LAMPIRAN

PANDUAN RESIKO JATUH RUMAH SAKIT MAWAR

NOMOR :
TANGGAL :

BAB I
DEFINISI

Jatuh adalah suatu peristiwa dimana seseorang mengalami jatuh dengan atau tanpa
disaksikan oleh orang lain, tidak disengaja/ tidak direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai,
dengan atau tanpa mencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor intrinsik
(berhubungan dengan kondisi pasien) dan ekstrinsik (berhubungan dengan lingkungan).
Risiko jatuh adalah pasien yang berisiko untuk jatuh yang umumnya disebabkan oleh
faktor intrinsik dan ekstrinsik yang dapat berakibat cidera.
Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi: 1) faktor intrinsik yaitu
berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi psikologis, dan 2) faktor ekstrinsik
yaitu berhubungan dengan lingkungan. Selain itu, faktor risiko jatuh juga dikelompokkan
menjadi yang dapat diperkirakan (anticipated) dan tidak dapat diperkirakan (unanticipated).

Kategori Intrinsik Ekstrinsik

 Riwayat jatuh sebelumnya  Lantai basah/silau, ruang
 Inkontinensia berantakan, pencahayaan kurang,
 Gangguan kognitif/psikologis kabel longgar/lepas
 Gangguan keseimbangan/mobilitas  Alas kaki tidak pas
Dapat  Usia > 65 tahun  Dudukan toilet yang rendah
diperkirakan  Osteoporosis  Kursi atau tempat tidur beroda
 Status kesehatan yang buruk  Rawat inap berkepanjangan
 Gangguan muskuloskeletal  Peralatan yang tidak aman
 Peralatan rusak
 Tempat tidur ditinggalkan dalam
posisi tinggi
 Kejang  Reaksi individu terhadap obat-
 Aritmia jantung obatan
 Stroke atau Serangan Iskemik
Tidak dapat Sementara (Transient Ischaemic
diperkirakan Attack- TIA)
 Pingsan
 Serangan jatuh (Drop Attack)
 Penyakit Kronis

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

Risiko pasien jatuh terutama dapat terjadi pada pasien yang dirawat di ruang Instalasi
Gawat Darurat (IGD), Intensif Care Unit (ICU), Instalasi Rawat Inap. Semua petugas yang
bekerja di rumah sakit harus memahami bahwa semua pasien yang dirawat inap memiliki
risiko untuk jatuh, dan semua petugas tersebut memiliki peran untuk mencegah pasien jatuh.

2
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Petugas Penanggung Jawab

Perawat Penanggung Jawab Pelayanan (PPJP) yang bertugas akan mengidentifikasi dan
menerapkan tata laksana pasien risiko jatuh, berdasarkan pada Prosedur Tata Laksana Pasien
Risiko Jatuh pada pasien yang berisiko rendah, sedang atau tinggi harus diimplementasikan
dan mengoptimalkan penggunaan peralatan yang sesuai dengan kebutuhan pasien.

B. Perangkat kerja
 Status Rekam Medis Pasien
 Tanda risiko pasien jatuh (gelang kuning)
 Formulir pengkajian risiko pasien jatuh

C. Asesmen awal/ Skrining

 Asesmen awal dilakukan untuk menentukan apakah pasien tersebut termasuk
kategori risiko pasien jatuh (risiko rendah, sedang, tinggi)
 Setiap pasien yang akan dirawat di rumah sakit harus dilakukan asesmen awal sesuai
penilaian risiko pasien jatuh
 Penilaian risiko jatuh menggunakan skala Morse untuk pasien dewasa, skala Ontario
Modified Stratify-Sydney Scoring untuk pasien geriatri dan skala Humpty Dumpty
untuk pasien anak-anak
 Untuk skala Morse, risiko rendah: 0-24, risiko sedang: 25-44, risiko tinggi: ≥45
 Untuk skala Ontario Modified Stratify, risiko rendah: 0-5, risiko sedang: 6-16, risiko
tinggi: 17-30
 Untuk skala Humpty Dumpty, risiko rendah: 7-11, risiko tinggi: ≥12
 Dipasang gelang kuning untuk risiko jatuh mulai dari risiko sedang-tinggi (dewasa
& geriatri), risiko tinggi untuk pasien anak.
 Untuk pasien neonatus dikategorikan pasien dengan risiko jatuh tinggi dan tidak
perlu dipakaikan gelang kuning
 Diberlakukannya monitoring pasien dengan risiko jatuh setiap minimal 24 jam atau
apabila ada perubahan kondisi, diagnosa, atau terapi terhadap pasien yang berpotensi
menyebabkan perubahan kondisi, dilakukan saat itu juga

3
  Skrining farmasi atau fisioterpai jika terdapat adanya risiko jatuh pada pasien
 Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall Scale sebagai
berikut:

Faktor Risiko Skala Poin Skor

Ya 25
Riwayat jatuh
Tidak 0
Diagnosis sekunder Ya 15
(≥ 2 diagnosis medis) Tidak 0
Berpegangan pada perabot 30
Alat bantu Tongkat/alat penopang 15
Tidak ada/kursi roda/ perawat/ tirah baring 0
Ya 20
Terpasang infus
Tidak 0
Terganggu 20
Gaya berjalan Lemah 10
Normal/tirah baring/ imobilisasi 0
Sering lupa akan keterbatasan yang
15
Status mental dimiliki
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0

Kategori :
 Risiko tinggi : ≥ 45
 Risiko sedang : 25-44
 Risiko rendah : 0-24

 Asesmen risiko jatuh pada pasien geriatri menggunakan Ontario Modified Stratify
sebagai berikut

4
 Keterangan Skor
Parameter Skrining Jawaban
Nilai
Apakah pasien datang ke rumah sakit
Ya/Tidak
karena jatuh? Salah satu
Riwayat jatuh
Jika tidak, apakah pasien mengalami jawaban ya= 6
Ya/Tidak
jatuh dalam 2 bulan terakhir ini?
Apakah pasien delirium? (tidak dapat
membuat keputusan, pola pikir tidak Ya/Tidak
terorganisir, ganguan daya ingat)
Salah satu
Status mental Apakah pasien disorientasi? (salah
Ya/Tidak jawaban ya =14
menyebutkan waktu, tempat atau orang)
Apakah pasien mengalami agitasi?
Ya/Tidak
(ketakutan, gelisah dan cemas)
Apakah pasien memakai kacamata? Ya/Tidak
Apakah pasien mengeluh adanya
Ya/Tidak Salah satu
Penglihatan penglihatan buram?
jawaban ya =1
Apakah pasien mempunyai glaukoma,
Ya/Tidak
katarak, atau degenerasi makula?
Apakah terdapat perubahan perilaku
Kebiasaan
berkemih? (frekuensi, urgensi, Ya/Tidak Ya=2
berkemih
inkontinensia, nokturia)
Mandiri (boleh menggunakan alat bantu
0
jalan)  Jumlahkan
Transfer (dari
Memerlukan sedikit bantuan (1 orang)/ nilai transfer
tempat tidur ke 1
dalam pengawasan dan
kursi dan
Memerlukan bantuan yang nyata mobilitas
kembali ke 2
( 2orang)  Jika nilai
tempat tidur
Tidak dapat duduk dengan seimbang, total 0-3,
3
perlu bantuan total maka skor
Mandiri (boleh menggunakan alat bantu =0
0
jalan)  Jika skor
Berjalan dengan bantuan 1 orang total 4-6,
Mobilitas 1
(verbal/fisik) maka skor
Menggunakan kursi roda 2 =7
Imobilisasi 3

5
  Asesmen risiko jatuh pada pasien anak-anak menggunakan Humpty Dumpty Fall
Scale sebagai berikut:
Kategori Parameter Skor
 < 3 tahun 4
 3-7 tahun 3
Umur
 7-13 tahun 2
 ≥13 tahun 1
 Laki-laki 2
Jenis Kelamin
 Perempuan 1
 Kelainan neurologi 4
 Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, 3
Diagnosa anemia, anoreksia, sinkop, pusing,dsb)
 Gangguan perilaku/ psikiatri 2
 Diagnosis lainnya 1
 Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Gangguan Kognitif  Lupa akan adanya keterbatasan 2
 Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
 Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi-anak 4
 Pasien menggunakan alat bantu/ bayi diletakkan dalam 3
Faktor Lingkungan tempat tidur bayi/perabot rumah
 Pasien berada di tempat tidur 2
 Di luar ruang rawat 1

 Dalam 24 jam 3
Respons terhadap:
 Dalam 48 jam 2
1. Pembedahan/
 > 48 jam atau tidak menjalani pembedahan/ 1
sedasi/anestesi
sedasi/anestesi

 Penggunaan multipel: sedatif, obat hipnosis, barbiturat, 3

2. Penggunaan
fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretik, narkose
medikamentosa
 Penggunaan salah satu obat diatas 2
 Penggunaan medikasi lainnya/ tidak ada medikasi 1

6
D. Asesmen ulang
 Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh setiap: 24 jam bila tidak
ada perubahan kondisi, adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh
pada pasien
 Penilaian menggunakan Asesmen Risiko Jatuh yang akan diperbaharui sesuai
dengan hasil asesmen

E. Intervensi Pencegahan Jatuh

1. Skor Risiko Rendah
1) Orientasikan pasien pada lingkungan kamar/bangsal
2) Pastikan rem tempat tidur terkunci
3) Pastikan bel pasien terjangkau
4) Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam hari (kursi tambahan dan
lain-lain)
5) Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala karena lingkungan
masih asing
6) Pastikan alat bantu jalan berada dalam jangkauan (bila menggunakan)
7) Pastikan alas kaki tidak licin
8) Pastikan lantai tidak basah atau licin
9) Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan
10) Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak menghalangi
11) Posisikan tempat tidur pasien pada posisi rendah
12) Pasang pengaman tempat tidur

2. Skor Risiko Sedang

1) Orientasikan pasien pada lingkungan kamar/bangsal
2) Pastikan rem tempat tidur terkunci
3) Pastikan bel pasien terjangkau
4) Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam hari (kursi tambahan dan
lain-lain)
5) Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala karena lingkungan
masih asing
6) Pastikan alat bantu jalan berada dalam jangkauan (bila menggunakan)

7
 7) Pastikan alas kaki tidak licin
8) Pastikan lantai tidak basah atau licin
9) Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan
10) Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak menghalangi
11) Posisikan tempat tidur pasien pada posisi rendah
12) Pasang pengaman tempat tidur
13) Minta agar pasien segera memencet bel bila perlu bantuan
14) Awasi atau bantu sebagian Activity Daily Living
15) Cepat menangapi bel
16) Review kembali obat-obatan yang berisiko
17) Beritahu agar pasien mobilisasi secara bertahap: duduk perlahan-lahan sebelum
berdiri

3. Skor Risiko Tinggi

1) Orientasikan pasien pada lingkungan kamar/bangsal
2) Pastikan rem tempat tidur terkunci
3) Pastikan bel pasien terjangkau
4) Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam hari (kursi tambahan dan
lain-lain)
5) Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala karena lingkungan
masih asing
6) Pastikan alat bantu jalan berada dalam jangkauan (bila menggunakan)
7) Pastikan alas kaki tidak licin
8) Pastikan lantai tidak basah atau licin
9) Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan
10) Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak menghalangi
11) Posisikan tempat tidur pasien pada posisi rendah
12) Pasang pengaman tempat tidur
13) Minta agar pasien segera memencet bel bila perlu bantuan
14) Awasi atau bantu sebagian Activity Daily Living
15) Cepat menangapi bel
16) Review kembali obat-obatan yang berisiko
17) Beritahu agar pasien mobilisasi secara bertahap: duduk perlahan-lahan sebelum
berdiri

8
 18) Kaji kebutuhan BAB/BAK setiap 2-3 jam
19) Kolaborasi dengan fisioterapis
20) Bila memungkinkan, pindahkan pasien dekat nurse station
21) Orientasikan ulang bila perlu
22) Observasi lebih ketat pada pasien yang mendapatkan obat laksative/diuretik

F. Strategi Pengurangan Pasien Jatuh

1. Strategi umum untuk pasien risiko jatuh, yaitu:
a. Tawarkan bantuan setiap pasien ke kamar mandi
b. Gunakan pelindung tempat tidur (side guard)
c. Bel panggilan berada dalam jangkauan, perintahkan pasien untuk
mendemonstrasikan penggunaan bel panggilan
d. Informasikan kepada pasien untuk tidak ragu meminta bantuan kepada perawat
e. Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan
f. Konsultasikan kepada fisioterapi untuk asesmen yang lebih spesifik
g. Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat hendak turun dari
tempat tidur
2. Strategi untuk mengurangi/ mengantisipasi kejadian jatuh fisiologis, yaitu:
a. Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien
b. Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-harinya
c. Pantau ketat efek obat-obatan , termasuk obat psikotropika
d. Kurangi suara berisik
e. Lakukan asesmen ulang
f. Sediakan dukungan emosional dan psikologis
3. Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi risiko jatuh, yaitu:
a. Bel panggilan berada dalam jangkauan
b. Posisi tempat tidur lebih rendah
c. Lantai tidak silau/memantul dan tidak licin
d. Pencahayaan yang adekuat
e. Ruangan rapi
f. Sarana toilet dekat dengan pasien

9
G. Manajemen Setelah Kejadian Jatuh
1. Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (abrasi, kontusio, laserasi, fraktur, cedera
kepala)
2. Nilai tanda vital
3. Nilai adanya keterbatasan gerak
4. Pantau pasien dengan ketat
5. Catat dalam status pasien (rekam medik)
6. Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yang bertugas dan lengkapi laporan insidens
7. Modifikasi rencana keperawatan sesuai dengan kondisi pasien

H. Edukasi Pasien/ Keluarga

Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor risiko jatuh dan setuju untuk
mengikuti strategi pencegahan jatuh yang telah ditetapkan. Pasien dan keluarga harus
diberikan edukasi mengenai faktor risiko jatuh di lingkungan rumah sakit dan melanjutkan
keikutsertaannya sepanjang keperawatan pasien.
a. Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas sebelum memulai
penggunaan alat bantu
b. Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding
c. Informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi konsumsi obat-obatan, efek
samping, serta interaksinya dengan makanan/ obat-obatan lain

10
 BAB IV
DOKUMENTASI

Pengkajian dan tatalaksana pasien risiko jatuh didokumentasikan dalam:

A. Formulir asesmen risiko jatuh
a. Asesmen risiko jatuh morse (RM ) untuk pasien dewasa
b. Asesmen risiko jatuh Ontario Modified Stratify untuk pasien geriatri
c. Asesmen risiko jatuh humpty dumpty (RM ) untuk pasien anak
B. Catatan edukasi pasien terintegrasi

11