KUISIONER TINGKAT KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN

DI UPTD PUSKESMAS JAKA MULYA

I. Identitas Pasien:
1. Umur : ………….
2. Jenis Kelamin : Laki-laki/perempuan
3. Alamat :
4. Pekerjaan :

II. Pelayanan
A. Pendaftaran
1. Bagaimana pendapat anda tentang pelayanan di loket pendaftaran ?
a. Puas
b. Tidak puas

2. Jika tidak puas, apakah karena

a. Lama antrian
b. Petugas yang kurang ramah
c. Petugas yang kurang cepat dalam melayani pasien
d. Alur yang kurang jelas

3. Jika puas, apakah karena

a. Antrian mulai tertib
b. Petugas yang ramah
c. Petugas tranmpil dan cepat dalam melayani pasien
d. Alur jelas dan mudahj dimengerti

4. Apakah ruang tunggu di loket pendaftar sudah cukup :

a. Puas
b. Tidak puas

B. R. Pemeriksaan Umum
1. Bagaimana pendapat anda tentang pelayanan di R. pemeriksaan Umum
a. Puas
b. Tidak puas

2. Jika Puas, apakah karena :

a. Antrian yang tertib
b. Petugas cukup menjelaskan tentang penyakit dan pengobtannnya dan cekatan
c. Petugas ramah

3. Jika tidak puas, apakah karena :

a. Antrian yang kurang tertib
b. Petugas tidak cukup menjelaskan tentang penyakit dan pengobtannnya dan cekatan
c. Petugas kurang ramah

C. R. Pemeriksaan Gigi
1. Bagaimana pendapat anda tentang pelayanan di R. Pemeriksaan Gigi
a. Puas
b. Tidak puas

2. Jika Puas, apakah karena :

a. Antrian yang tertib
b. Petugas cukup menjelaskan tentang penyakit dan pengobtannnya dan cekatan
c. Petugas ramah

3. Jika tidak puas, apakah karena :

a. Antrian yang kurang tertib
b. Petugas tidak cukup menjelaskan tentang penyakit dan pengobtannnya dan cekatan
c. Petugas kurang ramah

D. R. Pemeriksaan Lansia
1. Bagaimana pendapat anda tentang pelayanan di R. Pemeriksaan Lansia
a. Puas
b. Tidak puas
 2. Jika Puas, apakah karena :
a. Antrian yang tertib
b. Petugas cukup menjelaskan tentang penyakit dan pengobatannnya dan cekatan
c. Petugas ramah

3. Jika tidak puas, apakah karena :

a. Antrian yang tidak tertib
b. Petugas tidak cukup menjelaskan tentang penyakit dan pengobatannnya
c. Petugas kurang ramah

E. R. Pemeriksaan KIA
1. Bagaimana pendapat anda tentang pelayanan di R. KIA
c. Puas
d. Tidak puas

2. Jika Puas, apakah karena :

a. Antrian yang tertib
b. Petugas cukup menjelaskan tentang penyakit dan pengobatannnya
c. Petugas ramah

3. Jika tidak puas, apakah karena :

a. Antrian yang tidak tertib
b. Petugas tidak cukup menjelaskan tentang penyakit dan pengobtannnya
c. Petugas kurang ramah

F. R. Laboratorium
1. Bagaimana pendapat anda tentang pelayanan di R. Laboratorium ?
a. Puas
b. Tidak puas

2. Jika tidak puas, apakah karena

a. Lama antrian
b. Petugas yang kurang ramah
c. Petugas yang kurang cepat dalam melayani pasien

3. Jika puas, apakah karena

a. Antrian mulai tertib
b. Petugas yang ramah
c. Petugas tranmpil dan cepat dalam melayani pasien

G. R. Farmasi
1. Bagaimana pendapat anda tentang pelayanan di R. Farmasi ?
a. Puas
b. Tidak puas

2. Jika tidak puas, apakah karena

a. Lama antrian
b. Petugas yang kurang ramah
c. Petugas yang kurang cepat dalam melayani pasien

3. Jika puas, apakah karena

a. Antrian mulai tertib
b. Petugas yang ramah
c. Petugas cepat dalam melayani pasien