 1 0
4 1 0 - Tidak sehat jika
5 1 0 x < 𝑥̅