PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

KECAMATAN PARIGI
DESA KARANGBENDA
Jalan Raya Karangbenda Nomor 633 Tlp. .(0265) 2641710
PARIGI 46396

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : ....... / 2002 / I / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Karangbenda Kecamatan Parigi
Kabupaten Pangandaran menyatakan bahwa :
Nama : SUWARTI
Tempat Tgl Lahir : Ciamis, 18 – 12 - 1965
Jenis Kelamin : Perempuan
NO NIK : 3207245812650001
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dsn. Karangbenda RT. 01 RW. 02
Desa Karangbenda Kec. Parigi Kab. Pangandaran

Orang tersebut di atas telah memohon keterangan tidak mampu dalam rangka melengkapi
persyaratan berobat.
Keterangan ini kami berikan berdasarkan keterangan dari RT RW setempat bahwa orang
tersebut benar-benar tidak mampu.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana perlunya.

Ketua RT. 01 Ketua RW. 02

KURNIADI ASO

Mengetahui,
Kepala Desa Karangbenda

Drs.H.Indik Siswaya,M.Pd