BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : APA
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 12 tahun
Alamat : Silungan Lodtunduh Ubud
Agama : Hindu
Suku/bangsa : Bali/Indonesia
Jenis Kunjungan : Rawat Jalan
Tanggal Kunjungan : 17 Juni 2019
No. RM : 628709

2.2 Data Subyektif (Heteroanamnesis)

Keluhan utama: Kontrol obat habis
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang karena kontrol obat habis semenjak 1 hari sebelumnya. Orang tua mengatakan
tidak ada keluhan dan hanya datang untuk kontrol anaknya yang sudah terdiagnosis epilepsi.
Orang tua pasien mengatakan terakhir pasien kejang adalah pada tanggal 12 Maret 2019.
Kejang pada tanggal tersebut dikatakan terjadi sekali pada pagi hari. Kejang dikatakan
diseluruh tubuh dan mata pasien dikatakan mendelik keatas dan berlangsung < 1 menit. Tidak
dikatakan ada busa yang keluar dari bibir pasien dan lidah yang tergigit. Pasien dikatakan tiba-
tiba terjatuh kelantai saat sedang beristirahat di sofa dan beberapa saat kemudian pasien sadar
kembali. Faktor pencetus pada saat kejadian kejang tidak jelas, dikatakan bahwa kejang yang
terjadi pada saat pasien beristirahat. Demam pada saat kejang juga disangkal. Sebelumnya
pasien dikatakan sering terjadi kejang pada saat pasien demam. Pasien juga dikatakan langsung
dibawa ke poliklinik anak untuk control pada hari itu dan mendapatkan terapi Asam Valproat
sirup 2 x 1,5 cth dan Clobazam 2 x 1/3. Keluhan lain saat pasien kejang seperti demam, nyeri
kepal, mual, muntah, dan diare disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien didiagnosis dengan epilepsi sejak berusia 2,5 tahun. Pasien juga sudah dilakukan EEG
di RSUP Sanglah dan pernah mendapat perawatan disana. Saat itu dikatakan pasien demam
dan disertai dengan kejang. Kejadian kejang pada pasien kemudian sering kambuh walaupun
kadang tanpa demam hingga saat ini. Dikatakan juga pasien sejak kejadian kejang pertama kali
pasien mengalami kemunduran dalam kemandiriannya yang sebelumnya bisa makan, minum,
dan berjalan namun sejak kejang pasien dikatakan tidak mampu melakukan itu sendiri. Pasien
kemudian didiagnosis dengan disabilitas intelektual (Retardasi Mental) sejak usia 5 tahun.
Riwayat Penyakit Keluarga
Kakak pasien, yaitu anak pertama dari orangtua pasien juga dikatakan mengalami epilepsi
namun sudah bebas kejang sejak 5 tahun lalu. Riwayat menderita retardasi mental pada
keluarga disangkal.
Riwayat Persalinan
Ibu pasien mengatakan tidak mengetahui dirinya hamil hingga usia kehamilan 8 bulan.
Dikatakan juga ibu pasien biasa melakukan pekerjaan sehari-harinya tanpa ada keluhan saat
hamil tersebut. Oleh karena itu ibu pasien tidak pernah melakukan control terhadap
kandungannya serta tidak pernah menambah asupan nutrisinya. Pasien lahir secara normal
segera menangis pada usia kehamilan cukup bulan, ditolong oleh dokter di Rumah Sakit
Sanjiwani dengan berat lahir 3300 gram, panjang badan 50 cm, lingkar kepala 35 cm dan
lingkar dada 34 cm. Tidak ada keluhan maupun kelainan kongenital yang ditemukan pada
pasien pada saat baru lahir.
Riwayat Imunisasi
Pasien dikatakan sudah melakukan imunisasi dengan lengkap
Riwayat Nutrisi
- ASI : 0-sekarang

2.3 Pemeriksaan Fisik (tanggal 17 Juni 2019)

Status Present
Kesadaran : kompos mentis, tidak sesak
Nadi : 112x/menit, reguler, isi cukup
Respirasi : 20x/menit
Temp. Aksila : 36,10C
Status Antropometri
- Berat Badan : 25 Kg
- Panjang Badan : 146 cm
- Status Gizi berdasarkan CDC :
 BB/U : < P5
  TB/U : P25-P50
 BB ideal/TB aktual : 39 kg
- Status Gizi menurut Water Low : 51,2 % (gizi buruk)
Status General
Kepala : Mikrosefali, rambut kasar, kering, rapuh (-), myxedema (-),
carotenemia (-), puffy face (-)
Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
THT Telinga : sekret (-), nyeri (-)
Hidung : sekret (-) , konka kongesti/hiperemis (-/-), napas cuping hidung (-)
Tenggorok : faring hiperemis (-), tonsil T1/T1
Mulut : celah palatum (-), sianosis (-)
Leher : dalam batas normal, sindrom sleep apneu (-)
Thorax : Simetris (+), retraksi (-)
Jantung : dalam batas normal, bradikardia (-), efusi pericardial (-),
kardiomegali (-)
Paru : dalam batas normal, efusi pleura (-)
Abdomen : dalam batas normal, distensi (-), bising usus (+) normal, obstipasi (-),
hepatomegali (-), hernia umbilikalis (-)
Anus : (+)
Ekstremitas : akral hangat (+/+/+/+), Kramer: 3-4
Kuku : tebal (-)
Kulit : dingin (-), kering (-), pucat (-)

2.5 Diagnosis
Epilepsi + Mikrosefali + Disabilitas Intelektual (RM)
2.6 Penatalaksanaan
- Asam Valproat 2 x 1,5 cth
- Clobazam 2 x 1/3 tab  2 x pulv 1
2.7 Catatan Perkembangan Pasien
Tanggal Subjektif Objektif Assassement Penatalaksanaan

09/05/2019 Menerima Status Present: BCB+SMK+ - Posisikan bayi

(18.30) bayi baru HR: 140x/menit Vigorous - Jaga kehangatan
Hari I lahir, RR : 40x/menit baby - Rawat tali pusat
diberikan ASI, Tax : 36,8 affected by - ASI on demand
Tanggal tidak muntah, BB: 3300 gr SC delivery - Rawat gabung
10/05/2019 tidak kuning, Usia: 0 hari - Imunisasi sesuai
(06.00) tidak sesak jadwal
Hari II BAB BAK - Cek TSH neonatal
dalam batas umur 48-72 jam
normal
Tanggal Demam, Status Present: BCB+SMK+ - Posisikan bayi
11/05/2019 diberikan ASI, HR: 140x/menit Vigorous - Jaga kehangatan
(06.00) tidak muntah, RR: 42x/menit baby - Rawat tali pusat
Hari II kuning, tidak Tax: 38,3 affected by - ASI on demand
sesak BAB BB: 3300 gr SC delivery - Rawat gabung
BAK dalam Usia: 1 hari - Imunisasi sesuai
batas normal Kramer Ikterus: jadwal
3-4 Cek TSH neonatal
umur 48-72 jam +
bilirubin
Tanggal Bayi diberikan Status Present: BCB + SMK - Posisikan bayi
12/05/2019 ASI, tidak HR: 140x/menit + Vigorous - Jaga kehangatan
(06.00) muntah, RR: 40x/menit baby + - Rawat tali pusat
Hari III kuning, tidak Tax: 37,4 affected by - ASI on demand
sesak BAB BB: 3300 gr SC delivery - Rawat gabung
BAK dalam Usia: 2 hari + ikterus - Imunisasi sesuai
batas normal Status General: neonatorum jadwal
Kramer Ikterus: ec susp. - Foto terapi 3x24
3-4 hemolitik + jam
Hipertiroid
sub-klinis
Tanggal Tidak sesak, Status Present: BCB + SMK - Kebutuhan cairan
13/05/2019 diberikan ASI, HR: 142x/menit + Vigorous 90 ml/kg/hari +
(06.00) tidak muntah, RR: 38x/menit baby + 20% ~ 356
Hari IV kuning, BAB Tax: 36,9 affected by ml/hari
BAK dalam BB: 3300 gr SC delivery - Foto terapi 3x24
Tanggal batas normal Usia: 3 hari + ikterus jam
14/05/2019 Status General: neonatorum - Cek bilirubin post
(06.00) Kramer ikterus: ec susp. foto terapi
Hari V 3-4 hemolitik +
Hipertiroid
Tanggal sub-klinis
15/05/2019
(06.00)
Hari VI