INDEKS KUALITAS TIDUR PITTSBURGH (PSQI)

PETUNJUK: Pertanyaan berikut berhubungan dengan perilaku tidur Anda di satu bulan
terakhir saja. Jawaban Anda harus mengindikasikan jawaban paling akurat
bagi sebagian besar hari dan malam di satu bulan terakhir. Harap jawab
semua pertanyaan.

1. Selama satu bulan terakhir, kapan Anda biasa tidur di malam hari?

WAKTU TIDUR BIASANYA ___________________________________

_____________________________________________________________________

2. Dalam satu bulan terakhir, berapa lama (dalam menit) biasanya Anda baru benar-

benar tertidur?

JUMLAH MENIT ___________________________________________

_____________________________________________________________________

3. Selama satu bulan terakhir, kapan Anda biasanya bangun di pagi hari?

JAM BANGUN _____________________________________________

______________________________________________________________________

4. Selama sebulan terakhir berapa lama Anda benar-benar tertidur di malam hari?
(Akan berbeda dengan jumlah jam Anda berada di tempat tidur)

JUMLAH JAM TIDUR PER MALAM _____________________________

______________________________________________________________________

PETUNJUK: Untuk tiap pertanyaan seterusnya, silakan centang pilihan yang paling
cocok.
Harap jawab semua pertanyaan.
_____________________________________________________________________

5. Selama sebulan terakhir, seberapa sering Anda mengalami susah tidur karena…

Sebulan < 1 kali 1-2 kali 3 kali

terakhir seminggu seminggu seminggu
tidak ada /lebih

(a) … tidak bisa tidur dalam waktu 30 menit

(b) … terbangun tengah malam atau subuh
(c) … terbangun krn harus ke kamar mandi
 (d) … tak bisa bernapas dengan nyaman
(e) … batuk atau mendengkur keras
(f) … merasa terlalu dingin
(g) … merasa terlalu panas
(h) … mengalami mimpi buruk
(i) … mengalami rasa sakit
(j) Alasan lainnya, harap jelaskan
________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Dalam sebulan terakhir, seberapa sering
Anda susah tidur karena hal ini?

Sangat Agak Agak Sangat

bagus bagus buruk buruk

6. Menurut Anda, bagaimana kualitas tidur Anda

selama sebulan terakhir?
______________________________________________________________________

Tidak dlm < sekali 1-2 kali 3 kali

sebulan seminggu seminggu seminggu/
terakhir lebih

7. Selama sebulan terakhir, seberapa sering

Anda minum obat (yang diresepkan atau
dibeli di toko obat untuk membantu tidur?

8. Dalam sebulan terakhir, seberapa sering

Anda kesulitan untuk tetap terjaga di saat
mengemudi, makan, atau berinteraksi sosial?
_____________________________________________________________________

Tidak ada Sedikit Agak Sangat

masalah masalah masalah masalah
9. Selama sebulan terakhir, seberapa berma-
salah bagi Anda untuk tetap bersemangat
dalam melaksanakan kegiatan Anda?
_____________________________________________________________________
 Tak ada Teman di Teman Teman
teman kamar lain sekamar seranjang
seranjang tapi tidak
atau seranjang
sekamar

10. Selama sebulan terakhir, seberapa berma-

salah bagi Anda untuk tetap bersemangat
dalam melaksanakan kegiatan Anda?

Jika Anda memiliki teman sekamar atau seranjang, tanyakan padanya seberapa sering
(dalam sebulan terakhir) Anda…

Tak ada < 1 kali 1-2 kali Tiga kali

dlm seminggu seminggu seminggu
sebulan atau lebih
terakhir

(a) … mendengkur keras

(b) … mengalami jeda yang lama dalam
bernapas saat tidur
(c) … kaki berkedut atau kejang saat tidur
(d) … mengalami disorientasi atau kebingungan
saat tidur
(e) … kegelisahan lainnya saat tidur;
harap jelaskan
_______________________________________________________________

________________________________________________________________
PETUNJUK PENENTUAN NILAI INDEKS KUALITAS TIDUR PITTSBURGH:

Indeks Kualitas Tidur Pittsburgh (PSQI) terdiri dari 19 pertanyaan yang dijawab sendiri,
dan 5 pertanyaan yang dijawab oleh teman serajang atau teman sekamar (bila ada).
Hanya pertanyaan yang dijawab sendiri yang disertakan dalam penilaian. Kesembilan-
belas pertanyaan yang dijawab sendiri digabungkan untuk membentuk tujuh
“komponen” nilai, yang masing-masingnya memiliki rentang nilai 0-3. Pada semua
pertanyaan, nilai “0” menandakan tidak ada kesulitan, sementara nilai “3” menandakan
sangat sulit. Nilai ketujuh komponen kemudian dijumlahkan untuk mendapatkan nilai
“global” dengan rentang 0-21, “0” menandakan tidak ada kesulitan, dan “21”
menandakan sangat sulit di semua pertanyaan.
Penilaian dilakukan sebagai berikut:
______________________________________________________________________
Komponen 1: Kualitas tidur subjektif
Perhatikan pertanyaan nomor 6, kemudian berikan nilai sebagai berikut:
Respon Nilai
komponen 1

“Sangat bagus” 0
“Agak bagus” 1
“Agak buruk” 2
“Sangat buruk” 3

Nilai komponen 1: _________

______________________________________________________________________
Komponen 2: Latensi tidur

1. Pelajari pertanyaan 2, kemudian berikan nilai sebagai berikut:

Respon Nilai
≤ 15 menit 0
16-30 menit 1
31-60 menit 2
> 60 menit 3

Nilai pertanyaan 2: ______

2. Perhatikan pertanyaan 5a, dan berikan nilai sebagai berikut:

Respon Nilai
Sebulan terakhir tidak ada 0
< 1 kali seminggu 1
1-2 kali seminggu 2
3 kali seminggu/lebih 3
Nilai pertanyaan 5a _______

3. Tambahkan nilai pertanyaan 2 dan 5a

Jumlah pertanyaan 2 dan 5a _______

4. Berikan nilai pada komponen 2 sebagai berikut:

Jumlah nilai 2 dan 5a Nilai Komponen 2

0 0
1-2 1
3-4 2
5-6 3

Nilai Komponen 2: _____

______________________________________________________________________
Komponen 3: Durasi tidur

Perhatikan pertanyaan 4 dan berikan nilai sebagai berikut:

Respon Nilai
Komponen 3
> 7 jam 0
6-7 jam 1
5-6 jam 2
< 5 jam 3

Nilai komponen 3: _______

______________________________________________________________________
Komponen 4: Efisiensi kebiasaan tidur

1. Tuliskan jumlah jam tidur (pertanyaan 4) di sini ________

2. Hitung jumlah jam durasi di tempat tidur:
Waktu bangun (pertanyaan 3): ______
Waktu tidur (pertanyaan 1): ________
Jumlah jam durasi di tempat tidur: _________

3. Hitung efisiensi kebiasaan tidur seperti berikut:

(Jumlah jam durasi tidur/jumlah jam durasi di tempat tidur) x 100 = efisiensi
kebiasaan tidur.

(____________ / ___________) x 100 = ___%

______________________________________________________________________
Komponen 5: Gangguan step
1. Perhatikan pertanyaan 5b-5j, dan berikan nilai utk tiap pertanyaan sebagai berikut:

Respon Nilai
Sebulan terakhir tidak ada 0
< 1 kali seminggu 1
1-2 kali seminggu 2
3 kali seminggu/lebih 3

Nilai 5b : ________
Nilai 5c : ________
Nilai 5d : ________
Nilai 5e : ________
Nilai 5f : ________
Nilai 5g : ________
Nilai 5h : ________
Nilai 5i : ________
Nilai 5j : ________

2. Jumlahkan nilai untuk pertanyaan 5b-5j:

Jumlah nilai 5b-57 : _____

3. Berikan Komponen 5 nilai sebagai berikut:

Jumlah 5b-5j Nilai komponen 5
0 0
1-9 1
10-18-4 2
19-27 3
 Nilai Komponen 5: ______
______________________________________________________________________
Komponen 6: Penggunaan obat tidur

Perhatikan pertanyaan 7 dan berikan nilai sebagai berikut:

Respon Nilai komponen 6

Tidak dalam sebulan terakhir 0
< sekali seminggu 1
1-2 kali seminggu 2
3 kali seminggu/lebih 3

Nilai Komponen 6: ______

______________________________________________________________________
Komponen 7: Disfungsi siang hari
1. Perhatikan pertanyaan 8 dan berikan nilai sebagai berikut:

Respon Nilai
Tidak pernah 0
1-2 kali 1
1-2 kali seminggu 2
3 kali seminggu/lebih 3
Nilai pertanyaan 8 _______

2. Perhatikan pertanyaan 9 dan berikan nilai sebagai berikut:

Respon Nilai
Tidak ada masalah 0
Sedikit masalah 1
Agak masalah 2
Sangat masalah 3
Nilai pertanyaan 9: _________

3. Jumlahkan nilai pertanyaan 8 dan 9:

Jumlah pertanyaan 8 dan 9 ___________

4. Berikan nilai komponen 7 sebagai berikut:

 Jumlah 8 dan 9 Nilai
komponen 7
0 0
1-2 1
3-4 2
5-6 3

Nilai komponen 7: _____

______________________________________________________________________

Nilai global PSQI

Jumlahkan nilai ketujuh komponen:
Nilai global PSQI: ________