Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP PULAU BERINGIN
Alamat : Jln Depati Renadan No. 02 Desa Pulau Beringin Utara Kecamatan Pulau Beringin
Kab. OKU Selatan Kode Pos 32273 uptdpuskesmasrawatinappbn@yaho..com

No. KTP/KK/BPJS/Umum :
No. Rekam Medik :

KARTU RAWAT JALAN

NAMA : ………………………………………… (Lk/Pr) Umur : ……………………………………


Nama Kepala Keluarga : ………………………………………… Agama : ……………………………………
Pekerjaan : …………………………………………
Alamat : …………………………………………

TANGGAL/ PEMERIKSAAN/ PENGOBATAN/ B L K U KM PARAF


PUKUL DIAGNOSA KAJIAN KEPERAWATAN/ BIDAN/ ANALIS/
GIZI/ IMUNISASI/ KESLING/ PROMKES

Keterangan : B : Kasus Baru


L : Kasus Lama
K : Kunjungan Kasus
U : Penyakit Ulangan
KM : Komplikasi
TANGGAL/ PEMERIKSAAN/ PENGOBATAN/ B L K U KM PARAF
PUKUL DIAGNOSA KAJIAN KEPERAWATAN/ BIDAN/ ANALIS/
GIZI/ IMUNISASI/ KESLING/ PROMKES

Anda mungkin juga menyukai