Nomor : / /PP.

01/ II/ 2019

Lamp : -
Perihal : PEMBERITAHUAN

Kepada Yth :

Di –
Tempat

Assalamu’alaikum. Wr. Wb.

Wassalamu’alaikum. Wr. Wb.

Jombang, 25 Pebruari 2019

Ketua,
Nomor : /STIKES-BU/PP.01/ II/ 2019
Lamp : -
Perihal : PEMBERITAHUAN

Kepada Yth :
Mudliatun Nachiyah, M.Pd.
Di –
Tempat

Assalamu’alaikum. Wr. Wb.

Dengan hormat kami sampaikan bahwa berkaitan dengan pendataan ulang dalam
proses Akreditasi BAN – PT dan LAM PT Kes STIKES Bahrul Ulum Jombang,
maka dengan ini kami mohon kepada Bapak/ Ibu Dosen Tidak Tetap STIKES Bahrul
Ulum (Pemberi materi semester Ganjil dan Genap) untuk berkenan membantu kami
menyerahkan berkas – berkas guna kelengkapan administrasi.

Berkas – berkas tersebut, antara lain:

1. Fotocopy KTP
2. Legalisir Ijazah S1 & S2
3. Legalisir Transkrip Nilai S1 & S2
4. Surat pernyataan kesiapan mengajar dosen tidak tetap (contoh terlampir)

Demikian surat pengantar ini kami buat, atas perhatian dan kerjasama yang terjalin
dengan baik kami disampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum. Wr. Wb.

Jombang, 25 Pebruari 2019

Ketua,

FAISHOL RONI, S.Kep.Ns., M.Kes.

NIK.T. 34.82.05
Nomor : /STIKES-BU/PP.01/ II/ 2019
Lamp : -
Perihal : PEMBERITAHUAN

Kepada Yth :
Endah Sari, M.Pd.
Di –
Tempat

Assalamu’alaikum. Wr. Wb.

Dengan hormat kami sampaikan bahwa berkaitan dengan pendataan ulang dalam
proses Akreditasi BAN – PT dan LAM PT Kes STIKES Bahrul Ulum Jombang,
maka dengan ini kami mohon kepada Bapak/ Ibu Dosen Tidak Tetap STIKES Bahrul
Ulum (Pemberi materi semester Ganjil dan Genap) untuk berkenan membantu kami
menyerahkan berkas – berkas guna kelengkapan administrasi.

Berkas – berkas tersebut, antara lain:

1. Fotocopy KTP
2. Legalisir Ijazah S2
3. Legalisir Transkrip Nilai S2

Demikian surat pengantar ini kami buat, atas perhatian dan kerjasama yang terjalin
dengan baik kami disampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum. Wr. Wb.

Jombang, 25 Pebruari 2019

Ketua,

FAISHOL RONI, S.Kep.Ns., M.Kes.

NIK.T. 34.82.05
Nomor : /STIKES-BU/PP.01/ II/ 2019
Lamp : -
Perihal : PEMBERITAHUAN

Kepada Yth :
KH. Drs. Fadlullah Malik, M.Hi.
Di –
Tempat

Assalamu’alaikum. Wr. Wb.

Dengan hormat kami sampaikan bahwa berkaitan dengan pendataan ulang dalam
proses Akreditasi BAN – PT dan LAM PT Kes STIKES Bahrul Ulum Jombang,
maka dengan ini kami mohon kepada Bapak/ Ibu Dosen Tidak Tetap STIKES Bahrul
Ulum (Pemberi materi semester Ganjil dan Genap) untuk berkenan membantu kami
menyerahkan berkas – berkas guna kelengkapan administrasi.

Berkas – berkas tersebut, antara lain:

1. Fotocopy KTP
2. Legalisir Ijazah S1 & S2
3. Legalisir Transkrip Nilai S1 & S2

Demikian surat pengantar ini kami buat, atas perhatian dan kerjasama yang terjalin
dengan baik kami disampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum. Wr. Wb.

Jombang, 25 Pebruari 2019

Ketua,

FAISHOL RONI, S.Kep.Ns., M.Kes.

NIK.T. 34.82.05
Nomor : /STIKES-BU/PP.01/ II/ 2019
Lamp : -
Perihal : PEMBERITAHUAN

Kepada Yth :
KH. Salman Al Farizie, Lc., M.Pd.I
Di –
Tempat

Assalamu’alaikum. Wr. Wb.

Dengan hormat kami sampaikan bahwa berkaitan dengan pendataan ulang dalam
proses Akreditasi BAN – PT dan LAM PT Kes STIKES Bahrul Ulum Jombang,
maka dengan ini kami mohon kepada Bapak/ Ibu Dosen Tidak Tetap STIKES Bahrul
Ulum (Pemberi materi semester Ganjil dan Genap) untuk berkenan membantu kami
menyerahkan berkas – berkas guna kelengkapan administrasi.

Berkas – berkas tersebut, antara lain:

1. Fotocopy KTP
2. Legalisir Ijazah S1 & S2
3. Legalisir Transkrip Nilai S1 & S2
4. Surat pernyataan kesiapan mengajar dosen tidak tetap (contoh terlampir)

Demikian surat pengantar ini kami buat, atas perhatian dan kerjasama yang terjalin
dengan baik kami disampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum. Wr. Wb.

Jombang, 25 Pebruari 2019

Ketua,

FAISHOL RONI, S.Kep.Ns., M.Kes.

NIK.T. 34.82.05
Nomor : /STIKES-BU/PP.01/ II/ 2019
Lamp : -
Perihal : PEMBERITAHUAN

Kepada Yth :
Ibu Dyah Historyati, S.ST., M.M.Kes.
Di –
Tempat

Assalamu’alaikum. Wr. Wb.

Dengan hormat kami sampaikan bahwa berkaitan dengan pendataan ulang dalam
proses Akreditasi BAN – PT dan LAM PT Kes STIKES Bahrul Ulum Jombang,
maka dengan ini kami mohon kepada Bapak/ Ibu Dosen Tidak Tetap STIKES Bahrul
Ulum (Pemberi materi semester Ganjil dan Genap) untuk berkenan membantu kami
menyerahkan berkas – berkas guna kelengkapan administrasi.

Berkas – berkas tersebut, antara lain:

1. Fotocopy KTP
2. Legalisir Ijazah S1 & S2
3. Legalisir Transkrip Nilai S1 & S2
4. Surat pernyataan kesiapan mengajar dosen tidak tetap (contoh terlampir)

Demikian surat pengantar ini kami buat, atas perhatian dan kerjasama yang terjalin
dengan baik kami disampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum. Wr. Wb.

Jombang, 25 Pebruari 2019

Ketua,

FAISHOL RONI, S.Kep.Ns., M.Kes.

NIK.T. 34.82.05
 SURAT PERNYATAAN KESIAPAN MENGAJAR DOSEN TIDAK TETAP

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ...................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
...................................................................................
Telepon : ...................................................................................

Riwayat Pendidikan terakhir:

Nama PT Asal : ...................................................................................
Fakultas : ...................................................................................
Jurusan : ...................................................................................

Dengan ini, saya menyatakan siap memberikan kuliah pada mahasiswa STIKES
Bahrul Ulum Prodi DIII Kebidanan dengan materi:
1. ........................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
3. ........................................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagaimana mestinya, dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jombang, ....................................................

Mengetahui Pembuat Pernyataan,

Ka. Prodi DIII Kebidanan,

SITI FATIMAH, S.ST., M.M. ______________________________

NIP: ............................................