SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Ridho Firmansyah Sitorus NIP. 19940418 201903 1 001
2. Tempat Tanggal Lahir : Rantauprapat, 18 April 1994
3. Jenis Kelamin : Laki - laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai /PNS/Pegawai Bulanan *)
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Dokter Umum
7. Pangkat/Golongan/Ruang : Penata Muda TK. I (III/b)
8. Pada Instansi : Pemerintah Kabupaten Labuhanbatu Utara
9. Lembaga : Puskesmas Btu Tunggal
10. Masa Kerja Golongan : 00 tahun 00 bulan
11. Digaji Menurut : ,PP Nomor 15 Tahun 2019
12. Alamat /Tempat Tinggal : Jl. Kampung Baru Gg Syukur No. 20 Kel. Kartini,
Kec. Rantau Utara, Kab. Labuhanbatu
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
............................................................................................................................................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp ......................................................................... sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp ......................................................................... sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Nama Istri/Suami/anak Tangal Tanggal Pekerjaan/ Keterangan
No L/P
Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah AK, AT, AA
- - - - - - -

d. Jumlah anak seluruhnya : 0 Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan saya
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Mengetahui: Aek Kanopan, Mei 2019

Yang menerangkan,

Ridho Firmansyah Sitorus

dr. Hj. SAODAH NASUTION
NIP. 19940418 201903 1 001
NIP. 19620405 198911 2 001