LAPORAN KERJA LAPANGAN I MENGENAI “MANAJEMEN RMIK

DASAR”

KELOMPOK VII

Roni rizki anugrah

Bunga fitri ariyani
Desvi puspa sari
Devi Tri nurmalasari
Rusdieansyah
Muhammad rofi’i

PRODI PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA BORNEO BANJARBARU
2011/2012
2
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar.................................................................................................................. 4
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ............................................................................................................. 5
B. Tujuan .......................................................................................................................... 6
C. Manfaat ........................................................................................................................ 6
D. Ruang Lingkup Penulisan ............................................................................................ 7
BAB II GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT DAN REKAM MEDIS
1. Riwayat Nama RSUD Pambalahan Batung ................................................................. 8
2. Data Kondisi Rumah Sakit ........................................................................................... 8
3. Sejarah Rumah Sakit .................................................................................................... 9
4. Instalasi Rekam Medis ................................................................................................. 9
BAB III Alur dan Prosedur Rekam Medis Rawat Jalan dan Pasien Rawat Inap
Alur dan Prosedur Rekam Medis Pasien Rawat Jalan ...................................................... 11
a.Alur dan Prosedur Rekam Medis Rawat Jalan .............................................................. 11
b.Alur Pasien Rawat Inap ................................................................................................ 13
Alur dan Prosedur Rekam Medis Pasien Rawat Inap ....................................................... 14
a.Sistem dan Prosedur Pasien Rawat Inap ........................................................................ 14
b.Alur Rekam Medis Pasien Rawat Inap .......................................................................... 15
BAB IV
Sistem RM
1. Sistem Penamaan Pasien .................................................................................................. 17
Pembahasan ...................................................................................................................... 18
2. .. Sistem Cara Pemberian Nomor ( Numbering System ) .................................................... 19
3. .. Penyimpanan Berkas RM ................................................................................................. 21
4. Sistem Peminjaman dan Pengambilan kembali (retrieval) ............................................... 21
BAB V
Kartu Indek Utama Pasien
3
 Lembar Kartu Indeks Utama Pasien ................................................................................. 22
a. Bagian Depan ................................................................................................................... 22
b. Bagian Belakang ............................................................................................................... 23
Pembahasan ...................................................................................................................... 24
BAB VI
Penutup
1. Kesimpulan ....................................................................................................................... 25
2. Saran 25

Lampiran ........................................................................................................................... 26
Daftar Pustaka .................................................................................................................. 26

4
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, karena berkat rahmat dan ridonya
penyusunan Laporan ini dalam bentuk maupun isinya yang sangat sederhana dapat
diselesaikan tepat pada waktunya. Yaitu Laporan kami yang bertema “ Manajemen RMIK
Dasar ”. Semoga Laporan ini dapat dipergunakan sebagai salah satu acuan, petunjuk maupun
pedoman bagi pembaca dalam meningkatkan mutu dan kualitas mahasiswa kelak disuatu
instansi kesehatan khususnya Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.
Tak lupa kami berharap Laporan ini akan sangat membantu mahasiswa atau pun
pengajar untuk paham akan peran penting pelayanan kesehatan. Tidak ketinggalan kami
selaku penulis menyampaikan ucapan terimakasih kepada semua pihak RSUD dan teman-
teman yang telah membantu penyelesaian makalah ini.
Setidaknya makalah ini terdapat kekurangannya, maka disini penulis mengharapkan
keritik dan saran kepada pembaca. Dan tidak lupa untuk penerus bagian petugas Rekam Medis
di Rumah Sakit diharapkan dapat berperan aktif dalam pemantauan secara cermat terhadap
pelaksanaan penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Daerah Pambalah Batung
Amuntai.

Banjarbaru, 28 Januari 2012

Penulis

5
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh
dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan kerja sama
lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan
dilakukan setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat dipertanggung
jawabkan. Proses pelayanan yang diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri maupun
perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya. Dalam falsafah
rekam medis mencantumkan nilai Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi Dokumen,
Akurat, Informatif dan dapat dipertanggung jawabkan (ALFRED AIR).
Untuk meningkatkan mutu dan kualitas kerja mahasiswa dikemudian hari, perlu adanya
sebuah bimbingan atau praktek. Maka dari itu mahasiswa harus dapat mengembangkan
materi yang dipelajari dengan melaksanakan Peraktek Kerja Lapangan yang diadakan sebuah
Fakultas, Universitas ataupun STIKES yang siap untuk terjun di lingkungan kerja.
Pengalaman belajar merupakan hal yang penting bagi anak didik untuk mencapai suatu
keberhasilan dalam pendidikan. Praktek klinis rekam medis merupakan penerapan teori
dilapangan yang ditujukan bagi latihan professional berdasarkan pendidikan akademik yang
dituangkan dalam bentuk praktek.
Pada PKL ini diarahkan kemampuan mahasiswa sesuai dengan kompetensi berikut ini :
1. MIK.SR.03.001.01 : Meregistrasi atas semua kunjungan yang ada di fasilitas pelayanan
kesehatan (registrasi pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap)
2. MIK.SR.03003.01 : Menulis nama pasien dengan baik dan benar sesuai dengan sistem
yang digunakan
3. MIK.SR.03.002.01 : Memberikan nomor rekam medis secara berurutan dan sistematis
berdasarkan sistem yang digunakan (penomoran seri, unit, seri unit)
4. MIK.SR.03.008.01 : Menyimpan/menjajarkan rekam medis berdasarkan sistem yang
digunakan (Straight Numerical, Middle Digit dan Terminal Digit Filing System)
5. MIK.SR.03.004.01 : Membuat indeks pasien (kartu atau media lainnya)
6. MIK.SR.03.009.01 : Mengambil kembali (retrieval) dengan cepat rekam medis yang
diperlukan untuk memenuhi kebutuhan asuhan pasien dan berbagai kebutuhan lainnya.

6
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
a. Menjelaskan tujuan dan fungsi pelayanan rekam medis di Rumah Sakit
b. Menggambarkan alur dan prosedur rekam medis pasien rawat jalan dan pasien rawat
inap
c. Melakukan registrasi atas semua kunjungan yang ada di fasilitas pelayanan kesehatan
(registrasi pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap)
d. Menulis nama pasien dengan baik dan benar sesuai dengan sistem yang digunakan
e. Memberikan nomor rekam medis secara berurutan dan sistematis berdasarkan sistem
yang digunakan (penomoran seri, unit, seri unit)
f. Menyimpan/menjajarkan rekam medis berdasarkan sistem yang digunakan (Straight
Numerical, Middle Digit dan Terminal Digit Filing System)
g. Membuat Indeks Pasien (kartu atau media lainnya)
h. Mengambil kembali (retrieval) dengan cepat rekam medis yang diperlukan untuk
memenuhi kebutuhan asuhan pasien dan berbagai kebutuhan lainnya

2. Tujuan Khusus
a. Mengidentifikasi alur dan prosedur Rekam Medis di RS Pambalah Batung Amuntai
b. Mengidentifikasi system penamaan pasien di Rumah Sakit Pambalah Batung Amuntai
c. Mengidentifikasi system penomoran di Rumah Sakit Pambalah Batung Amuntai
d. Mengidentifikasi system penyimpanan dan penjajaran di Rumah Sakit Pambalah
Batung Amuntai
e. Mengidentifikasi system peminjaman dan pengembalian kembali Rekam Medis di
Rumah Sakit Pambalah Batung Amuntai
f. Mengidentifikasi system penggunaan KIUP di Rumah Sakit Pambalah Batung
Amunta.

7
C. Manfaat
1. Bagi mahasiswa
Mahasiswa dapat mengetahui praktek dilapangan atau RSUD tentang system pelayanan,
penomoran, penamaan, penyimpanan dan penjajaran yang diajarkan diteori atau mata
kuliah kejuruan. Dan dapat menggunakan sebaik mungkin system tersebut kedalam dunia
kerja.
2. Bagi Rumah Sakit Pambalah Batung Amuntai
Pihak rumah sakit dapat memberikan suatu arahan maupun masukan terhadap mahasiswa
yang mengadakan PKL di Rumah Sakit tersebut. Dan dapat saling bertukar pikiran baik
itu dalam hal peraktek atau teori yang dipelajari mahasiswa.
3. Bagi Instalasi Pendidikan
Pihak Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Husada Borneo Banjarbaru dapat mengetahui
kemampuan mahasiswa dilapangan apakah sudah sesuai atau belum. Dan memberikan
mahasiswa kebebasan untuk berkarya dalam perakteknya di Rumah Sakit tersebut.
Terutama dalam hal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.
D. Ruang Lingkup Penulisan
1. Tempat pelaksanaan PKL Semester I adalah :
Rumah Sakit Umum Daerah Pambalah Batung Amuntai
2. Waktu Pelaksanaan
Pelaksanaan PKL semester I dimulai pada tanggal 16-28 Januari Tahun 2012.
3. Ruang lingkup Materi
Ruang lingkup penulisan laporan PKL I ini meliputi materi yang mengenai :
a. Sejarah atau perkembangan Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Daerah Pambalah
Batung Amuntai
b. Sistem Penomoran
c. Sistem Penyimpanan
d. Sistem peminjaman
e. Sistem Pengembalian (Retrieval)
f. Sistem Penamaan
g. Sistem Penjajaran
h. Alur dan Prosedur Rekam Medis

8
 BAB II
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT

A. PROFIL RSUD PAMBALAH BATUNG AMUNTAI

1. SEJARAH RUMAH SAKIT

Rumah Sakit Pambalah Batung Amuntai merupakan satu-satunya sarana

pelayanan kesehatan perorangan rujukan sekunder di Kabupaten Hulu Sungai Utara.
Rumah Sakit ini sudah ada ejk jaman Kolonial Belanda tahun 1853 dengan nama Hopital
Borneo. Pada tahun 1918, berganti nama menjadi RS. Oemoem Amoentai. Catatan yang
ada, pada tahun 1937 RS. Oemoem Amoentai ini dipimpin oleh dr. Genseng Bee. Pada
tahun 1942, Rumah Sakit ini diambil alih oleh pemerintah Jepang dan seterusnya pada
tahun 1945 diambil alih lagi oleh NICA. Pada bulan Januari 1950 baru direbut oleh
Republik Indonesia Serikt (RIS) dan selanjutnya menjadi milih pemerintah Indonesia.
Pada tahun 1964, RS ini berganti nama lagi menjadi RS. Melati dan pada tangal 10
Nopember 1983, RS ini bernama RS. Pambalah Batun. Nama “Pambalah Batung” yang
merupakan nama salah satu dari empat patih sakti yang memiliki kesaktian pengobatan
dan taguh gancang yang luar biasa. Nama Pambalah Batung ini juga diambil untuk
mengenang nama pejuang Kalimantan Selatan Suriani yang bergelar “Pambalah Batung”.

2. RIWAYAT NAMA RSUD PAMBALAH BATUNG AMUNTAI

a. Tahun 1853 : Hospital Borneo

b. Tahun 1918 : RS. Oemoem Amoentai
c. Tahun 1964 : Rumah Sakit Melati
d. Tahun 1983 hingga skarang : Rumah Sakit Umum
Daerah Pambalah Batung
Amuntai

9
3. DATA KONDISI RUMAH SAKIT

Nama Rumah Sakit : RSUD PAMBALAH BATUNG

No. Kode : 6308013
Kelas RS : Tipe C
Jenis RS : Umum
Status RS : Terakreditasi Bersarat 5 Pokja
Kepemilikan RS : Pemerintah Kab. Hulu Sungai Utara
Alamat Lengkap : Jl. Jenderal Basuki Rahmat No. 1,
Amuntai Provinsi Kalimantan Selatan.
Jumlah TT : 144 Tempat Tidur
No. Telpon / Fax : (0527) 61905 / (0527) 61041
Email : rsud.pambalahbatung@gmail.com
Kode Pos : 71414
Luas Tanah : 14.785,44 m²
Luas Bangunan : 16.245,25 m²

4. INSTALASI REKAM MEDIS

Sarana :
1. Ruang Rekam Medis
2. Ruang Penyimpanan Arsif
3. Loket Pendaftaran
Pelayanan yang Tersedia :
1. Pendristribusian Dokumen Rekam Medis RJ (TPPRI/TPPRJ)
2. Assembling, Coding Indeksing, Analisa, Filling. (Penyimpanan)
3. Korespondensi Rekam Medis (Pengetikan Surat Keterangan : Kelahiran, Kesehatan,
Visum, Keterangan Sakit, Opname, Kematian, Jasa Raharja)
4. Pendaftaran Pasien.
Tenaga :
S1 : 1 Orang
D3 : 1 Orang
D2 : 1 Orang
SMA/Sederat : 12 Orang
10
B. FALSAFAH REKAM MEDIS

Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh
dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan kerja sama
lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan
dilakukan setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat dipertanggung
jawabkan. Proses pelayanan yang diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri maupun
perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya. Dalam falsafah
Rekam Medis.

C. PENGERTIAN REKAM MEDIS

Didalam pembahasan pengertian Rekam Medis terlebih dahulu akan dikemukakan arti
dari rekam medis itu sendiri. Rekam Medis disini diartikan sebagai “Keterangan baik yang
tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamneses, penentuan fisik laboratorium,
diagnosa, pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik
yang di rawat inap, rawat jalan, maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”. Kalau
diartikan secara dangkal, rekam medis seakan-akan hanya merupakan catatan dan dokumen
tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih dalam Rekam Medis mempunyai makna
lebih lama daripada catatan biasa karena didalam catatan tersebut sudah tercermin segala
informasi maupun seorang pasien yang akan dijadian dasar didalam informasi lebih lanjut
dalam upaya maupun tindakan medis lainnya kepada seorang pasien yang datang ke Rumah
Sakit.
Rekam Medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan
pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu system penyelenggaraan Rekam
Medis. Sedangkan kegiatan pencatatan sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari
penyelenggaraan Rekam Medis. Penyelenggaraan Rekam Medis merupakan proses kegiatan
yang dimulai pada saat di terimanya pasien di Rumah Sakit, diteruskan kegiatan pencatatan
data medic pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan Medis di Rumah Sakit Umum
Pambalah Batung Amuntai, dan dilanjutkan dengan penanganan berkas Rekam Medis dari
tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk
keperluan lainnya.

11
D. TUJUAN DAN KEGUNAAN REKAM MEDIS

Didalam uraian tujuan dan kegunaan Rekam Medis ini terdapat dua pengertian yang
sangat erat kaitannya yaitu tujuan dan kegunaan.
4. Tujuan Rekam Medis
Tujuan Rekam Medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah
Pambalah Batung Amuntai. Tanpa di dukung suatu system pengolaan Rekam Sakit
Medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi Rumah Sakit Pambalah Batung
akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedang tertib administrasi merupakan salah
satu factor yang sangat menentukan didalamm upaya peningkatan pelayanan kesehatan
di Rumah Sakit Umum Daerah Pambalah Batung Amuntai.
5. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan Rekam Medis secara Rinci dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain :
a. Aspek Administrasi
Suatu berkas Rekam Medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga
medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanankesehatan.
b. Aspek Medis
Suatu berkas Rekam Medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
c. Aspek Hukum
Suatu berkas Rekam Medis mempunyai nilai hokum, karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hokum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk
menegakkan keadilan.
d. Aspek Keuangan
Suatu berkas Rekam Medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung
data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.
e. Aspek Penelitian
Suatu berkas Rekam Medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut
data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
f. Aspek Pendidikan

12
 Suatu berkas Rekam Medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut
data/informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis
yang diberikan kepada pasien, informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai
lahan/refrensi pengajaran dibidang profesi kesehatan.
g. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas Rekam Medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menyangkut sumber ingatan yang harus di dokumentasikan dan dipaksa sebagai
bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, Rekam Medis mempunyai
kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan
pemberi pelayanan saja. Kegunaan Rekam Medis secara umum adalah :
1. Sebagai alat komunikasi antara tenaga dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut
ambil bagian didalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada
pasien.
2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan
kepada pasien.
3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan
pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di Rumah Sakit.
4. Sebagai bahan yang berguna untuk bahan analisa, penelitian dan evaluasi terhadap
kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
5. Melindungi kepentingan Hukum bagi pasien, Rumah Sakit maupun dokter dan
tenaga kesehatan lainnya.
6. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan dan
pendidikan.
7. Sebagai dasar didalam penghitungan biaya pembayaran pelayanan medis pasien.
8. Menjadi sumber ingatan yang di dokumentasikan, serta sebagai bahan pertanggung
jawaban dan laporan.

13
E. SUB KOMITE REKAM MEDIS

Sub Komite Medis bertanggung jawab kepada komite medis, merujuk Surat Keputusan
tahun 2005 mengenai pengorganisasian tata kerja dan peraturan interna staf medis di Rumah
Sakit.
Ayat (1) : Pengertian Komite Medis adalah kelompok tenaga medis yang anggota dipilih
dari anggota staf medis fungsional.
Ayat (2) : Komite Medis berada dibawah dan bertanggung jawab kepada Direktur
Rumah Sakit.
Ayat (3) : Komite Medis mempunyai tugas ;
1. Membantu Direktur menyusun standar, pelayana dan memantau
pelaksanaannya
2. Melaksanakan pembinaan etika profesi
3. Frofesi anggota staf medis fungsional
4. Serta mengembangkan program pelayanan, pendidikan dan pelatihan
serta penelitian dan pengembangan.
Ayat (4) : Dalam melaksanakan tugas, komite medis dapat dibantu oleh sub komite yang
anggotanya terdiri dari staf medis fungsional dan tenaga profesi.
Ayat (5) : Sub komite adalah kelompok kerja khusu didalam komite medis yang
dibutuhkan untuk mengatasi masalah khusus.
Ayat (6) : Pembentukan Sub komitee ditetapkan oleh Direktur.
Sub Komite Rekam Medis adlah kelompok kerja rekam medis yang terdiri dari tenaga
kesehatan yang terlibat didalam pelayanan kesehatan, dalam rangka membantu komite medis
agar penyelenggaraan Rekam Medis bermutu dan bertanggung jawab.
1. Tanggung jawab
Tenaga medis, paramedis dan tenaga kesehatan lainnya memberikan pelayanan baik
langsung maupun tidak langsung kepada seorang pasien serta harus bertanggung jawab
terhadap mutu pelayanan yang mereka berikan. Untuk memenuhi tanggung jawab
tersebut tenaga medis, tenaga paramedis dan tenaga kesehatan lainnya harus ambil
bagian dalam peningkatan pelayanan kesehatan sesuai dengan bidang masing-masing.
Mereka melaksanakan tanggung jawabnya melalui badan yang disebut “Sub Komite
Rekam Medis” Rekam medis yang baik akan mencerminkan mutu pelayanan medis yang
memenuhi standar-standar yang telah ditetapkan.
a. Memberikan saran-saran dan pertmbangan-pertimbangan dalam hal penyimpanan
Rekam Medis dan menjamin bahwa semua informasi dicatat sebaik-baiknya dan
14
 menjamin tersedianya data yang diperlukan untuk menilai pelayanan yang diberikan
kepada seorang pasien.
b. Menjamin dengan baik prosedur-prosedur yang harus dijalankan dalam instalasi
Rekam Medis meliputi filing records, pembuatan indeks, penyimpanan Rekam Medis
dan tersedianya Rekam Medis semua pasien.
c. Mengajukan usul-usul kepada Direktur Rumah Sakit tentang perubahan, isi dan
ukuran Rekam Medis.
d. Membina kerja sama dengan penasehat hokum dan hal hubungan-hubungan yang
menyangkut pengeluaran data/keterangan untuk badan-badan diluar Rumah Sakit.
2. Keanggotaan
Keanggotaan Sub Komite Rekam Medis adalah sebagai berikut :
1). Ketua : dr. Nurul Ichwan Sp.B
2). Wakil Ketua : Hasan
3). Sekretaris : Atna Willis S.IP
4). Anggota : H. Munjirrurahman Skep. Nes
Hadi Suriani Amd. AK
Lukfi Nira Ayanti Amd. PK

Keanggotaan tersebut ditetapkan dengan surat keputusan Direktur Rumah

Sakit Pambalah Batung Amuntai Nomor : 19 tahun 2010 tanggal 21 April 2010
untuk jangka waktu 3 tahun.
3. Tata Kerja
Komite harus mengadakan pertemuan satu kali sebulan. Mereka harus
menitikberatkan perhatian kepada pernaikan mutu. Pelayanan idealnya komite Rekam
Medis harus mempelajari Rekam Medis. Semua pasien yang telah keluar dari Rumah
Sakit dalam sebulan yang lalu terutama menilai kasus-kasus tanpa diagnose, perbedaan
pendapat tentang diagnose dan sebab-sebab kematian. Biasanya menilai Rekam Medis
pasien pulang srcara random saja.
Untuk ini harus dibuat jadwal penilaian rutin yang harus benar-benar dituruti unruk
menjamin bahwa semua macam kasus yang mungkin dirawat di Rumah Sakit tersebut
dapat termasuk dalam penilaian. Petugas rekam medis yang tidak memenuhi standar
kepada komite tersebut. Rekam Medis tadi dapat diambil secara khusus dari salah satu
golongan pasien, missal Rekam Medis dari pasien ginekologi. Komite juga harus
meneliti rekam medis pasien yang masih dirawat di instalasi rawat inap. Penilaian khusus
secara teratur harus dilakaukan oleh Komite Rekam Medis dari pasien-pasien yang
15
 meninggal dalam jangka waktu 24 jam setelah masuk Rumah Sakit di IGD harus
mendapat perhatian khusus. Tanggung jawab komite untuk menilai Rekam Medis dan
Mutu pelayanan medis tidak hanya untuk pasien rawat inap, tetapi juga untuk pasien
rawat jalan.
Semua lembaran-lembaran Rekam Medis harus diperiksa oleh Sub Komite Rekam
Medis hal ini untuk mencegah duplikasi, penyeragaman isi Rekam Medis
menyeragamkan bentuk dan ukuran dan mengurangi jumlah Rekam Medis (seminimum
mungkin). Agar tugas dan fungsi komite Rekam Medis dapat berdaya guna berhasil guna
maka komite Rekam Medis diberi wewenang :
a. Memberikan penilaian akhir terhadap kualitas pengisian data klinis.
b. Menolak Rekam Medis tidak memenuhi standar.
c. Menetapkan tindakan-tindakan kearah perbaikan Rekam Medis yang tidak
memuaskan.
Setiap tenaga medis, paramedis dan tenaga kesehatan lainnya yang berkewajiban
melengkapi pengisian Rekam Medis harus menyetujui ketentuan-ketentuan yang ada
dan jika menolak akan dikenakan sangsi.
1. Hubungan Kerja
a. Instalasi Rekam Medis, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, Instalasi Gawat
Darurat dan Instalasi lain yang terkait, bertanggung jawab atas terlaksana kegiatan
Rekam Medis, sesuai dengan batas wewenang dan tanggung jawabnya.
b. Dalam melaksanakan tugasnya, Kepala Instalasi Rekam Medis wajib menerapkan
koordinasi. Integrasi dan Sinkronisasi baik dalam lingkungan intern Instalasi denan
Instalasi-instalasi lain yang terkait, sesuai dengan tugasnya masing-masing.
c. Kepala Instalasi Rekam Medis dan Instalasi yang terkait, dengan pelaksanaan
kegiatan Rekam Medis, bertanggung jawab dan mengkoordinasikan bawahannya
masing-masing serta memberikan petunjuk bagi pelaksanaan bagi petugas
bawahannya.
d. Kepala Instalasi Rekam Medis dan Instalasi-instalasi lain yang terkait dengan
pelaksanaan Rekam Medis, wajib mengikuti dan memenuhi tanggung jawab kepada
atasan masing-masing dan menyampaikan laporan berkala tepat pada waktunya.
e. Dalam melaksanakan tugasnya Kepala Instalasi Rekam Medis wajib mengadakan
rapat berkala baik antara petugas Rekam Medis dengan Instalasi-instalasi lain yang
terkait dengan Instalasi Rekam Medis dalam rangka pembinaan dan bimbingan
pelaksanakan kegiatan Rekam Medis di Rumah Sakit.

16
Instalasi Rekam Medis mempunyai hubungan koordinat dengan Instalasi-instalasi
lain yaitu Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, Instalasi Gawat Darurat dan
Instalasi penunjang lainnya berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan Rekam Medis di
Rumah Sakit.

17
 BAB III
ALUR DAN PROSEDUR PASIEN DAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN, PASIEN
RAWAT INAP DAN PASIEN GAWAT DARURAT

A. ALUR DAN PROSEDUR PASIEN RAWAT JALAN

1. Alur Pasien Rawat Jalan

PASIEN

RUJUKAN TPPRJ

DICATAT Dicari Nomor Rmnya

IDENTITASNYA PERNAH pada KIUP dan
BARU TIDAK
BEROBAT dicarikan DRMnya
KIB
ya
KIUP

DRM Diminta KIBnya dan FILLING

dicarikan DRM

POLIKLINIK

Pasien APOTIK Dirujuk ke RS

Rawat Inap Lain

PULANG

18
2. Prosedur Pasien Rawat Jalan
a. Pasien baru
Setiap pasien baru di terima di tempat Penerimaan Pasien (TPP) dan akan
diwawancarai oleh petugas pendaftaran guna mendapatkan informasi mengenai data
identitas social pasien yang harus diisikan pada formulir Ringkasan Riwayat
Poliklinik. Setiap pasien akan memperoleh nomor pasien yang akan digunakan
sebagai kartu pengenal ( Kartu Berobat ), yang harus dibawa pada setiap kunjungan
berikutnya ke Rumah Sakit yang sama, baik sebagai pasien berobat jalan maupun
sebagai pasien rawat inap.
Data pada ringkasan riwayat poliklinik diantaranya berisi :
1) Nama lengkap pasien
2) Alamat lengkap
3) Tempat/tanggal lahir
4) Umur
5) Nama ibu, Umur, Pekerjaan
6) Dokter yang mengirim, Alamat/Tlp.
7) Perubahan Alamat
8) Nomor Rekam Medis
9) Tahun Kunjungan
10) Poli yang dikunjungi
11) Jenis kelamin
12) Agama
13) Pekerjaan
14) Nama Ayah, Umur, Pekerjaan.
Ringkasan riwayat klinik ini juga dipakai sebagai dasar pembuatan Kartu Indeks
Utama Pasien (KIUP) dan data diatas pula yang disimpan sebagai database bagi
rumah sakit yang telah menggunakan system komputerisasi.
Setelah selesai dalam proses pendaftaran, pasien baru dipersilahkan menunggu di
poliklinik yang dituju dan petugas rekam medis mempersiapkan berkas rekam
medisnya lalu di kirim ke poliklinik tujuan pasien.
Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada beberapa
kemungkinan dari setiap pasien :
1) Pasien boleh langsung pulang

19
 2) Pasien diberi slip perjanjian oleh petugas poliklinik untuk datang kembali pada
hari dan tanggal yang telah ditetapkan. Kepada pasien yang diminta datang
kembali, harus lapor kembali ke TPP.
3) Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
4) Pasien harus keruang perawatan.
b. Pasien Lama
Untuk pasien lama atau pasien yang pernah datang/berobat sebelumnya ke
Rumah Sakit, maka pasien mendatangi tempat pendaftaran lama atau ke tempat
penerimaan pasien yang telah ditentukan.
Pasien lama ini dapat dibedakan :
1) Pasien yang datang dengan perjanjian/
2) Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri).
Baik pasien dengan perjanjian maupun pasien yang datang atas kemauan sendiri,
mendapat pelayanan di TPP pasien membayar retribusi, baru menuju poliklinik yang
di tuju karena rekam medisnya disiapkan oleh petugas. Setelah berkas rekam
medisnya ditemukan maka berkas Rekam Medisn tersebut dikirim ke Poliklinik oleh
petugas, selanjutnya pasien akan mendapat pelayanan kesehatan di Poliklinik yang
dimaksud.

20
B. ALUR DAN PROSEDUR PASIEN RAWAT INAP

1. Alur Pasien Rawat Inap

PASIEN
TPPRI
RUJUKAN

IRJ

IGD
ADM.NOTE
DRM.PASIEN

NEGOSIASI KELAS 1 DAN

RUANG PERAWATAN

ADM.NOTE DRM PASIEN

FOLMULIR RAWAT INAP

INSTALASI RAWAT INAP

21
2. Prosedur Pasien Rawat Inap
Penerimaan pasien rawat inap dinamakan Admitting Office atau sering dinamakan
Sentral Opname, fungsi utamanya adalah menerima pasien untuk dirawat di Rumah
Sakit. Tata cara penerimaan pasien yang disebut admitting procedure harus wajar sesuai
dengan keperluannya. Dengan makin meningkatkan jumlah pasien, pimpinan Rumah
Sakit harus memberikan perhatian yang konstan dalam membina system dan prosedur
penerimaan pasien yang sebaik-baiknya. Pasien yang memerlukan perawatan, dapat
dibagi menjadi 3 kelompok yaitu :
a. Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan menambah
penyakitnya.
b. Pasien yang urgen, tetapi tidak darurat gawat, dapat dimasukkan ke dalam daftar
tunggu.
c. Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik menciptakan
tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin kelancaran dan
kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga. Untuk lancarnya proses
penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu diperhatikan yaitu :
a. Petugas yang kompeten.
b. Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear out).
c. Ruang kerja yang menyenangkan.
d. Lokasi tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan proses
penerimaan pasien, aturan pernerimaan pasien perlu ditetapkan. Aturan yang baik harus
memenuhi hal-hal berikut :
a. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan
seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di rumah
sakit.
b. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain terutama
bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang pasien untuk
dirawat.
c. Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila seorang
pasien diijinkan meninggalkan Rumah Sakit.
d. Membuat catatan yang lengkap tentang jumlah tempat tidur yang terpakai dan yang
tersedia di seluruh Rumah Sakit.
22
 e. Rekam Medis yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua bagian
selama pasien dirawat.
f. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses
penerimaan dan pemulangan pasien.

C. ALUR DAN PROSEDUR PASIEN GAWAT DARURAT

1. Alur Pasien Gawat Darurat

Masyarakat
Rawat Jalan umum

Pasien Masuk

Triage

Emergency Non
Emergency
Ruang
Resusitasi Tindakan
(RJP) Medik Poli UGD

Bedah
Obsgyn

Observasi OK

ICU

Pasien IRNA
Pulang

Rujuk

Kamar
Zenazah

23
 2. Prosedur Pasien Gawat darurat
Pasien datang ketempat penerimaan pasien gawat darurat (TPPGD) ini dibuka selama
24 jam. Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa,
disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya. Setelah
mendapatkan pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
a. Pasien boleh langsung pulang
b. Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
c. Pasien harus dirawat dengan persyaratan sebagai berikut :
1) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat dapat
langsung dibawa ke ruang perawatan atau ruang penampungan sementara sambil
menunngu tempat tidur kosong dari ruang perawat.
2) Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai. Petugas pendaftaran rawat inap
mendatangi pasien/ keluarga untuk mendapat identitas selengkapnya.
3) Petugas pendaftaran rawat inap mengecek data identitas kebagian rekam medis
untuk mengetahui apakah pasien pernah dirawat/berobat ke rumah sakit.
4) Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya segera dikirim
keruang perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai nomor yang
dimilikinya.
5) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat ke rumah sakit, maka
diberikan nomor rekam medisnya.

D. ALUR DAN PROSEDUR REKAM MEDIS RAWAT JALAN

1. Alur Rekam Medis Rawat Jalan

2. Prosedur Rekam Medis Rawat Jalan

a. Pasien mendaftarkan diri ke Tempat Rawat Jalan (TPPRJ)
b. Apabila pasien baru :
Pasien cukup menyerahkan Kartu Tanda Pengenal ( KTP,SIM,PASPOR yang
masih berlaku di Indonesia).
24
c. Apabila pasien lama ( pasien yang pernah berobat sebelumnya ).
Pasien menyerahkan Kartu pasien ( Kartu Identitas Berobat ) kepada petugas di
TPPRJ.
d. Di Tempat Pendaftaran Pasien ( TPP ) :
1) Apabila pasien baru, Petugas TPP Rawat Jalan terlebih dahulu mengimput
identitas sosial antara lain :
a) Nama Pasien
b) Keluhan yang di alami
c) Poliklinik yang dituju dll.
2) Petugas TPP membuat kartu berobat ( Kartu Identitas Berobat ) untuk diberikan
kepada pasien baru yang harus dibawa apabila pasien tersebut berobat ulang.
3) Untuk pasien baru, Petugas TPPRJ akan menyiapkan berkas Rekam Medis
pasien baru.
4) Bagi pasien kunjungan ulang atau pasien lama, harus memperlihatkan kartu
berobat kepada petugas penerima pasien, selanjutnya petugas akan menyiapkan
berkas Rekam Medis pasien lama tersebut.
5) Apabila pasien lupa membawa kartu berobat maka berkas Rekam Medis pasien
lama dapat ditemukan dengan mengetahui nomor rekam medis pasien melalui
pencarian melalui KIUP.
6) Sebelum dokumen RM dikirim kepoli klinik yang dituju, maka pasien harus
membayar retribusi, sedangkan sipasien dipersilahkan menunggu di poli klinik.
7) Petugas poliklinik mencatat pada buku register pasien rawat jalan : Nama,
Nomor Rekam Medis, Jenis Kunjungan, Tindakan atau Pelayanan yang
diberikan, dsb.
8) Dokter pemeriksaan mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, diagnosis,
terapi atau pengobatan yang sesuai penyakitnya, pada kartu atau lembaran
Rekam Medis pasien.
9) Petugas Poliklinik ( perawat atau bidan ) membuat laporan atau rekapitulasi
harian pasien rawat jalan.
10) Setelah pelayanan dipoliklinik selesai dilaksanakan, petugas poliklinik membuat
rekapitulasi harian pasien rawat jalan.
11) Petugas poliklinik memeriksa kelengkapan pengisian Rekam Medis, dan untuk
yang belum lengkap segera diupayakan kelengkapannya.
12) Petugas poliklinik membuat rekapitulasi setiap akhir bulan, dan menyerahkannya
ke instalasi rekam medis untuk membuat laporan dan statistik Rumah Sakit..
25
 13) Berkas Rekam Medis pasien disimpan menurut nomor rekam medisnya, rekam
medis pasien rawat jalan disimpan ditempat penerimaan pasien rawat jalan.
Berbeda dengan tempat penyimpanan dokumen rekam medis rawat inap.

PEMBAHASAN
Menurut Teori yang kami bandingkan dengan keadaan yang ada dirumah sakit
Pambalah Batung Amuntai, cukup sesuai. Hanya saja ditampilan sistem rawat jalan yang
dipajang didinding RS seperti prosedur diatas tidak sesuai dengan tindakan dari petugas
Rekam Medis, karena dilihat dari pembuatan lembar KIUP tidak dipergunakan pihak
petugas RM, walaupun lembaran KIUP tersebut ada. Alangkah lebih baik KIUP tersebut
dipergunakan sesuai ketentuan sistem Rekam Medis di RSUD Pambalah Batung,karena
KIUP juga sangat lebih penting untuk kelengkapan sistem Rekam Medis.

E. ALUR DAN PROSEDUR REKAM MEDIS RAWAT INAP

1. Alur Rekam Medis Rawat Inap

2. Prosedur Rekam Medis Rawat Inap

a. Setiap pasien yang membawa surat permintaan rawat inap dari dokter poliklinik,
Instalasi Gawat Darurat menghubungi tempat penerimaan pasien rawat inap,
sedangkan pasien rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya terlebih dahulu diperiksa
oleh dokter Rumah Sakit bersangkutan.
b. Apabila tempat tidur di ruang rawat inap yang dimaksud masih tersedia petugas
penerimaan pasien mencatat dalam buku register penerimaan pasien rawat inap :
Nama, Nomor Rekam Medis, Identitas pasien dan data social laninya. Serta
menyiapkan / mengisi data Identitas pasien pada lembaran masuk (RM).
c. Apabila diberlakukan system uang muka, khusus pasien non askes dan dianggap
mampu, pihak keluarga pasien diminta menghubungi bagian keuangan (administrasi)
untuk membayar uang muka perawatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
d. Petugas penerimaan pasien rawt inap mengirimkan berkas rekam medis bersama-
sama dengan pasiennya keruang rawat inap yang dimaksud.
e. Pasien diterima oleh petugas rawat inap dan dicatat pada buku register
26
f. Dokter yang bertugas mencatat tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik,
terapi serta semua tindakan yang diberikan kepada pasien pada lembaran-lembaran
rekam medis dan menandatanganinya.
Perawat / bidan mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan
perawatan yang mereka berikan terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang
mereka berikan kepada pasien ke dalam catatan perawat/bidan dan membubuhkan
tanda tangannya, serta mengisi lembaran grafik tentang suhu, nadi dan pernafasan
seorang pasien.
g. Selama diruang rawat inap, perawat/bidan menambah lembaran-lembaran rekam
medis sesuai dengan pelayanan kebutuhan pelayanan yang diberikan kepada pasien.
h. Perawat/Bidan berkewajiban membuat sensus harian yang memberikan gambaran
mutasi pasien mulai jam 00.00 sampai dengan 24.00.
Sensus harian dibuat rangkap 3 ditanda tangani Kepada Ruang Rawat Inap, dikirm ke
Instalasi Rekam Medis tempat penerimaan pasien rawat inap (sentral opname) dan
satu lembar arsip ruang rawat inap. Pengiriman sensus harian paling lambar jam
08.00 pagi hari berikutnya.
i. Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis pasien, sebelum
diserahkan ke Instalasi Rekam Medis.
j. Setelah pasien keluar dari rumah sakit, berkas Rekam medis pasien, sebelum
diserahkan ke Instalasi Rekam Medis.
k. Petugas unit rekam medis mengolah Rekam Medis yang sudah lengkap, dimasukkan
kedalam kartu Indeks Penyakit, Indeks Operasi, Indeks Kematian dsb. Untuk
membuat laporan dan statistic Rumah Sakit.
l. Petugas unit rekam medis membuat rekapitulasi sensus harian setiap akhir bulan dan
mengirimkan ke subbag/urusan PPL untuk lahan laporan Rumah Sakit.
m. Unit Rekam Medis menyimpan berkas-berkas rekam medis pasien menurut nomor
rekam medisnya (apabila menganut system sentralisasi berkas rekam medis, pasien
rawat jalan dan pasien rawt inap untuk tiap-tiap pasien disatukan).
n. Petugas unit rekam medis mengeluarkan unit rekam medis, apabila ada permintaan
baik keperluan psien berobat ulang atau keperluan lain.
o. Setiap permintaan rekam medis harus menggunakan surat yang disebut kartu
permintaan.
p. Kartu permintaan dibuat rangkap 3, satu copy ditempel pada rekam medis, satu
dicopy diletakkan pada rak penyimpanan sebagai tanda keluar, dan satu copy sebagai
arsip yang diminta.
27
 q. Apabila rekam medis yang dipinjam sudah kembai, kedua copy kartu permintaan
tersebut dibuang.
r. Rekam medis pasien yang tidak pernah berobat lagi kerumah sakit selam lima tahun
terakhirm dinyatakan sebagai inective record.
s. Berkas-berkas rekam medis yang sudah dinyatakan sebagai inective record
dikeluarkan dari rak penyimpanan dan disimpan digudang rumah sakit. Selama 2
tahun sebelum dimusnahkan.

PEMBAHASAN
Dari alur dan prosedur Pasien Rawat Inap sudah sangat baik. Baik dari
pelayanannya, maupun tindakan medis yang diberikan dokter kepada pasien. Namun
hendaknya para petugas Rekam Medis lebih cepat dan tepat dalam mengambil identitas
lengkap pasien kedalam lembar Rekam Medis. Jangan sampai ada bagian-bagian penting
didalamnya yang terlihat kosong. Karena data tersebut sangatlah penting untuk informasi
medis pasien.

F. PROSEDUR REKAM MEDIS

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat kepoliklinik ataupun yang akan dirawat
adalah bagian dari system prosedur pelayanan rumah sakit. Dapat dikatakan bahwa disinilah
pelayanan pertama kali yang diterima oleh pasiensaat tiba di Rumah Sakit, maka tidaklah
berlebihan bila dikatakan bahwa didalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien
mendapat kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan suatu Rumah Sakit. Tata cara
melayani pasien dapat dinilai baik bila mana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang
ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.
1. Jenis Pasien yang Datang ke Rumah Sakit
Pasien rumah sakit dapat dikatagorikan sebagai pasien rawat jalan (pasien poliklinik
dan pasien gawat darurat) dan pasien rawat inap.
a. Dilihat dari segi pelayanan rumah sakit pasien dating ke rumah sakit dapat dibedakan
menjadi :
1) Pasien dapat menunggu
a) Pasien berobat jalan yang dating dengan perjanjian
b) Pasien yang datang dalam keadaan gawat.
2) Pasien yang segera di tolong (pasien gawat darurat)
b. Sedang menurut jenis kedatangan pasien dapat dibedakan menjadi :
28
 1) Pasien Baru :
Adalah pasien yang baru pertama kali datang ke Rumah Sakit untuk keperluan
mendapatkan pelayanan kesehatan.
2) Pasien Lama :
Adalah pasien yang pernah datang berobat sebelumnya untuk keperluan
mendapatkan pelayanan kesehatan.
c. Kedatangan pasien ke Rumah Sakit dapat terjadi karena :
1) Dikirim oleh dokter praktek diluar Rumah Sakit
2) Dikirim oleh rumah sakit lain, puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan lainnya
3) Datang atas kemauan sendiri.

BAB IV
SISTEM REKAM MEDIS

A. SistemPenaman Pasien

Sebelum penetapan penamaan yang dipakai, terlebih dahulu ita harus memahami
keperluan yang mendasar dari pada system penamaan tersebut, sehingga di anggap perlu di
tetapkan dengan system tersendiri. System penamaan pada dasarnya untuk memberikan
identitas kepada seorang pasien serta membedakan antara pasien dengan pasien lainnya,
sehingga mempermudah atau memperlancar di dalam memberikan pelayanan kesahatan
kepada pasien yang datang berobat kerumah sakit.
Tata cara penulisan nama pasien di rumah sakit Umum Pambalah Batung Amuntai meliputi:
29
1. Nama pasien ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan
2. Penulisan nama sesuai dengan KTP, SIM, Pasport yang masih berlaku di Indonesia
3. Tidak diperkenankan adanya pencantuman tittle, jabatan, gelar
4. Perkataan Tuan, Saudara, Bapak tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien
5. Apabila pasien berkewarganaan maka penulisan namanya harus disesuaikan dengan
paspor yang berlaku di Indonesia.
6. Bila seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai nama, maka
penulisan namanya adalah By. Ny…….pasien yang melahirkan tersebut.

Adapun cara menulisan adalah sebagi berikut.

Cara penulisan nama pasien :
Nama pada KTP/SIM : MUHAMMAD REZKY
Nama pada kartu pasien : MUHAMMAD REZKY
Pada KIUP/Data Dasar pasien : MUHAMMAD REZKY

Cara penulisan nama pasien Bayi :

Nama Ibu : ROSITA DEWI
Nama Bayi : By.Ny.ROSITA DEWI
Pada KIUP/Data Dasar Bayi : By.Ny.ROSITA DEWI
Apabila pada kunjungan selanjutnya bayi telah memiliki nama, maka nama yang
digunakan adalah namanya saat ini,maka hanya petugas yang berwenang dapat merubah
nama bayi sesuai dengan namanya sekarang.

PEMBAHASAN
Dalam penulisan nama pasien sudah tertulis dengan baik, namun kadang-kadang
petugas rekam medis lalai dalam mengenakan huruf kapital. Jadi lebih baik lebih di ingatkan
kepada petugas rekam medis untuk lebih baik lagi dalam penulisan. Karena apabila huruf
tidak kapital, dalam pencarian berkas rekam medis/peminjaman sulit untuk membaca nama
tersebut apabila hurufnya kecil.
Dan bila kami bandingkan dengan teori yang ada dalam mata kuliah kejuruan Rekam
Medis masih jauh berbeda, apabila teori kami, penulisan nama gelar kesarjanaan, marga, nama
keluarga, gelar haji, dan pangkat. Maka bagian nama-nama tersebut ditaruh dibelakang bagian
kata pada nama kedua dan ada gelar tertentu yang diberi tanda kurung (). Contohnya :
1. Nama Keluarga
- Suwito Mangunkusastro
30
 Mangunkusastro, Suwito
2. Nama Marga
- Handam Harahap
Harahap, Handam
3. Gelar Haji
- Haji Amir Makhmud
Makhmud, Haji Amir
4. Gelar Kesarjanaan
- Sumarno Notonegoro, SH
Notonegoro, Sumarno (SH)
5. Pangkat dan Jabatan tidak termasuk Gelar
- Mayor Sutopo Laksmono
Laksmono, Sutopo ( Mayor )
- Gubernur Ali Sadikin
- Ali Sadikin (Gubernur)

B. Sistem Cara Pemberian Nomor ( Numbering System )

Penyimpanan berkas Rekam Medis Pada RSUD Pambalah Batung Amuntai di

simpan berdasarkan nomor pasien, yaitu nomor Rekam Medis pasien yang di berikan pada
saat masuk berobat di Rumah Sakit ( adminission Patient Number ) adapun pemberian nomer
di RSUD Pambalah Batung Amuntai menggunakan Pemberian Nomer Cara Unit.
Istilah yang bisa gunakan adalah “Unit Numbering System” di dalam sistem
pemberian nomer secara unit, pada saat pasien datang pertama kali untuk berobat jalan
maupun rawat inap ( dirawat ) maka pasien tersebut akan mendapatkan satu nomor Rekam
Medis yang tertulis pada Kartu Identitas Berobat yang diberikan kepada pasien yang mana
nomor tersebut akan dipakai selamanya untuk kunjungan-kunjungan selanjutnya baik untuk

31
 dirawat jalan, rawat inap, maupun kunjungan ke Instalasi penunjang medis lainnya untuk
mendapatkan pelayanan keseehatan di Rumah Sakit.

PEMBAHASAN
Dalam pemberian nomor rekam medis yang ada di RSUD Pambalah Batung amuntai
sudah sangat baik, karena sudah mengambil satu sistem penomoran yaitu “Unit Numbering
System”. Dalam sistem ini pihak rumah sakit dan terutama petugas tidak mau menerima
sistem penomoran ganda atau yang dinamakan Serial Numbering System.
Dan dalam penomoran rekam medis sudah diterapkan dalam pemberian nomor
rekam medis sehari-hari. Jadi nomor rekam medis tidak menjadi ganda. Namun dalam teori
pembelajaran kami dikampus, ada tiga macam sistem penomoran yang boleh dipilih dan
dipakai di RSUD. Yaitu :
1. Serial Numbering System :
Setiap pasien mendapat nomor baru setiap kunjungan ke RS.
2. Unit Numbering System :
Setiap pasien yang berkunjung hanya diberikan satu (1) nomor RM baik untuk kunjunan
Rawat Jalan maupun Rawat Inap.
3. Serial-Unit Numbering System :
Merupakan gabungan seri dan unit setiap pasien berkunjung ke RS, kepadanya diberikan
satu nomor baru, tetapi RM nya yang terdahulu digabungkan dan disimpan di RM
dengan nomor yang paling baru, sehingga berkasnya tetap 1 unit.

Namun penomoran seri ada keuntungan dan kerugiannya :

a. Keuntungannya : petugas mudah mengerjakan
b. Kerugiannya : sulit dan membutuhkan waktu lama dalam mencari
dokumen rekam medis, sehingga informasi medis menjadi tidak
berkesinambungan

C. Sistem Penyimpanan Penjajaran Berkas RM

Dalam sisttem penyimpanan di RSUD Pambalah Batung Amuntai menggunakan

sistem penjajaran yang sama dengan teori yang ada dipelajaran kejuruan RM di Kampus.

32
 Apabila di RSUD Pambalah Batung memakai susunan straight numerical filling. Dan
nomornya tersusun dari angka awal-tengah-akhir. Contohnya 01-13-90.
Sedangkan sistem diteori kami terbagi menjadi tiga sistem yaitu :
1. Straigh Numerical filling
2. Terminal Digit Filling
3. Middle Digit Filling

D. Sistem Peminjaman dan Pengambilan kembali (retrieval)

Sistem penyimpanan di RSUD Pambalah Batung Amuntai menggunakan sistem

Sentralisasi, buka Desentralisasi, karena lebih mudah, dan keuntungannya lebih banyak, yaitu
semua informasinya tersimpan di 1 berkas, biaya untuk peralatan dan ruangan, mudah
menyeragamkan tata kerja, peraturan dan alat yang digunakan, meningkatkan efisiensi kerja
petugas penyimpanan, mudah menerapkan UNS, mudah Retrieve dan kontrol berkas RM lebih
mudah.
Dan untuk peminjaman/pengambilan (retrieval) sangat mudah dan biasa, tidak
seperti yang ada dalam teori, alangkah lebih baik pengambilan berkas RM pasien memakai
sistem tiga rangkap yaitu :
1. Lembaran 1 untuk RM diletakkan pada kotak lembar peminjaman
2. Lembaran 2 untuk ditempel pada outguide (tracer)
3. Lembaran 3 untuk peminjaman.
Alangkah lebih baik diberikan tiga rangkap tersebut agar lebih efisien dan mudah
saat menganalisis peminjaman data/berkas riwayat penyakit pasien.

BAB V
INDEKS UTAMA PASIEN

A. PENGERTIAN

Kartu Indeks Utama Pasien adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran
pelayanan terhadap pasien yang sangat diperlukan.

B. KEGUNAAN
33
 KIUP akan membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan, apabila pasien
tidak membawa Kartu Identitas Berobat kita dapat mengetahui/mencarikan nomor Rekam
Medis tersebut pada KIUP. KIUP merupakan kunci utama bagi setiap pasien, sehingga
mutlak harus dibuat, baik itu psien berobat jalan, rawat inap dan pasien IGD. KIUP dibuat
berdasarkan atas ringkasan riwayat klinik yang diperoleh dari tempat penerimaan pasien.
Karena KIUP merupakan sumber data yang selamanya harus disimpan, maka harus dibuat
selengkap dan sejelas mungkin. Dalam KIUP memuat data Identitas pasien yang harus
dibuat secara terperinci dan lengkap, antara lain :
1. Nomor Rekam Medis
2. Nama lengkap pasien
3. Alamat
4. Tempat / Tgl Lahir
5. Umur
6. Jenis Kelamin
7. Tahun Kunjungan
8. Tanggal Kunjungan
9. Poliklinik yang dituju
10. Tiga Kotak di depan atas ditulis tiga huruf nama depan
Bila sudah menikah pasien pindah alamat. Maka alamat pertama di coret dan
dicantumkan alamat terbaru pada tempat yang kosong. Karena KIUP harus selalu berada pada
tempatnya dan harus senantiasa memiliki data yang terbatu untuk setiap penggunaan.
Pembuatan Kartu ini harus diusahakan memakai kertas tebal. Gunakan kertas berwarna serta
harus diperhatikan pula standar ukuran yaitu 12,5 x 7,5 cm.
Sistem pengelolaan Rekam Medis di RSUD Pambalah Batung Amuntai masih
menggunakan system Manual sehingga penyimpanan data pasien harus menggunakan system
Kartu KIUP.

C. LEMBAR KARTU INDEKS UTAMA PASIEN

1. Bagian Depan :

RUMAH SAKIT UMUM

PMBALAH BATUNG AMUNTAI
Jl. Jend. Basuki Rahmat No. 01 Telp. 61041

34
 KARTU INDEKS UTAMA PASIEN

No. RM :

Nama Lengkap :
Alamat :
Tempat / Tgl. Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Tahun Kunjungan :

2. Bagian Belakang :

No. Tanggal Kunjungan Poliklinik yang dituju

35
 PEMBAHASAN
Dari lembar KIUP dari RSUD Pambalah Batung Amuntai, sayang sekali tidak
digunakan didalam pendaftaran rawat jalan. Karena RSUD Pambalah Batung Amuntai tidak
memiliki rak atau tempat penyimpanan untuk Lembar KIUP. Alangkah baiknya diberikan kartu
indeks utama pasien karena Kartu Indeks Utama Pasien adalah salah satu cara untuk menunjang
kelancaran pelayanan terhadap pasien yang sangat diperlukan.
KIUP akan membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan, apabila pasien
tidak membawa Kartu Identitas Berobat kita dapat mengetahui/mencarikan nomor Rekam Medis
tersebut pada KIUP. KIUP merupakan kunci utama bagi setiap pasien, sehingga mutlak harus
dibuat, baik itu pasien berobat jalan, rawat inap dan pasien IGD. KIUP dibuat berdasarkan atas
ringkasan riwayat klinik yang diperoleh dari tempat penerimaan pasien. Karena KIUP merupakan
36
sumber data yang selamanya harus disimpan, maka harus dibuat selengkap dan sejelas mungkin.
Dalam KIUP memuat data Identitas pasien yang harus dibuat secara terperinci dan lengkap.

PERBANDINGAN KESELURUHAN

Setelah dianalisa keseluruhan tentang prosedur dan alurnya baik itu dirawat jalan, rawat
inap dan IGD serta KIUP nya masih sangat jauh berbeda dengan teori, terutama dalam hal
pelayanannya. Kadang pelayanan yang diberikan petugas kepada pasien masih kurang tegas dan
jelas. Sedangkan dalam teori kita harus menggunakan ketegasan dengan baik dan sopan, tidak
dengan bahasa yang seenaknya digunakan di kota atau desa. Kita harus menggunakan bahasa
Indonesia yang baik dan benar.
Tetapi dalam hal penyimpanan berkas rekam medisnya sudah cukup baik. Tetapi di
tempat PKL ini kami tidak mendapatkan penulisan nama yang tepat . karena petugas masih tidak
teratur dalam menggunakan huruf capital yang ditentukan. Jauh berbeda dengan teori, di dalam
teori , kita harus menggunakan penulisan yang benar dan tepat dalam mendata kelengkapan
Identitas pasien serta tidak sembarangan.
Hanya itu saja perbandingannya. Untuk yang lainya sudah cukup sesuai dan baik. Semoga
Rumah Sakit Umum Daerah Pambalah Batung Amuntai bisa belajar lagi bagaiman ketepatan
dalam system rekam medis. Agar data / berkas tersebut mudah di analisis oleh petugas dibagian
lain.

BAB VI
PENUTUP

1. Kesimpulan

Sistem Rekam Medis yang ada di RSUD Pambalah Batung Amuntai sudah cukup
baik. dan pelayanan yang ada di sana sudah memenuhi syarat, yaitu sopan,sapa, santun dan
senyum sudah diberikan karyawan dengan baik kepada pasien. Rekam Medis harus
ditingkatkan lagi dalam pelayanan yang sebaik mungkin kepada pasien. Agar berjalan dengan
baik dalam setiap sistem yang ada di Rumah Sakit Umum Daerah.
37
 Dan mahasiswa lebih baik lagi dalam mendalami teori tentang Rekam Medis. Dapat
menguasai materi dengan baik sehingga kelak mahasiswa dapat mengembangkannya dalam
dunia kerja.

2. Saran
a. Kami berharap petugas Rekam Medis lebih teliti dalam melengkapi identitas lengkap
pasien saat dicatat dan didata. Sehingga tidak ada kesulitan dalam menganalisis berkas
Rekam Medis.
b. Semoga ke aktifan para mahasiswa lebih ditingkatkan agar dapat berkembang teori di
Kampus dengan praktek di RSUD Pambalah Batung Amuntai.
c. Semoga praktek ini dapat berguna bagi mahasiswa STIKES Husada Borneo Banjarbaru.
Wassalam..

Lampiran

Daftar Pustaka :
- Teori PSRM 1 tentang system penyimpanan, penomoran, penamaan dan penjajaran. 2011
- Buku sejarah Rumah Sakit Umum Daerah Pambalah Batung Amuntai. 2011

38